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1、制氢同类装置典型事故分析处理方法及经验教训1 联锁不切除，校表机组停1) 事故经过：1999年5月5日上午，某厂制氢压缩机K402/2换至K402/1后，岗位人员发现K402/1一次油压表与操作室二次表不相符，联系仪表工校表，因没有切除联锁就直接校表，引起该机组停运。2) 事故原因：仪表工与操作工对此表的控制性能不了解，技术素质差。3) 事故教训：校验制氢、加氢压缩机的联锁仪表时，先要将该表的联锁功能切除后再进行校验；岗位操作员、仪表工素质低，应加强技术学习；在该类联锁仪表的一次表上挂仪表警示牌。2 开机不按规程做，差点酿成大事故4) 事故经过：1998年7月29日某厂因雷击造成全厂停电，制氢
2、装置处于循环停工状态，进料压缩机由于电刷摩擦出现火星，主管技术员安排操作工停机并联系电工。电气调度员处理好后，通知试车。盘车后未将盘车杆拿下，也未将盘轴器退出，就到操作室启动电机，机组启动后，电气调度员见机组起动，盘车杆没取下很危险，立即冲上去拿下，并告诉操作员停机。5) 事故原因：没有按照开机程序一步一步的检查；大型机组的开、停没有按照“三级检查的原则”进行；操作员工作马虎，责任心不强。6) 事故教训：大型机组的开、停操作员、班长、运行部主管领导或值班人员要到现场“三级检查”；严格按规程一步一步开机；操作工的责任心要加强。3 停机不及时，轴瓦烧坏损失重7) 事故经过：1995年7月21日15
3、:00由于外单位一台250KW拖动电机被烧坏,引起电网波动，某制氢装置原料气压缩机K402 润滑油泵停运，15:10正在打扫卫生的当班操作员听到机体油箱内摩擦声比较大，立即赶过来，发现油泵已停，油箱内正向外冒烟，立即打电话找运行部主管设备员，先是办公室，后大操作室再到加氢机操作室，15:20运行部设备员到现场后，发现摩擦声增大，看窗内模糊不清，立即停机，换至备机运行。16:00钳工打开油箱盖后发现轴瓦烧坏，两个十字头钨金熔化。8) 事故原因:岗位处理不果断、不及时；K402 油压联锁取消；电网受到冲击。9) 事故教训：岗位判断和处理问题要果断、及时；仪表将油压联锁拆走,当天要处理完，否则要有其
4、它的保护措施，或者换机操作；提高操作员处理突发性事故的能力，严格顶岗考试。4 责任心不强，干锅还不知10) 事故经过:1992年4月8日8：20，某制氢司水岗位E307液控自19:20开始出现阀卡. 给水量逐渐减少,E307液位逐渐降低. 21:00转化低变入口温度达到310, 查找原因是E307干锅所致。于是转化岗位对低变入口开急冷水降温，司水开付线维持正常操作. 11) 事故原因: 控制阀卡, 造成给水中断；盯表不紧, 巡检制度未落实，责任心不强；低变入口温度升高, 司水岗位和转化岗位联系不够；操作员操作水平不高；12) 事故措施: 提高班组的整体操作水平，加强岗位之间的协调与配合；加强职
5、工的安全意识和责任心教育；加强对班组的工艺纪律，操作纪律、劳动纪律的考核；强化设备的本质安全.5 锅炉已空当作满，干锅还不知13) 事故经过：1999年4月2日8：20某厂制氢岗位操作员发现锅炉汽包液位高，一人到现场关小进水量，一人在汽包现场看玻璃板。由于水和玻璃板的颜色不好分辨，且操作经验不足，将玻璃板看成满，其实此时锅炉已经干锅，在玻璃板旁白忙了近一小时。14) 事故原因：新工操作经验不足，基本知识不扎实，没有用“叫水法”判断锅炉有无液位；内操盯表不紧，液位下降直到空都没有及时发现。15) 事故教训：新工要加强技术学习，顶岗考试要把好关；发现锅炉的液位不知道在什么位置，及时用“叫水法”判断
