《老年患者麻醉的术中管理指导意见.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《老年患者麻醉的术中管理指导意见.doc（41页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、老年患者麻醉的术中管理指导意见 （一）老年患者的常规监测脆弱脏器功能监测常规监测应该包括心电图、HR/心律、无创血压/连续无创动脉血压/有创动脉血压、SpO2、体温、呼吸频率/节律、尿量等。如果实施全身麻醉，应进一步监测吸入氧浓度（FiO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、气道压力、潮气量等；麻醉镇静深度与术中肌松状态监测为非必要性监测，如果具备监测条件，强烈建议监测。 1. 脆弱脑功能早期预警监测及干预 对于术前合并急/慢性脑卒中病史、短暂脑缺血发作、中重度颅脑血管狭窄、阿尔茨海默病、帕金森病等疾病患者，建议行近红外光谱无创脑氧饱和度监测（regional saturation of
2、cerebral oxygen，rSO2）、或者经颅超声多普勒监测（transcranial Doppler monitoring，TCD）、电生理学监测等；如果术中发现监测指标异常，首选提升血压，可选择的升压药物包括去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、甲氧明、麻黄素等；其次调节通气参数，提升动脉血二氧化碳分压、或者增加FiO2提升SaO2、血红蛋白水平优化动脉血氧含量（content of arterial oxygen，CaO2）。一些特殊手术，可以考虑连续监测颈静脉球静脉血氧饱和度（jugular venous oxygen saturation，SjvO2），以评价及指导脑氧供需平衡的管理。脆
3、弱脑功能患者，围术期血压应维持在平静状态血压水平基线+20%。 2. 脆弱肺功能早期预警监测及干预 老年患者的肺功能随着老龄而衰退，合并慢性呼吸疾病或者近期急性呼吸系统疾病的患者肺功能会进一步受到损害。脆弱肺功能早期预警指标包括：气道压力，在潮气量相对恒定的状态下，患者气道在麻醉、外科以及药物作用下，可能更易发生因肺容积改变（体位改变、气腹、胸廓塌陷、单肺通气等），气道痉挛或肺水增加等因素导致的压力升高，应针对病因做出分析与处理；呼气末二氧化碳波形及PETCO2监测，若发生支气管痉挛，结合肺部听诊以及气道压力升高、呼气末二氧化碳波形呈现为梯形改变可以诊断，并可以给予5mg50mg肾上腺素以及糖
4、皮质激素加以治疗；如果呼出气二氧化碳波形消失，气道压力急剧增加，且肺部无任何呼吸音，可以诊断为“静默肺”，需要迅速给予肾上腺素与糖皮质激素治疗。老年患者，特别是合并慢性肺部疾患时，PETCO2准确反映PaCO2的能力会受到限制，通气水平是否合适需要监测动脉血气加以校准。氧合指数（PaO2/FiO2）监测，是对肺通气功能以及心肺交互效应的综合评定，正常值应该至少大于300mmHg，如果术前正常，术中出现低于300mmHg的状况，应该进行病因诊断与处理，早期发现以及处理对于患者苏醒期拔管或者术后早期脱机至关重要；呼吸次数与节律监测，对于非机械通气患者以及苏醒期拔管前患者肺功能综合监测十分重要，老年
