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1、上海 公路新建工程项目基本表格及用表说明（试行）编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第51页 共53页前 言上海 公路新建工程项目基本表格是按照交通部公路工程施工监理规范（JTG G10-2006）、公路工程国内招标文件范本（2007年版）、公路工程质量检验评定标准和上海市公路工程施工质量验收规范编制而成。房建工程参照(土建工程JTG F80/1-2004)建设部有关规范规定，其项目用表自成体系，单独列出。使用时要按表格要求的项目内容认真填写完整，字迹要求清楚工整，用黑墨水笔或蓝黑墨水笔填写。本基本用表是按二级监理组织机构制定的用表。在用表过程中，若发现表格中的内
2、容、标准及测（试）验规程与交通部发布的有关规范、测（试）验规程以及与上海 公路新建工程项目招标文件的有关条款要求不一致时，应执行交通部发布的规范和测（试）验规程以及上海 公路新建工程项目招标文件中相关条款的规定，使用过程中存在的问题，及时函告公管中心，以便及时修订。 总 目 录一、 工程文书签批程序二、 项目经理用表（编号A）三、 监理工程师用表（编号B）四、 道路工程质量检验单（编号C1）五、 桥梁工程质量检验单（编号C2）六、 交通工程设施项目质量检验单（编号C3）七、 绿化工程质量检验单（编号C4）八、 工程质量检验评定表（编号H）上海 公路新建工程项目工程文书签批程序 表一编号名 称报
3、送范围份数设计签认-专业监理工程师总监理工程师建设单位项目经理A1总体施工组织设计与重大专项方案报审表8A2施工组织设计与专项方案报审表4A3动员预付款支付申请表3A4分包申请4A5原材料、成品、半成品供应单位资质报审表4A6材料报验单3A7施工放样报验单3A8进场设备报验单3A9合同段工程开（竣）工报告4A10单位工程开（竣）工报告4A11分项工程开工申请单4A12施工进度计划报审单3A13工程非正常状况报告单4A14工程质量问题（事故）处理单4A15缺陷责任期工程终止报验单5A16中间检验申请单2A17中间交工证书2A18承包人回复单4A19复工申请表4A20工程业务联系单5A21一般变更
4、设计申报表/5A22承包人申报表（通用）/4A23单位、分部、分项工程划分表4A24首件工程条件验收表4A25首件工程认可申请表4A26材料采购预付款申请表4说明：1、项目经理发出的文件主送驻地监理工程师2、表中符号：发件，审查，审批，报备，收件，建设单位确认上海 公路新建工程项目工程监理文书签批程序 表二编号名称报送范围份数备注专业监理工程师总监理工程师建设单位项目经理B1监理工程师联系单/4B2缺陷责任期终止证书3B3工程暂时停工指令/4B4监理指令单2B-5巡视记录B-6旁站记录B-7监理日志说明： 1、表中符号：发件，审查，审批，报备，收件，建设单位确认 上海 公路新建工程项目承 包
5、人 用 表（编号A）承包人用表说明1、A1总体施工组织设计与重大专项方案报审表按合同通用条款和专用条款规定，项目经理在合同签订后的应在合同规定时间内应提交八套已进行中标单位总工程师批准后的实施性总体施工组织设计，报监理单位审核同意后，施工单位组织专家进行方案评审，按照评审意见进行完善后报监理单位再次审核、指挥部审核、总师室审批。2、A2施工组织设计与专项方案报审表施工组织设计与专项技术方案包括各分项工程等，由项目总工程师批准后报专业/驻地监理工程师及总监工程师审查，由总监理工程师审批，报建设单位备案。3、A3动员预付款申请表此表由项目经理按合同通用条款和专用条款填写，报总监理工程师审查后，报备
6、建设单位审批，作为支付凭证。4、A4分包申请项目经理在施工期间的分包申请应符合合同条款的规定。此表项目经理提出推荐意见一式四份，经总监理工程师审查并报建设单位审批后，退一份给项目经理据此执行。5、A5原材料、成品、半成品供应单位资质报审表原材料、成品、半成品进场前，项目经理应将供应单位资质及时报审，经专业/驻地监理工程师及总监理工程师审查合格后，建设单位批准后方可在本工程上使用。6、A6材料报验单进场前的建筑材料，项目经理按合同通用条款规定，在自检合格的基础上必须及时报验，由试验监理工程师检查测试后，签署证明。未经检验合格的建筑材料不准进场和在本工程上使用。7、A7施工放样报验单每项工程开工前
7、或某道重要工序施工前，技术负责人必须将测量放样的结果报测量监理工程师验证，以至发现差错得到纠正。8、A8进场设备报验单某项工程开工前，项目经理按合同条款必须将使用在该工程上的进场设备的品种、能力等向专业监理工程师报验，由专业监理工程师根据“规范”要求进行查验，对不能满足施工要求的设备，可要求项目经理更换或补充，直至监理工程师满意为止。9、A9合同段工程开工申请单项目经理在做好进场后的开工准备后，应提出合同段开工申请，经监理工程师审查，报建设单位审批； 10、A10单位工程开工申请单项目经理在做好单位工程的开工准备后，应提出单位工程开工申请，由专业/驻地监理工程师审查，报总监理工程师审批。11、