6、液位的位置；内操要盯紧表，听到报警声要立即查明情况；班长在安排工作时要考虑操作员的实际工作能力。6 某制氢装置锅炉给水中断导致干锅事故16) 事故经过：2000年5月28日22:40时，某制氢装置中压给水泵P2003A突然跳停，由于中压汽包V2015液位急剧下降，汽包液位从50%下降到零液位只有5分钟，操作人员在判断出泵跳停后，立即联系电工并派外操到现场检查，但是备泵无法启动。到22：44时中压汽包V2015的液位已下降至-6.5%，已呈干锅状态，为防止事故的进一步扩大，当班人员经请示调度同意，启动紧急停炉按钮，随后制氢装置按紧急停工处理。17) 事故原因：根据电工检查结果，P2003A突然跳
7、停是因为P2003A现场电机开关柱进水锈蚀造成线路短路。而另一台中压给水泵P2003B检修结束后，运行部设备员安排制氢四班副班长将P2003B送电，制氢四班副班长安排外操去送电，外操由于工作忙而没有及时送电，并交班说明，而制氢四班副班长没有了解清楚，误将未送电的P2003B当作备用泵交班，使得P2003B不在备用状态，造成P2003A突然跳停后，备泵P2003B无法及时启动，导致中压汽包V2015的液位急降，这是引发事故发生的主要原因。18) 事故教训：发生以上生产事故，更加提醒我们，严格执行岗位责任制和岗位交接班制度不是一句空话，是需要我们操作人员实实在在的执行。严格执行备用机泵管理制度。严
8、格执行机泵维修管理制度。要加强操作人员的HSE工作意识的培训，提高操作人员对存在问题的跟踪检查的能力。7 制氢原料烯烃含量超高19) 事故经过：1999年2月2日，锦西制氢装置由于富气装置生产波动，引起烯烃含量超高，导致加氢反应器超温，脱硫岗位降低预热炉炉膛温度，一小时后，生产恢复正常。20) 经验教训：勤保持与调度、富气装置联系，富气装置及时调整操作。发现R301床层温度高，联系调度，降量生产，降低F301出口温度。增加原料分析频次至原料合格时止。增加配氢量，使烯烃饱和。原料烯烃超标要及时切换原料(丙烷)。8 加氢剂不硫化，引起反应器超温21) 事故经过:1997年8月11日17:30某制氢
9、装置B列造气系统点火升温，8月12日17:30开始投蒸汽，8月13日5:40开始系统进行配氢还原,8月13日15:40投油,配氢氢气由重整氢改成PSA氢。18:30开工压缩机从循环系统退出停运，系统开始提负荷、升压。此时B列加氢反应器（R201）的运行情况未见异常现象，进料流量为1901kg/h，R201入口温度284，上层床层温度为281，下层床层温度为283，出口温度为283。8月13日22:00R201出口温度比入口温度稍有上升，入口温度316，出口温度为318。这种情况一直维持到14日11:00，当时进料流量3001kg/h，配氢流量1439Nm3/h，R201入口温度330，出口温度
10、331。但至14日12:00，反应器（201）的出口温度比入口温度有了明显的上升，当时进料流量3006kg/h，配氢流量1451Nm3/h，R201入口温度329，上层床层温度326，下层床层温度329，出口温度341。此后R201出入口温差不断上升。14日17:00，R201入口温度为324，上层床层温度325，下层床层温度328，出口温度367。至14日19:00，R201入口温度323，出口温度达411。至14日19:50，发现R201下层床层温度已达771，出口温度520，遂于20:10将B列造气切断进料，进行循环降温。22) 事故原因:技术原因：该公司制氢装置加氢反应过程采用的是T2