5、患者呼吸中枢的驱动力容易受到镇静镇痛药物的残余效应影响，而导致氧合较差；气管插管患者可以通过PETCO2波形图监测观察拔管期呼吸节律，以及每次呼吸程度的均一性，以期对呼吸动力做出判定，非插管患者经鼻呼出气二氧化碳监测图可以提供帮助，传统方法也比较有效。 3. 脆弱心功能早期预警监测及干预8-29 老年患者容易合并高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心功能不全、心力衰竭、心律失常、房室传导阻滞以及肥厚性心肌病等疾病，导致左心室舒张功能障碍、收缩功能异常（EF值低于50%）、心脏工作效率下降等状况，使患者对于围术期心动过速、低血压、容量过负荷等事件异常敏感，极易导致围术期严重心脑肾并发症，
6、甚至心搏骤停。早期预警监测指标包括：心电图监测：对于围术期监测心律失常、心肌缺血、房室传导阻滞等事件的诊断十分必要，对于怀疑心肌缺血患者，可采用5电极双导联系统，如+5导联，可发现80% 以上标准12导联心电图检测的异常。术中发现的心肌缺血等心血管事件，是否已经造成心肌损伤，可通过术后检测血清肌钙蛋白含量（cardiac troponin T，cTnI）加以证实。如果静脉血血清cTnI浓度0.04mg/L，可证实已经发生围术期心肌损伤；如果0.4mg/L，则需结合临床症状与体征判断有无心肌梗死发生。对于术中易发生心肌损伤的患者，吸入低浓度麻醉药物，如七氟烷等，可以降低围术期心肌损伤的风险。HR
7、与心律监测：老年患者术中HR应维持在术前平静状态HR，过慢HR（100次/min）应进行及时病因分析和处理；心律异常多表现为室性早搏、阵发性室性心动过速、房颤、房室传导阻滞等，出现后应结合术前合并疾病状况、术中当时医疗事件、麻醉因素等做综合分析，对于显著影响血流动力学稳定的心律失常应该给予积极处理，以防止严重心血管事件发生。血压监测：包括无创血压、有创动脉血压、连续无创动脉血压监测；围术期血压一般应维持在术前平静血压+20%20%内，对于术前合并脑卒中病史、TIA病史、中重度颅脑血管狭窄等状况患者，术中血压应维持在术前平静血压的基线水平+20%范围内，在排除明确病因后，老年患者血压下降多与静脉
8、容量血管张力的快速丧失有关，可以给予连续输注去氧肾上腺素、甲氧明或者去甲肾上腺素，推荐的常用浓度：去氧肾上腺素0.55 mg/（kgmin）甲氧明1.54.0 mg/（kgmin）或去甲肾上腺素0.050.10mg/（kgmin）；心脏前负荷监测：包括压力指标：中心静脉压反映右心室前负荷，肺动脉楔入压反映左心室前负荷；容量指标：每搏量变异度（stroke volume variation，SVV；13%提示容量不足）、脉压变异度（pulse pressure variability，PPV；13%提示容量不足）、脉搏波变异指数（pulse wave variability index，PVI）
9、；液体反应性指标：包括被动抬腿试验、液体冲击试验5 min以上输注标准体重液体量3 ml/kg，观察每搏量变化值（changes in stroke volume，DSV）的增加率是否超过10%以及基于经食道超声心动图监测下心室充盈状态监测。由于老年患者心室舒张功能和(或)收缩功能异常，导致心室顺应性严重受损可能性显著升高，采用压力反映容量的敏感性受到损害，因此其他直接基于容量监测的指标正在广泛用于围术期容量监测，但应注意SVV、PPV、PVI等指标适应证为机械通气条件（潮气量8 ml/kg，呼吸频率8次/min等），液体反应性指标适用于非机械通气患者。这些容量监测指标可用于危重以及大型手术患
