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1、老年患者麻醉的术中循环管理指南 1. 基于术中全身氧供需平衡的血流动力学管理DO2=CO x CaO2 x 10=HR x SV x （Hb x 1.39 x SaO2+0.003 x PaO2）=HR x SV x Hb x 1.39 x SaO2 如果患者肺功能正常，SaO2为100%，则DO2 =HR x SV x Hb x 1.39，说明决定术中氧供的主要因素为心排出量与血红蛋白含量，如果术中患者无显著的出血事件发生，则氧供主要决定因素为心排出量，而影响CO的因素为心脏前负荷和心肌收缩功能，如果患者术中无发热或者高代谢情况，则影响老年患者术中氧供需平衡的主要因素为前负荷以及心脏收缩功能
2、，如果患者术前心脏收缩功能正常，则影响CO的主要因素为HR与心脏前负荷（有效循环血容量）。因此，在出现术中氧供需平衡异常时，应从肺功能、血红蛋白含量、心脏前负荷、HR以及心脏收缩功能做全面分析。 老年患者即使DO2正常，但一些高危脏器的氧供需平衡有其特殊性，需要对全身的血流动力学指标作出调控，以满足高危脏器功能保护的要求（见下述）。 2. 基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理 对于脆弱心脏功能的老年患者，如合并冠心病，除维持全身氧供需平衡外，心肌的氧供需平衡因素需要优化血流动力学指标，以确保心脏处于最佳工作效率，即维持较慢HR以及适当心肌灌注压力（适当血压以及适当的心室前负荷）。在术
3、中出现心肌缺血时，需要通过分析原因逆转不稳定的血流动力学状态，给予扩冠药物可能使心肌氧供需平衡恶化。 对于脆弱脑功能的老年患者，如合并脑卒中以及TIA病史，术中除维持全身氧供需平衡外，需要维持患者的血压在平静状态血压的基线水平+20%范围，以防止潜在围术期脑低灌注性缺血，甚至急性脑梗塞的发生，维持血压可选用去氧肾上腺素或者去甲肾上腺素。对于脆弱肾脏功能的老年患者，如合并肾功能不全或术前接受肾透析治疗，术中除维持全身氧供需平衡外，需要维持血压在术前平静状态血压，严格控制液体输入量，避免给予胶体溶液，维持血流动力学稳定。 对于脆弱肝功能的老年患者，如合并晚期肝硬化，少数患者很可能在此基础上合并肝肾
4、综合征或肝肺综合征，此类患者由于多重原因致全身血容量增加，全身血管张力下降，肺水增加，并呈现全身高氧供低氧耗状态，全身麻醉下该状态会进一步恶化，并易导致顽固性低血压出现，而低血压对于肾脏易造成损伤，并导致过度输液的风险加重肺水蓄积。因此，预防性给予缩血管药物防止顽固性低血压性肾损伤以及过度输液对肺脏的影响至关重要。如合并黄疸，此状态使心血管系统肾上腺素能a受体与b受体对儿茶酚胺的敏感性降低，导致动静脉血管张力在全麻状态下易于丧失，心脏收缩功能受损，预防性给予缩血管药物甚至正性肌力药物支持有助于防范围术期低血压发生以及过度液体输注的风险；并存黄疸的患者神经肌肉接头功能减退，使得老年患者对肌松药物
5、的敏感性增强，加强肌松状态监测有助于合理使用肌松药物，降低因肌松残余导致苏醒期延迟和术后呼吸机支持时间延长的风险。 3. 术中血管活性药物的选择与应用术前不伴存心脏收缩功能异常的老年患者，术中常用的血管活性药物为缩血管药物，如去氧肾上腺素、甲氧明或去甲肾上腺素，或短效b1-受体阻滞剂如艾司洛尔等；对于术前伴存收缩功能异常的老年患者，除使用上述血管活性药物外，可能需要给予正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农、左西蒙旦等。 4. 术中常见心律失常病因分析与处理 老年患者术中常见心律失常为心动过速、室性早搏、房颤等。心动过速常与缺氧、电解质异常、二氧化碳蓄积、麻醉镇痛深度过浅、低血容
6、量、急性大量失血、心肌缺血等有关，对上述原因需鉴别与排除，在排除上述原因后，可给予艾司洛尔试验性治疗。对于除外心房血栓后的新发快速房颤，出现严重心动过速且合并严重低血压时，可以考虑同步电复律治疗。术中出现室性早搏的老年患者，多与心肌氧供需失衡致心肌缺血发生有关，需要排除引起心肌缺血的各种原因，以重新优化血流动力学指标逆转不利的心肌氧供需平衡指标；对于心肌氧供需平衡指标优化后，仍然存在室性早搏的患者，可考虑经静脉给予利多卡因1.52.0 mg/kg，如果仍然无效，可以考虑静脉给予胺碘酮负荷剂量150mg，输注时间超过15min，随后持续输注胺碘酮1.0 ml/(kgh)直至室性早搏消失。 对于术
7、前合并肥厚性心肌病的患者，特别是肥厚性梗阻性心肌病的患者，术中低血压以及并发的心律失常，可能与过强的心脏收缩有关，逆转此类心律失常和低血压，可在排除麻醉过浅、二氧化碳蓄积、缺氧等因素后，给予连续输注b受体阻滞剂处理或者联合给予去氧肾上腺素治疗；同时应注意避免容量不足。 术中急性房颤发生率较低，但术前为慢性房颤的老年手术患者在逐渐增加，此类患者术中容易由慢性房颤转化为急性房颤。出现急性房颤后，应该寻找导致快速房颤的病因，如有无缺氧、二氧化碳蓄积、麻醉过浅、电解质异常、输液过度导致左心房压力过高等因素。在除外病理性因素后，可以给予艾司洛尔或胺碘酮治疗。如果快速房颤已经导致严重低血压发生，可以考虑同步电复律治疗。