11、03型加氢脱硫催化剂。其主要活性成份为Co和Mo。一般来说加氢催化剂在使用前都需进行硫化，将Co、Mo的氧化态转化成硫化态，以提高加氢活性。但根据有关人员经验，认为可以不进行硫化步骤。其理由之一，使用这种催化剂的其它厂家也均未进行硫化。理由之二，因该厂制氢原料中硫含量极低，即使硫化，也会在进油后的运行过程中还原而失硫。因此，一致的意见是：不进行加氢催化剂的硫化。但据有关资料介绍，加氢精制型的CoMo催化剂如不经硫化，经氢气还原成金属形态，则会加剧烃类的氢解反应，引起床层超温。又据后来的试验和对催化剂的分析结果也能肯定在这种催化剂中存在着在临氢条件下能引起烃类加氢裂化反应的活性中心。一个证据是9
12、月7日B列造气系统再次投油后对R-201出口气体中的甲烷含量作了分析，4天中出口温升由6上升至17，甲烷含量有1.74%上升至4.94%。出口气体中如此高的甲烷含量说明在这种催化剂的作用下确实发生了烃类的加氢裂化（或脱甲基）反应。另一个证据是技术部委托抚顺石化研究院对这种催化剂做了分析，结果发现这种催化剂的酸度很大，表面存在着强酸中心。正是在金属和酸性中心的作用下，导致了氢解反应的发生。导致这起超温事故的原因是：没有对催化剂进行使用前的予硫化。操作上的原因：反应器R201的超温经历了一个相当长的过程，其出口温度的上升是早就被发觉了的。但容易引起错觉和麻痹的是温升不是发生在床层中，而是发生在反应
13、器出口（测温点在出口管线上）。这样，就很容易被误认为出口温度指示失灵。但如果是仪表失灵，就不可能有在如此长的时间内所指示的温度持续上升这种现象发生。而且也有足够的时间进行温度的核对和仪表的调校。所以在操作上一是缺少经验却又犯了经验主义的错误。二是责任心仍不够强。催化剂的原因：超温事件发生后对反应器内催化剂进行了处理。发现床层下的瓷环中有不少催化剂粉末积存。这些粉末有可能是由催化剂强度不够所造成，也可能是在氢气流下还原时催化剂发生体积变化所造成。由于这些粉末在瓷环层中分布的不均匀性，甚至造成局面的堵塞，使反应气流在通过瓷环层时流速不均，甚至有涡流或死角，引起局部物料停留时间过长，更加剧了温升的增
14、大。所以在很长时间内，一直到超温后期，床层温度是正常的，与入口温度相比几乎没有上升，但出口温度却不断上升，正说明了反应主要发生在床层下部出口以上的瓷环层中。直到后期由于瓷环层温度过高，由于传热的效应使床层（下部）温度也有较大的上升，继而促进了这种加氢裂化反应在床层中的进行。最终导致了下部床层温度的集聚上升。23) 事故教训:从这起事故中，我们看到了在技术工作中的不足，对一些具体的细节问题还重视不够。如决定省略硫化步骤时，光考虑了其它厂家的经验，却未从更深刻的意义上去追究硫化的目的和作用，还不够谨慎。特别是A列造气系统投料试车成功后更认为不经硫化不会发生问题了。其实恰恰是忽视了A列和B列在开工过
15、程中的不同之处。A列开工时PSA系统未投用，直到A列造气系统投油以后的很长时间内一直用重整氢配氢（总时间有500多小时）。虽然重整氢中硫含量不高，约在8ppm左右，但由于时间长，也完成了硫化的过程。而B列则不同，8月13日B列造气系统投油时，PSA已在正常运转，投油后即切换改用PSA纯氢气配氢，用重整氢的时间只有40多小时，所以无法完成硫化过程。正是这一点差别造成了两列造气系统试车的不同结果。所以从这起事故中我们得到的重要的教训即是对技术上的问题必须认真了再认真，慎之又慎；制氢试车时，ARDS装置也正进入紧张的试车阶段，各种工作纵横交错，各项管理工作未走上正轨，未充分落到实处，如当时管理人员对
16、DCS画面的巡检等尚未作出规定，交接班制度也不够严格等。这起事故的发生正好反映了管理工作上的不足，也提示我们在加强员工技术学习、考核的同时，决不能忽略员工的思想教育，特别是加强责任心的再教育。9 下班之前忙升温，炉管烧坏酿事故24) 事故经过：1998年4月19日某厂制氢炉进入配氢配汽还原过程中，按运行部要求以50/h向集合管出口800升温，因转化炉火咀堵塞严重，当班两操作工及一名副班长在外清火咀；到0:00时集合管温度仍在550左右，距交班还有1 小时，班长提醒操作工，岗位人员于是调整火咀，至0:50集合管温度达到700以上，炉子中部几根炉管颜色发白，又立即降温，造成几根炉管表面出现斑点。2