10、者围术期目标导向液体治疗，以降低围术期过度容量补充和容量不足导致的严重并发症；心排出量（cardiac output，CO）以及每搏量（stroke volume，SV）监测。每搏量指数为反映心脏射血功能的金标准，正常值2545 ml/(kgm2)，其异常与前负荷不足、心脏收缩舒张功能异常有关。通过容量指标监测可除外容量不足因素，心脏收缩舒张功能异常应进行病因以及病生理学分析，针对个体患者做针对性处理，特别是术前合并疾病对于术中诊断与鉴别诊断至关重要；微创以及无创心功能监测设备均可用于SV与CO监测；Swan-Ganz导管由于其对于混合静脉血氧饱和度以及肺动脉压力、肺血管阻力及肺动脉楔入压监测
11、的特异性，对于在CO及SV监测基础上需监测这些特异性指标的危重患者，可以考虑监测；混合静脉血氧饱和度（mixed venous oxygen saturation，SmvO2）以及上腔静脉血氧饱和度监测（superior vena venous oxygen saturation，ScvO2）。SmvO2为标准全身氧供需平衡监测指标，正常值为60%75%，低于50%严重预示患者的全身氧供需失衡，需要分析影响氧供（oxygen delivery，DO2）与氧耗（oxygen consumption，VO2）因素，加以处理，以避免因全身氧供需失衡导致代谢性酸中毒以及脏器功能衰竭发生；ScvO2可以
12、替代SmvO2反映全身氧供需平衡状态指标，正常值应大于70%，如果低于70%应该进行病因学分析，以尽快逆转全身氧供需失衡。 （二）老年患者麻醉方式与麻醉用药选择 1. 老年患者麻醉方式选择 尽管既往研究认为全身麻醉与椎管内麻醉对于患者的转归没有差别，但最近的国际共识认为，出于对于老年患者脆弱脑功能的保护，推荐在能够满足外科麻醉水平的条件下，优选使用神经阻滞技术，包括椎管内麻醉、外周神经阻滞麻醉等方式；对于术前服用抗凝药物的患者，如果没有时间进行抗凝治疗替代转化，可以优选外周神经阻滞技术实施麻醉。如果选择全身麻醉，不断累积的证据表明全静脉麻醉在老年患者的术后认知保护方面具有优势，某些特殊手术使用
13、适当浓度的吸入麻醉药物具有脏器保护效应。老年患者的麻醉诱导原则上推荐以静脉麻醉诱导为主，单次静脉注射、靶控输注（target controlled infusion，TCI）等方式均可采用，但应从小剂量逐渐滴定给予，直至达到合适的麻醉镇静深度，麻醉镇静深度监测有助于更好地判定麻醉药物的准确用量。在诱导过程中，需要密切观察患者的循环、呼吸、氧合以及通气等状况，对于早期异常状况应尽早作出诊断并及时处置，避免严重并发症的发生。老年下肢骨折手术患者，为减轻摆体位以及椎管内麻醉或者外周神经阻滞操作过程中患者的不适，可尽量选择非药物性手段减轻疼痛，如髂筋膜阻滞等方法。老年患者对阿片类药物和镇静药物特别敏感
14、，摆体位或者操作过程中应该谨慎给予。 2. 麻醉药物选择 老年患者的麻醉药物选择以不损害脏器功能为原则，针对脆弱脑功能老年患者，影响神经递质的药物如抗胆碱药物东莨菪碱、长托宁等以及苯二氮卓类药物应该加以避免；针对脆弱肝肾功能的患者，肌松药物最好选择不经过肝肾代谢的药物，如顺式阿曲库铵；中长效镇静药物需要在麻醉深度监护仪指导下给予，以避免停药后药物蓄积效应导致苏醒期延迟；对于脆弱肺功能以及高龄患者（75岁），最好给予短效镇静镇痛药物维持麻醉，以避免中长效麻醉药物残余效应对患者苏醒期呼吸功能的影响。老年患者由于循环的脆弱性，麻醉诱导应选择对循环抑制较轻的镇静药物，如依托咪酯。尽管存在依托咪酯对肾上