8、A11分项工程开工申请单项目经理在做好某分部分项工程的开工准备后，应提出分部分项工程开工申请，由专业/驻地监理工程师审查，总监理工程师审批。12、A12施工进度报审表项目经理应按照监理工程师要求，在规定时间内提出施工进度报审表，由专业/驻地工程师审核，总监理工程师审批。13、A13工程非正常状态报告单在施工期间，工地所发生的一切非正常状态，项目经理应用最快的方式报告总监理工程师，同时采取必须的应急措施，事后应立即组织调查非正常状态原因，妥善处理，并提出详细的报告和处理意见报建设单位。14、A14工程质量问题（事故）处理单在施工期间，工地所发生的一切质量问题（事故），项目经理最终处理方案应在规定
9、时间内报总监理工程师，总监理工程师提出审核意见后，由建设单位审批。15、A15缺陷责任期终止报验单缺陷责任期结束时，由项目经理提出报验，经总监理工程师查验合格后，由建设单位签发缺陷责任期终止证书。此件作为完成合同工程全部项目的通知，是最终结算的依据。16、A16中间检验申请单技术人员在某道工序、隐蔽工程或某一重要部位完成以后，必须按合同通用条款，报监理工程师检验合格后方能进入下一道工序或继续施工。专业监理工程师对此的审查结果将作为工程验收的依据。此表由技术人员填报，一式两份，单项工程最终报验由总监理工程师签发。17、A17中间交工证书 施工单位自检合格的单项工程或根据工程量清单项目可以计量的某
10、一部分工程完工后，以本表报验，经专业监理工程师查验后，合格工程由总监理工程师签认。不合格工程则由专业监理工程师签署处理意见后退回。18、A18承包人回复单当收到“现场指令”，项目经理必须按指令进行处理，并作出书面回复。19、A19复工申请表本表用于被监理工程师指令暂停工程的复工申请，由项目经理根据合同通用条款规定提出，总监理工程师在认为复工条件具备时批准。20、A20工程业务联系单本表用于现场额外增加工作量申报和签认。21、A21一般变更设计申请表本表适用于由设计单位、施工单位对施工设计图纸提出的一般变更设计申请。22、A22承包人申报表本表适用于没有专用表格，但根据合同规定和监理要求，项目经
11、理必须书面向监理工程师提出的申请、报审、报批、请示申报和报告等。23、A23单位、分部、分项工程划分表本表由项目工程师按照公路工程验收评定标准及建设单位相关要求填报。24、A24首件工程条件验收表本表由项目总工按照监理、建设单位首件相关要求填报。25、A25首件工程认可申请表本表由项目总工按照监理、建设单位首件相关要求填报。26、A26材料采购预付款申请表本表由供货单位按相关要求填报。G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段承包单位 合同号监理单位 编号总体施工组织设计与重大专项方案报审表 1致 建设单位 ：现报上 工程的实施性总体施工组织设计（或重大专项方案），请予审查和批准。
12、 项目经理： 年 月 日总监理工程师意见：总监理工程师： 年 月 日建设单位意见： 年 月 日 G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段承包单位中铁二十四局集团有限公司 合同号监理单位 同三大修工程现场指挥部监理部 编号 施工组织设计与专项方案报审表 2致同三大修工程现场指挥部监理部 ： 现报上 叶新立交A、D匝道施工组织方案 工程的实施性施工组织设计（或专项方案），详细说明和图表见附件，请予审查和批准。 项目经理： 年 月 日驻地/专业监理工程师意见： 驻地/专业监理工程师： 年 月 日总监理工程师意见： 总监理工程师： 年 月 日G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建（
13、1）标段承包单位 合同号监理单位 编号动员预付款支付申请表 3致建设单位：我们已向业主提交了经过认可的履约保函和预付款保函，现根据合同条款规定，我们申请支付动员预付款总额的 的预付款 元，请予审核批准。附件： 、履约保函 、预付款保函 、投标书附件 项目经理： 年 月 日总监理工程师意见： 经审核，同意支付动员预付款 元。总监理工程师： 年 月 日业主意见：经审核，同意支付动员预付款 元。 经办人： 投资监理：工管中心： 计划合同部： 年 月 日G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段承包单位 合同号监理单位 编号分 包 申 请 4致建设单位： 我要求同意将下列工程进行（专业、