17、5) 事故原因：未按操作规程执行升温速度，致使炉管局部严重过热。26) 事故教训：严格按操作规程执行操作；班长在安排工作时要全盘兼顾。10 操作不当，转化管损伤27) 事故经过:转化炉是炼油厂2104Nm3/h双炉制氢装置的关键设备，转化炉炉管内装填有Z402/Z405G转化催化剂。单炉60根转化管，产氢能力为1104Nm3/h，自开工以来一直处于满负荷运行。1995年10月转化管出现第一根红管，至1997年8月先后有14跟转化管出现裂纹（下端11.5米处）、下尾管与转化管之间焊口开裂等事故，被迫卡管，直接经济损失达220余万元。原设计转化管的使用寿命为10万小时，而该厂制氢装置1/4的转化管
18、使用寿命只有1500020000小时。28) 事故原因:瓦斯组成差，因瓦斯热值低，控制火嘴前压力为0.45Mpa，转化管入口温度、3米点床层温度都低于设计值。为了保证转化气质量合格，必须相应加大转化炉下部的热负荷，才能控制出口温度在750760。转化炉超负荷运行，由于柴油加氢装置耗氢量大于设计值，并且制氢装置原料配氢也采用自产氢（用量400Nm3/h）,造成转化管一直超负荷运行，1995年、1996年累计产氢20884吨，平均产氢量为10310 Nm3/h，若除去处理事故时中断产氢的时间，实际产氢11000 Nm3/h以上。多次开停车或停止进料，受原料、燃料、动力供应、设备故障等因素的影响，转
19、化炉多次停止进料，仅1995年就发生25次中断产氢事故，累计时间69小时。多次开停车或停止进料，使转化剂反复被钝化、还原，活性降低；转化管所承受的温差和应力大而且频繁，缩短了使用寿命。提量过快，正常生产时转化炉升降温速度应控制在30/h以内，每小时提量不应超过满负荷的20%。当装置发生事故，恢复进料后，由于加氢装置系统压力很快下降，急需氢气维持运行，往往迫使制氢装置提量过快，造成转化管温度急剧下降。29) 事故对策:作好催化剂装填工作，为保证物流在各管内均匀分布，每根管必须按照“等重量、等高度、等压差”的原则装填催化剂，并分层测定压差，及时校正，要保证各管总阻力和轴向阻力分布相同，压力降偏差在
20、5%以内。调整转化炉操作温度，上3排喷头扩孔,将上3排火嘴喷头进行扩孔，孔径由3mm扩至4mm，加大瓦斯流量，提高上床层温度，从而控制较低的出口温度，保证转化气质量合格。提高水碳比，由于苯菲尔溶液再生温度低（仅98100，设计值为115）影响了再生效果，吸收CO2降低，致使后续的CO2甲烷化反应器经常出现超温。水碳比提高到6.0后，苯菲尔溶液再生温度可达105，基本解决了上述问题。转化管温度分布调整；燃料系统技改及建议，由焦化干气入装置线上引一管线与瓦斯线相连，当瓦斯压力低或停燃料时作备用线。严禁大幅度提量，发生事故恢复进料时，应严格执行操作规程，不允许提量过快。保证脱硫效果，富气脱硫装置操作
21、波动时，焦化干气中硫含量常达到2000ppm，1997年7月11日曾使制氢脱硫反应器（R-303/1.2）发生硫穿透。为保证脱硫效果，将闲置的氧化锰反应器（R-302）装入KT-3脱硫剂投入使用，R302、R303/1.2可以串联、并联切换使用，保证脱硫效果，减少对炉管的腐蚀。火嘴改型，火嘴喷嘴条形孔易堵塞，将孔改为直径6mm的圆形孔，现已更换20个，试用情况良好，拟全部更换为圆形孔火嘴，避免火嘴堵塞，保证炉膛温度均匀使转化管受热均匀。更换转化管材质，1997年8月将10根出现裂纹和严重损伤的HK-40离心浇铸转化管更换为杭州大通炉管制造公司制造的HP-Nb管，材质为Cr25Ni35Nb。其设