15、腺皮质功能抑制的顾虑，但最近的证据表明单次诱导剂量并未对患者的术后转归造成影响，仍然需要大规模多中心研究证实。如果给予丙泊酚，应该小剂量、缓慢、多次静脉推注或分级靶控输注，以睫毛反射消失或麻醉深度监测指标达到插管镇静深度作为麻醉诱导的最佳剂量；在此过程中，任何时刻患者的循环发生急剧变化，应先暂时停止给予丙泊酚，经过输液、给予缩血管药物后，循环稳定后再继续给予直至达到插管镇静深度；慎用即刻进行气管插管以刺激循环的做法。老年患者如果考虑实施椎管内麻醉，或者外周神经阻滞麻醉，局部麻醉药物优选罗哌卡因。 （三）非全身麻醉方法的术中辅助镇静与镇痛 1. 辅助术中镇静原则上，非机械通气患者需要确切的神经阻
16、滞麻醉效果，已满足外科需要，不推荐给予任何辅助镇静药物，如果需要推荐给予2受体激动剂，如右美托咪定，并注意防止心动过缓和低血压的发生，从小剂量开始可降低副作用的发生率。如果给予其他镇静药物，应注意监测患者的镇静水平（OAA/S或者Ramsay评分，表9和表10），防止过度镇静导致呼吸抑制，以及缺氧和（或）二氧化碳蓄积发生。表9 OAA/S评分表10 Ramsay评分注：级为理想镇静状态 2. 辅助术中镇痛 在外科麻醉水平欠缺状况下，给予适度镇痛药物以保障外科手术顺利进行十分必要，但辅助阿片类镇痛药物特别容易导致呼吸中枢抑制，导致老年患者呼吸频率减慢以及节律紊乱，高龄患者该效应更加显著，因此应该
17、从小剂量逐渐滴定，并选择对呼吸抑制影响最小的阿片类药物，如舒芬太尼，可以从静脉2.5mg开始给予，原则上不超过0.10.2 mg/kg；如果需要给予芬太尼，推荐剂量最好不超过12 mg/kg，并注意对呼吸功能的监测。非甾体类镇痛药物，如氟比洛芬酯、帕瑞昔布钠等药物在辅助镇痛条件下，可以将阿片类药物的呼吸抑制作用降至最低；另外弱阿片类药物如曲马多、地佐辛也可用于术中辅助镇痛，但同样应注意其对呼吸中枢抑制效应的监测。如果给予的镇痛药物已经出现呼吸抑制但仍不能满足外科的需要，建议将区域神经阻滞麻醉改为复合全身麻醉。 （四）术中输液输血管理 1. 液体类型选择 一般情况下，乳酸林格液或醋酸林格液为老年
18、患者围术期的首选液体类型。围术期给予人工胶体溶液的术后转归不弱于晶体溶液，可以安全用于大型手术。如果术前评估为肾功能不全的高危老年患者，如肾损伤、肾功能不全甚至因肾功能衰竭接受肾透析治疗，应该慎用人工胶体溶液。最近的证据表明，并存严重脓毒症等患者，应该慎用羟乙基淀粉溶液。 2. 目标导向液体管理策略 老年患者由于全身血容量降低，心肺肾功能减退以及静脉血管张力在麻醉状态下的易丧失性，围术期容易为了维持循环稳定而导致液体输注过负荷，因此实施目标导向液体管理策略对于降低患者围术期心肺肾以及肠道功能并发症，改善患者术后转归方面具有重要作用。 目前可用的目标导向液体管理指标包括SVV、PPV、PVI以及
19、液体冲击试验+维持液体输注量12 ml/（kgh）方案，每搏量变异度（strokevolumevariability, SVV）、脉压变异度（pulsepressurevariability, PPV）、和脉搏变异指数（pleth variability index，PVI）。SVV、PPV、PVI主要用于机械通气下目标导向液体管理，如果SVV或PPV大于13%，即认为心脏前负荷不足，需要加快输液直至其SVV或PPV小于13%，随后以小容量液体维持，直至再次出现SVV或PPV大于13%，需要重新加快输液速度直至SVV或PPV小于13%。不同体位、腹内压或胸内压增加等因素会影响诊断心脏前负荷不足