14、劳务）分包，我证明执行这项分包工程的单位是有经验的、有能力胜任的，并且保证将按合同文件的规定进行。附件：1、分包单位资质等级证书、营业执照、安全生产许可证、税务登记证、经验、能力、信誉、财务状况等； 2、主要人员证件、经历等资料（主要管理人员、安全生产人员资格证、特种作业人员资格证）； 3、分包合同。 项目经理： 年 月 日分包单位名称项目号分包工程名称单 位数量单价分包金额占合同价的%合 计分包工程开工日期：分包工程预计竣工日期：驻地/专业意见：签名： 年 月 日总监理工程师意见签名： 年 月 日建设单位意见：签名： 年 月 日G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段承包单位中
15、铁二十四局集团有限公司 合同号监理单位同三大修工程现场指挥部监理部 编号原材料、成品、半成品供应单位资质报审表5致上海同三高速公路有限公司： 根据本工程要求，经我方审查 单位可提供 产品。请于认可，以利委托。附件： 、营业执照复印件、企业资质证书、有关许可证 施工单位（公章） 项目经理： 日期：产 品 名 称单 位数 量计 划 供 货 时 间合 计驻地/专业意见：签名： 年 月 日总监理工程师意见签名： 年 月 日建设单位意见：年 月 日 G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段承包单位 合同号监理单位 编号材 料 报 验 单 6致材料（试验）监理工程师： 下列材料经自检符合技术
16、规范要求，报请验证，并准予进场。附件：材料质量证明资料 项目技术负责人： 年 月 日材料名称钢筋钢筋钢筋材料来源、产地南通南通盐城材料规格10mm12mm20mm用途（用在何工程或部位）铰缝、连续缝等铰缝、连续缝等铰缝、连续缝等本批材料数量5吨8.39吨48吨检验结论： 材料（试验）监理工程师： 年 月 日G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段承包单位中铁二十四局集团有限公司 合同号监理单位同三大修工程现场指挥部监理部 编号施 工 放 样 报 验 单 7致测量监理工程师： 根据合同要求，我们已完成 TS1-W2段K127+340K128+410沥青铣刨后三渣面顶高程复测测量 （
17、起讫桩号或工程部位名称）的施工放样工作，请予查验。附件： 测量及放样资料 项目技术负责人： 年 月 日测量监理工程师意见：测量监理工程师： 年 月 日G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段承包单位中铁二十四局集团有限公司 合同号监理单位同三大修工程现场指挥部监理部 编号进 场 设 备 报 验 单 8致 专业监理工程师：下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在 G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标 工程中使用。 项目经理： 年 月 日设备名称规格型号数 量进场日期技术状况拟用何处备 注摊铺机BB68112015.12良基层压路机XS202J12015.12
18、良基层压路机徐工26112015.12良基层压路机YZC1212015.12良基层 附件：相关证明资料检验结论： 专业监理工程师： 年 月 日G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段合同段工程开（竣）工报告 9填报单位：工程编号：工程名称工程地点施工单位负责人：计划开工日期年 月 日设计单位负责人：竣工日期年 月 日建设单位实际开工日期年 月 日监理单位竣工日期年 月 日施工现场地址通讯电话：工程予(决)算设计（计划）工程数量实际完成工程数量备注施工单位（公司章）负责人（签名）审批单位（监理、业主公章）经办人：施工负责人： 经办人： 填表日期： 年 月 日G1501上海绕城高速（
19、同三段）大修工程土建（1）标段单位工程开（竣）工报告 10填报单位：工程编号：工程名称工程地点施工单位负责人：计划开工日期年 月 日设计单位负责人：竣工日期年 月 日建设单位实际开工日期年 月 日监理单位竣工日期年 月 日施工现场地址通讯电话：工程予(决)算设计（计划）工程数量实际完成工程数量备注施工单位（公司章）负责人（签名）审批单位（监理公章）经办人：施工负责人： 经办人： 填表日期： 年 月 日G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段承包单位 合同号监理单位 编号分项工程开工申请表 11致 ：根据合同要求，我们已经做好 分部（分项）工程开工前的一切准备工作，现要求该分部（分