22、计性能优于HK-40管，且投资较少。11 瓦斯带柴油，炉管烧穿生产停30) 事故经过:1992年11月2日上午9:00, 仪表工修完加氢低分罐D104沉筒后与岗位操作员打招呼说修好了. 操作员没到现场检查玻璃板的实际液位与沉筒指示是否相符。12:00操作员巡检时发现容-104满,制氢岗位发现转化炉F302/1烟囱冒黑烟. 迅速告诉班长. 班长要求转化岗位加强瓦斯分液罐脱油. 但此时柴油已经进入F302/2瓦斯管线. 炉膛内烟雾浓浓,迅速关闭东头瓦斯阀, 但温度仍上升至1050, 至17:00转化炉东头温度上升至1100, 看火孔冒火, 运行部估计是转化管破裂. 于是停工. 共12根炉管烧坏.3
23、1) 事故原因: 低分罐容-104沉筒失灵, 造成瓦斯带油；岗位操作员责任心不强, 未校对沉筒是否修好；领导对隐患重视不够, 此沉筒失灵已反映多次；处理不及时, 岗位操作员素质低.容-104满后, 未关压控截止阀. 使柴油继续流入瓦斯线；判断事故的能力较差和经验不足.32) 事故教训:仪表校完表后，操作工要到现场检查和核实一次表的准确性。巡回检查不能走过场。操作工的责任心要加强。加强对职工的技术素质培训，对一些关键部位，应制定事故处理预案，以提高操作工的事故处理能力。12 校表不开引出阀，开工水泡催化剂33) 事故经过：1999年6月4日某厂转化炉开工过程中，转化炉配汽后，分水罐液位满，水带入
24、制氢循环机，再进入转化炉，使床层温度下降几十度。34) 事故原因：分水罐液位一次表在仪表工校表后，上、下引出阀没有及时投用，造成二次表无显示；配汽后现场玻璃板没人盯；内操经验不足，转化炉床层温度突然下降几十度还不知道原因；班组在开工时人员组织上不得力。35) 事故教训：仪表工校完表后，操作工要到现场对一次表的准确性进行核实，并检查一次表是否投用；转化炉配汽时，分水罐液位玻璃板现场要有专人盯，液位起来后及时投用液控；开工过程中运行部、班组要有得力的人员对关键步骤把关；人员组织上分工要细，责任要明确。13 阀门未关串入蒸汽，催化剂水合造成粉碎36) 事故经过:1989年5月13日，某厂检修5天后开
25、车。15时30分，辅锅点火。14日6时，中压蒸汽管网升至3.8Mpa，操作人员在现场发现转化炉前蒸汽响声异常，即再次去关中压蒸汽管线往转化炉的两个截止阀（实际已关严）10时30分，再对转化系统充氮气置换后充压至0.3Mpa。点火前有关人员再次检查转化炉各有关阀门，但未发现辅锅至转化炉蒸汽线上到放空器的两个截止阀未关。16时20分，炉前放空响声增大，并发现转化管上部法兰烫手，一段炉触媒13米处的温度118125，因此判断转化炉催化剂已漏入蒸汽。为防止蒸汽继续漏入系统，当即将转化系统压力用氮气充至0.50.55Mpa，一段炉点火进行氮气循环升温至氨分解，见炉前蒸汽放空异常，即到现场详细检查，才发现
26、两只截止阀处于全开状态，关闭这两个阀后，放空才消失。5月16日3时，转化炉投油20m3/h，蒸汽80t/h，转化管压差上升至0.50.6Mpa，已不能再继续生产，因此厂里决定停车。停车后发现转化管6米以上的催化剂因水合反应已基本粉碎。经更换全部催化剂后（23吨），于24日恢复生产。这次事故造成停产9天。37) 事故原因:辅锅升压前没有将辅锅至转化炉蒸汽管线放空器上的两只截止阀关闭，致使升压时中压蒸汽经放空器排放不了，串入转化炉管，造成催化剂水合长达18小时；这两只截止阀不是原设计配置的，是改造时加的，由原来两个阀门各不相通单独放空改为共用一条线放空。更换后未能针对工艺、设备修改有关规程和操作法