20、的阈值，液体冲击试验可以很好反映该类患者该状态下的心脏前负荷。 液体冲击试验+小容量液体持续输注可用于非机械通气患者的容量治疗，该方法是指在5min以上，给患者输注3ml/kg（标准体重）男性标准体重=身高（cm）105，女性=身高（cm）110晶体液或者胶体液，观察DSV的增加率是否超过10%，如果DSV超过10%视为液体冲击试验阳性，需要进行第2次液体冲击试验直至DSV小于10%，维持期间给予小容量液体输注。 对于缺乏上述监测设备的老年患者，全身麻醉时预防性连续给予去氧肾上腺素0.5 1.0 g/(kgmin)、小剂量去甲肾上腺素0.050.1 g/(kgmin)或甲氧明1.52.0 g/
21、(kgmin)，可降低为了维持血流动力学平稳而对液体输注的过度依赖，为限制性液体管理方案的实施提供可能，一般腔镜手术术中维持的液体输注量不超过35 ml/(kgh)，开放性手术术中维持的液体输注量不超过57 ml/(kgh)。对于椎管内麻醉，选择单侧腰麻，或硬膜外麻醉时局部麻醉药中建议加入适当麻黄碱（1.0 mg/ml）有助于防止因交感神经阻滞导致的血流动力学不稳定，由此防止过度输注液体。 在容量充足的状态下，如果患者的平均动脉压（MBP）低于术前平静状态血压的80%，可以考虑给予缩血管药物直至MBP大于术前平静状态血压的80%。如果MBP大于术前平静状态血压的80%，而患者的SVI低于25
22、ml/m2，可以考虑给予正性肌力药物，如多巴酚丁胺或肾上腺素。术前EF值在正常范围的患者，除非术中出现特殊状况，一般术中血流动力学的维护不需要给予正性肌力药物。 3. 术中输血与凝血管理 对于老年患者，应该考虑微创、低创伤性手术以降低围术期大量出血的风险。异体红细胞以及血浆、血小板的输注，所导致的近期以及远期风险远超过临床预期，因此原则上应该尽量限制异体血的输注；对于非肿瘤外科手术，自体血液回收与输注有助于降低异体血输注所带来的风险；对于肿瘤外科手术，术中出现大出血时，输血的原则以在维持基本全身氧供需平衡的前提下，尽量降低过多异体血的输注。在条件允许时，在作出输注异体血的决定前，应进行血红蛋白
23、浓度监测，以提供输血的客观证据。 在术中大出血状况下，容易因过度依赖输注浓缩红细胞和晶体、胶体液而致稀释性凝血病的发生。新的凝血管理指南推荐输注红细胞与输注新鲜冷冻血浆的比例为2:1，在条件允许时进行实时凝血功能监测，如血栓弹力图或者Sinoclot凝血功能监测，将对于降低异体血输注的风险提供指导。在血容量急剧改变的状况下，患者的血温会出现急剧下降，如果有条件应该对输血以及输液进行加温处置，即使缺乏加温输注设备，也应进行体温监测，并进行积极复温，目标是将患者体温维持在36以上。低体温会导致患者凝血酶原的活力降低以及纤维蛋白原的合成功能抑制，从而增加患者的出血量以及异体红细胞的输注量。 （五）术
24、中循环管理 1. 基于术中全身氧供需平衡的血流动力学管理DO2=CO x CaO2 x 10=HR x SV x （Hb x 1.39 x SaO2+0.003 x PaO2）=HR x SV x Hb x 1.39 x SaO2 如果患者肺功能正常，SaO2为100%，则DO2 =HR x SV x Hb x 1.39，说明决定术中氧供的主要因素为心排出量与血红蛋白含量，如果术中患者无显著的出血事件发生，则氧供主要决定因素为心排出量，而影响CO的因素为心脏前负荷和心肌收缩功能，如果患者术中无发热或者高代谢情况，则影响老年患者术中氧供需平衡的主要因素为前负荷以及心脏收缩功能，如果患者术前心脏收
25、缩功能正常，则影响CO的主要因素为HR与心脏前负荷（有效循环血容量）。因此，在出现术中氧供需平衡异常时，应从肺功能、血红蛋白含量、心脏前负荷、HR以及心脏收缩功能做全面分析。 老年患者即使DO2正常，但一些高危脏器的氧供需平衡有其特殊性，需要对全身的血流动力学指标作出调控，以满足高危脏器功能保护的要求（见下述）。 2. 基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理 对于脆弱心脏功能的老年患者，如合并冠心病，除维持全身氧供需平衡外，心肌的氧供需平衡因素需要优化血流动力学指标，以确保心脏处于最佳工作效率，即维持较慢HR以及适当心肌灌注压力（适当血压以及适当的心室前负荷）。在术中出现心肌缺血时，需