20、项）工程正式开工，请予批准。计划开工日期： 计划竣工日期： 本项工程现场负责人姓名： 附件：1、施工组织设计报审表 2、施工放样报验单 3、建筑材料报验单 4、进场设备报验单 5、本单位工程进度计划 项目经理： 年 月 日道路、结构监理工程师意见试验监理工程师意见 签名： 年 月 日签名： 年 月 日测量监理工程师意见总监理工程师意见 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段承包单位 合同号监理单位 编号施工进度计划报审表 12致 ：现报上 工程的施工进度计划，请予以审查批准，以便安排施工。 附件：施工进度计划及说明 项目经理： 年 月 日驻
21、地/专业监理工程师意见：驻地/专业监理工程师： 年 月 日总监理工程师意见： 总监理工程师： 年 月 日G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段承包单位 合同号监理单位 编号工程非正常状况报告单 13工程名称：桩号或地点：部位： 发生时间： 年 月 日 时状况描述及简单经过：原因及责任分析：补救措施及返工损失：施工单位处理意见：技术负责人： 项目经理： 年 月 日G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段承包单位 合同号监理单位 编号工程质量问题（事故）处理单 14 工程名称： 桩号（部位）： 事件定性： 发生（或发现）时间： 年 月 日 时 处理方案： 附件（附图）
22、： 项目经理： 年 月 日驻地/专业监理工程师意见：驻地/专业监理工程师： 年 月 日总监理工程师意见：总监理工程师： 年 月 日建设单位意见：建设单位： 年 月 日G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段承包单位 合同号监理单位 编号缺陷责任期工程终止报验单 15致建设单位：根据 年 月 日的工程竣工试验意见（移交证书第 号），现已按合同要求完成了 工程在缺陷责任期内的养护、维修工作，特此报验。附件：自检资料 项目经理： 年 月 日缺陷修补和养护情况简要说明：总监理工程师意见： 总监理工程师： 年 月 日建设单位意见： 建设单位： 年 月 日 G1501上海绕城高速（同三段）大
23、修工程土建（1）标段承包单位 合同号监理单位 编号中间检验申请单 16 致 监理工程师 ：下列作业已按合同要求完成，请予检验。附件：现场质量检验单及自检文件工程项目检验项目地点及桩号检验内容要求到现场检验时间备 注 项目经理： 年 月 日现场监理意见 附件：检验资料道路、结构工程师试验工程师测量工程师签字： 年 月 日 签字： 年 月 日签字：年 月 日以上工作内容按要求检验合格/不合格，可以/不可以继续进行。 总监理工程师： 年 月 日G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段中 间 交 工 证 书 A17施工单位中铁二十四局集团有限公司合同号监理单位同三大修现场指挥部监理部监理
24、机构中间交工内容（桩号、项目划分、工程项目、工程数量） K128+400K131+700段，外圈施工完成，主要包括路基、路面、桥梁及附属设施的施工。完成沥青铣刨4704m，三渣冷再生施工29404m，连续配筋27708，摊铺4cmSMA-14沥青29404.8，6cmAC-20C沥青29404.8，完成8cmAC-25C沥青1225，稀浆封层1225。完成中央分隔带路缘石2489m，硬路肩浅路缘石2489m。附属工程完成标线施工水性漆实线1328，双组份白色虚线265.6，更换防眩板831m。施工单位签字申请日期监理接收人接收日期监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论监理机构签字日期
25、施工单位签字日期G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段承包单位中铁二十四局集团有限公司 合同号监理单位 同三大修工程现场指挥部监理部 编号 承包人回复单 A18致上海市交通建设工程安全质量监督站： 根据第 上海市路政局文明施工（文明工地）检查意见书 号指令，我部作如下回复：详见附件请予审查。项目经理： 年 月 日驻地/专业监理工程师意见： 驻地/专业监理工程师： 年 月 日总监意见： 总监理工程师： 年 月 日G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段承包单位 合同号监理单位 编号复 工 申 请 表 19致 总监理工程师：鉴于第 号工程暂时停工指令所指 工程停工因素已经消除，特报请批准复工。