27、并向有关人员交底，以致大多数都不清楚两只阀的相互关系和使用注意事项，当发现蒸汽放空异常时，根本未意识到两只阀处于开启位置，而多次去关其它阀门。14 原料质量变差，转化催化剂中毒结炭38) 事故经过：1991年6月10日，某厂发生转化催化剂中毒结炭事故，合计停工8天，更换催化剂34.7吨。直接经济损失110万元。5月31日，年度大检修后恢复生产。6月5日8时，出现终脱硫含量超标（指标0.2ppm，实际0.27ppm），经调整工艺参数后恢复正常。6月9日8时，转化炉3米处温度、炉管压差和工艺气中甲烷均呈上升趋势，虽立即减了负荷但仍未见好转。10日7时30分，终脱硫硫含量再次超标，且高达0.73pp
28、m。10时30分，终脱硫硫含量上升至2.50ppm，严重超标。此时，转化炉出现19根炉管变红，炉管压差由0.22Mpa急剧上升到0.249Mpa。紧急停工进行检查，发现转化炉炉管上部3米呈不同程度结炭。39) 事故原因：提供原料的炼油厂常减压装置常二线和常顶之间的跨线上，没有及时加盲板，使常二线组分漏入石脑油中，引起石脑油质量恶化。在正常石脑油加氢工艺条件下，钴钼催化剂对高沸点的硫化物是脱不掉的，这是导致终脱硫超标和转化炉转化催化剂硫中毒以及产生高级烃热裂解结炭的主要原因。40) 事故教训：质量管理制度执行不严。某厂由于石脑油质量引起转化炉结炭事故，已是第三次。这次事故发生前9天中，某厂对石脑
29、油进行分析，其干点时有超标。但由于对严格控制某厂用石脑油干点指标的重要性认识不足，未采取进一步处理措施，导致事故发生。15 配汽阀反馈杆折断、催化剂结碳41) 事故经过：2002年9月6日，13：00锦西制氢装置因F302/1配汽阀反馈杆折断，造成配汽中断8分钟，开配汽副线阀处理后，发现F302/1压差增大，判断催化剂结碳，22：00停进料，用蒸汽消碳，但效果不明显，9月8日换剂。42) 经验教训：加强监盘，对重点部位、重要参数监控要及时准确。注意观察转化炉进炉和出炉压差。16 制氢转化催化剂硫中毒43) 事故经过：2000年4月15日，锦西制氢装置因原料总硫高，转化催化剂发现中毒现象，转出甲
30、烷上升，并有部分结碳。脱硫将R302带入系统，提配氢、配气量，提高转化入口、床层、出口温度，降低进料量，产氢保持8500Nm3/h，运转至18日，转出甲烷由7.8%降至2.9%，生产转入正常。44) 经验教训：转出甲烷超标，适当提高转出温度。如提温后转出甲烷仍居高不下，应及时查找原因。加强分析，原料不好及时降量处理。原料不合格，要及时更换原料。17 锅炉给水换热器内漏，装置多次停工45) 事故经过:EA1013换热器是某芳烃厂制氢装置锅炉给水换热器，其管程介质为变换气，成分为CH4、CO2、CO、H2等，壳程介质为公用工程来的锅炉给水。1990年投用以来，平均每年需停车2次对其精心检修，出现的
31、主要问题是内漏。后经该厂机动科与运行部商定，将EA1013前段更换，根据制氢装置的生产工艺情况，将管子和管板均采用不锈钢材质制造，但该换热器运行9个月后，检查中又发现前段有108根管子和管板间发生泄漏。 在不到一年的时间里，该换热器泄漏率已达15%以上。由于EA1013换热器内漏。导致高压的壳程介质锅炉给水漏入变换气中，一方面增加了后序工艺三级水分离的强度，负荷高时造成分离能力不足，日积月累，内漏渐渐加大，常常被迫停车消缺，增加装置非计划停车次数。另一方面，大量的锅炉水漏入变换气中，也造成装置能耗物耗上升。46) 事故原因:该换热器的管程与壳程最大压差为5.7Mpa，压力冲击大；锅炉给水水质不
32、好，如PH值偏低等，部分锅炉水残存在换热器间隙中，造成换热器局部腐蚀，引起管子腐蚀穿透；换热器在胀管时，质量不过关，管子和管板留有间隙。47) 事故措施:确保EA1013不受压力冲击；监控锅炉水水质；设备制造及其改进。18 转化炉看火孔内保温掉，停炉处理48) 事故经过:1997年8月21日16:50，某制氢装置检查发现炉F201/2一层平台南侧端墙处，一块约1.5平方米的耐火陶纤毡整块脱落，致使此处炉墙外壁铁板超温变形。炉F201/1紧急开工，23:00开氢压机氮气循环，22日15:00配汽配氢，8月23日9:50炉F201/1进油，同时停炉F201/2处理。炉F201/1开工后，发现端墙陶