26、要通过分析原因逆转不稳定的血流动力学状态，给予扩冠药物可能使心肌氧供需平衡恶化。 对于脆弱脑功能的老年患者，如合并脑卒中以及TIA病史，术中除维持全身氧供需平衡外，需要维持患者的血压在平静状态血压的基线水平+20%范围，以防止潜在围术期脑低灌注性缺血，甚至急性脑梗塞的发生，维持血压可选用去氧肾上腺素或者去甲肾上腺素。对于脆弱肾脏功能的老年患者，如合并肾功能不全或术前接受肾透析治疗，术中除维持全身氧供需平衡外，需要维持血压在术前平静状态血压，严格控制液体输入量，避免给予胶体溶液，维持血流动力学稳定。 对于脆弱肝功能的老年患者，如合并晚期肝硬化，少数患者很可能在此基础上合并肝肾综合征或肝肺综合征，
27、此类患者由于多重原因致全身血容量增加，全身血管张力下降，肺水增加，并呈现全身高氧供低氧耗状态，全身麻醉下该状态会进一步恶化，并易导致顽固性低血压出现，而低血压对于肾脏易造成损伤，并导致过度输液的风险加重肺水蓄积。因此，预防性给予缩血管药物防止顽固性低血压性肾损伤以及过度输液对肺脏的影响至关重要。如合并黄疸，此状态使心血管系统肾上腺素能a受体与b受体对儿茶酚胺的敏感性降低，导致动静脉血管张力在全麻状态下易于丧失，心脏收缩功能受损，预防性给予缩血管药物甚至正性肌力药物支持有助于防范围术期低血压发生以及过度液体输注的风险；并存黄疸的患者神经肌肉接头功能减退，使得老年患者对肌松药物的敏感性增强，加强肌
28、松状态监测有助于合理使用肌松药物，降低因肌松残余导致苏醒期延迟和术后呼吸机支持时间延长的风险。 3. 术中血管活性药物的选择与应用术前不伴存心脏收缩功能异常的老年患者，术中常用的血管活性药物为缩血管药物，如去氧肾上腺素、甲氧明或去甲肾上腺素，或短效b1-受体阻滞剂如艾司洛尔等；对于术前伴存收缩功能异常的老年患者，除使用上述血管活性药物外，可能需要给予正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农、左西蒙旦等。 4. 术中常见心律失常病因分析与处理 老年患者术中常见心律失常为心动过速、室性早搏、房颤等。心动过速常与缺氧、电解质异常、二氧化碳蓄积、麻醉镇痛深度过浅、低血容量、急性大量失血、心
29、肌缺血等有关，对上述原因需鉴别与排除，在排除上述原因后，可给予艾司洛尔试验性治疗。对于除外心房血栓后的新发快速房颤，出现严重心动过速且合并严重低血压时，可以考虑同步电复律治疗。术中出现室性早搏的老年患者，多与心肌氧供需失衡致心肌缺血发生有关，需要排除引起心肌缺血的各种原因，以重新优化血流动力学指标逆转不利的心肌氧供需平衡指标；对于心肌氧供需平衡指标优化后，仍然存在室性早搏的患者，可考虑经静脉给予利多卡因1.52.0 mg/kg，如果仍然无效，可以考虑静脉给予胺碘酮负荷剂量150mg，输注时间超过15min，随后持续输注胺碘酮1.0 ml/(kgh)直至室性早搏消失。 对于术前合并肥厚性心肌病的
30、患者，特别是肥厚性梗阻性心肌病的患者，术中低血压以及并发的心律失常，可能与过强的心脏收缩有关，逆转此类心律失常和低血压，可在排除麻醉过浅、二氧化碳蓄积、缺氧等因素后，给予连续输注b受体阻滞剂处理或者联合给予去氧肾上腺素治疗；同时应注意避免容量不足。 术中急性房颤发生率较低，但术前为慢性房颤的老年手术患者在逐渐增加，此类患者术中容易由慢性房颤转化为急性房颤。出现急性房颤后，应该寻找导致快速房颤的病因，如有无缺氧、二氧化碳蓄积、麻醉过浅、电解质异常、输液过度导致左心房压力过高等因素。在除外病理性因素后，可以给予艾司洛尔或胺碘酮治疗。如果快速房颤已经导致严重低血压发生，可以考虑同步电复律治疗。 （六
31、）术中呼吸管理与肺功能保护策略 1. 术中机械通气期间通气参数的设定与肺功能保护 对于老年患者，可使用捆绑式综合方案实施术中肺功能保护，这些措施包括：对于术前伴有哮喘病史，近期上呼吸道感染（2周3周内）等高气道反应性患者，麻醉诱导前可经静脉滴注甲基强的松龙12 mg/kg或琥珀酸氢化可的松100 200 mg，预防术中支气管痉挛发生有效；机械通气患者实施低潮气量+中度呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）（5 8 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa）策略，低潮气量为标准体重(6 8) ml/kg；每小时给予连续35次的手控膨肺，膨肺
32、压力不超过30 cmH2O也有助于防止术后肺不张的发生；FiO2不超过60%，以防止吸收性肺不张；吸呼比例1:2.02.5； 术中实施目标导向或者限制性液体管理方案；患者苏醒期防止镇静、镇痛以及肌松药物残余；存在术中外科相关急性炎性反应状态的患者，应该积极给予抗炎治疗；术前合并严重左心室舒张功能障碍的患者，术中需维持较慢HR（参照术前平静状态下HR值）；术前合并严重心肌收缩功能障碍（EF50%）的患者，术中通过监测SV以及CO，维持其正常，以避免肺静脉淤血，甚至急性心源性肺水肿，而严重损害肺通气/血流比值，导致肺氧合恶化。 老年肥胖患者行俯卧位手术，术中气道压与腹内压存在密切联系，应采取悬空腹
33、部、定期膨肺等措施，增加功能残气量，调整V/Q比值，改善通气，同时，控制腹内压20 cmH2O,避免急性冠脉综合征的发生。 2. 术中肺通气与换气功能监测 气道压力、呼出气二氧化碳波形以及分压监测、吸气呼气流量环配合肺部望触扣听诊等，可对围术期患者的肺通气功能进行监测与病因判定。肺部的换气功能是肺通气与肺血流状态交互作用的结果，心脏的功能状态对于肺部换气功能的影响不可忽视。衡量老年患者换气功能的指标包括肺氧合指数、肺内分流量、死腔通气量等，但临床常用的指标为肺氧合指标，如果PaO2/FiO2300 mmHg，应分别对患者的通气功能、肺血管阻力以及肺动脉压、心脏功能状态进行分析和处理。 （七）术
34、中体温监测与维护 术中低体温可以导致患者术后伤口感染发生率增加、伤口愈合延迟、围术期出血量显著增加、心血管事件增加、术后患者苏醒延迟、远期肿瘤复发率升高等风险，因此术中实施实时体温监测，并通过保温毯、热风机、液体加温仪等设备维持术中的最低体温不低于36 ；即使轻度低体温（3436）也会导致围术期出血量以及异体血输注量的显著升高。 老年患者由于体温调节功能的严重减退，术中极易发生低体温，因此术中体温监测应该成为常规监测。 （八）术中麻醉深度监测 由于老年患者脑功能减退，特别是脆弱脑功能老年患者的增加，肝肾功能减退导致药物代谢功能降低，这些综合因素使得老年患者术中对于镇静镇痛药物的敏感性显著增高，
35、因此加强麻醉镇静深度监测，对于避免患者过度镇静以及麻醉过浅所致的术中知晓至关重要。过度镇静可能导致的潜在风险，如术中血流动力学不稳定、苏醒期延迟、术后谵妄、术后认知功能障碍甚至远期死亡率升高等，远超出我们的预期。 （九）术中肌肉松弛药物合理应用、肌松监测与残余肌松效应处置 老年患者由于肝肾功能减退，围术期极易发生肌松药物过度使用，而导致患者因肌松药物残余效应，进而引起苏醒期延迟。随着微创外科手术的不断增加，以及喉罩通气技术及用具的不断改善，为围术期降低维持期肌松药物用量，甚至避免术中肌松药物使用提供可能性。 老年患者术中肌松监测以及量化肌松监测技术的实施，可能会在提供有效术中外科肌松的条件下，
36、避免肌松药物的过度使用。 老年患者极易出现肌松残余，如果没有拮抗的禁忌证，可推荐静脉给予新斯的明0.04 0.07 mg/kg+阿托品0.020 0.035 mg/kg拮抗；格隆溴铵等抗胆碱药物通过血脑屏障的难易程度，从难到易顺序为：格隆溴铵阿托品东莨菪碱长托宁，因此，在条件允许的情况下，可首选格隆溴铵10 g/kg+新斯的明50 g/kg拮抗，对于易发生术后认知功能损害的高危患者需要考虑该特点。若患者术前并存哮喘或冠心病等疾病，如果术中必须使用肌肉松弛药，需加强术中肌松状态监测，尽量使用非经肝经肾代谢的药物，提倡肌肉松弛药物药效的自然衰减，加强麻醉后恢复室（post-anesthesia c
37、are unit，PACU）对此类患者的监护和处置。 术前并存陈旧性脑梗死患者，如果实施气管插管，可给予标准剂量的肌松药物；如果实施喉罩置入，给予标准插管剂量的1/2至1/3 肌松药物即可达到放置喉罩的需要。维持期间大多数患者可能并不需要追加肌松药物，适当剂量的镇静药物和足够剂量的镇痛药物维持足以抑制气管插管反应和呼吸中枢，除非外科的手术类型要求患者绝对制动。 （十）特殊老年患者的麻醉 1. 近期（70%；血气以及血乳酸监测也可为全身氧供需平衡监测提供指导；脆弱心功能不能很好耐受术中过度输液，因此限制性或者目标导向液体管理为此类患者的优选策略，机械通气患者可以使用SVV、PPV等指标，非机械通
38、气患者可以考虑使用液体反应性指标如DSV等；外科方式最好采用微创或相对低创伤性操作，防止血容量的严重波动，以利于循环功能管理。 3. 合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者的麻醉管理 合并哮喘或者近期（1个月)急性上呼吸道感染疾病等疾病的老年患者，均为高气道反应性患者。围术期各种用药，包括麻醉药物、抗生素、生物制品、压缩红细胞、血浆等，均易诱发支气管痉挛，甚至“静默肺”状态，严重者会导致缺氧性心搏骤停，甚至死亡。此类手术为合并脆弱肺功能的外科手术。 麻醉管理的重心在于：术前对呼吸道疾病进行充分评估，并向家属交代麻醉风险；避免使用能够诱发过敏性介质释放的麻醉药物以及其他药物，如吗啡、阿曲库铵等；
39、避免使用增加迷走神经张力的药物，如硫喷妥钠等；尽量减少血液制品以及输注异体血液或者血浆；在麻醉诱导开始前，连续静脉滴注给予糖皮质激素，如甲基强的松龙1 mg/kg2 mg/kg或者琥珀酸氢化可的松100 mg200mg，起效后开始麻醉诱导；麻醉监测应该包括气道压力、PETCO2波形监测、压力-流量环监测、SpO2等，肺部听诊也是支气管痉挛最重要的诊断措施之一；麻醉方式依据手术方式以及气道发生支气管痉挛的风险程度而定；如果术中出现支气管痉挛，应该首次静脉推注肾上腺素510 g，可以重复或连续输注肾上腺素，必要时可以追加糖皮质激素，直至支气管痉挛得到有效控制；少数患者可能发生“静默肺”，肺部听诊可能会无呼吸音以及哮鸣音，应该综合判定，快速作出诊断；此类患者需要优化肌松药物使用时机以及剂量，避免术后给予新斯的明拮抗，以免诱发支气管痉挛；此类患者术后尽早拔除气管插管导管，并送PACU或者ICU做进一步观察。