33、纤毡与耐火砖接缝处间隙变大并翘起。部分耐火砖脱落，但由于外墙上还有一层保温毡，所以当时未对生产立即造成威胁。10月份保温毡脱落，13日紧急开炉F201/2，15日投油并停炉F201/1。49) 事故原因:制氢装置炉F201/1、炉F201/2近两年进行了炉墙改造，在施工中侧墙主体采用了保温砖结构，看火孔采用了整块陶纤毡结构。由于保温砖和陶纤毡膨胀系数不同，在炉开、停工过程中发生相对位移。并且整块陶纤毡与墙面无固定钉，贴着力不够。50) 事故措施:停炉后，对陶纤毡用固定钉进行了加固处理。19 某制氢装置PSA生产事故51) 事故经过：2000年4月11日2：50时，PSA的KS7704D弹出报警
34、，经当班人员检查为该程控阀卡在全开位置，操作人员及时切出PSA的D塔，但在切塔过程，PSA程序乱，造成PSA中工业氢回零以及脱附气全量进入转化炉燃烧，于2：55时，外操发现转化炉底及炉顶已着火，为了保护转化炉及炉管，当班人员请示值班及调度后，对装置进行紧急停工。52) 事故原因：造成程控阀门KS7704D卡在全开位置的主要原因是油路堵塞，造成程控阀门无法正常开关。PSA程序仍有缺陷，当系统压力紊乱，不能及时选择切塔时机切塔时，容易造成脱附气全量进炉，从而使得转化炉炉膛正压，这是造成转化炉底及炉顶着火的主要原因，也是本次事故的起因。制氢装置处于开工初期，当班操作人员对PSA的操作仍至整个装置的操
35、作仍不熟悉，没有处理PSA事故的经验，是本次生产事故的主要原因。53) 事故教训：按“四不放过”的原则处理事故，组织操作人员对此次事故进行学习、分析，制订相应的处理预案。要求成都华西所优化PSA运行程序，并制订出详细的操作规程。加强职工操作技能培训，并认真组织职工进行反事故演练，提高职工应对突发事故的能力，确保将事故消灭在初发状态中。加强HSE学习，认真落实工作危害因素分析，提高职工危险识别和防范能力，提高职工安全意识。20 凝结水带轻油，焊工点试引大火54) 事故经过：1989年4月26日, 某制氢装置在更换转化炉配汽阀时, 由于腐蚀严重螺栓拆不动,需动火处理。安全员到现场察看后, 认为不具
36、备条件，没有开火票。 下午维修人员找主管施工的设备技术员开火票, 经领导签字后开始动火。16:00安全员外出有事回来, 赶紧命令维修人员停止动火, 将管线放空阀打开，放出的凝结水有油花,与运行部商讨处理对策.16:10维修人员焊工用关小的焊枪点试凝结水, 迅速引起大火, 火苗达两米多高。经运行部奋力抢救,两分钟后熄灭。 制氢配汽部分仪表管线烧坏。55) 事故原因:管线内有存油, 管线吹扫不干净；青工对现场的危险性认识不够；火票管理存在问题；看火人失职。56) 事故教训：停工吹扫不能留有死角；建立停工吹扫档案, 做到有账可查；检修人员安全意识非常差, 应加强对检修队伍的安全教育；严格把好火票的开
37、票、审票关；安排一些责任心强、懂岗位流程的操作员看火。21 法兰未紧固，开阀引大火57) 事故经过：1987年6月23日13时40分，某炼油厂合成运行部发生爆炸火灾事故，11人被烧伤，其中1人因伤势过重，抢救无效死亡。其他均轻伤。6月22日，合成运行部制氢装置计划检修已结束，进入开工阶段。15时40分，维修工人拆除了进装置瓦斯管线上北侧的一个盲板。接着，他们又开始拆除该管线上南侧的一个盲板。当盲板抽出，法兰尚未紧固时，合成运行部操作工误认为法兰已装好，便将进装置瓦斯管线上北侧阀门打开。该管线南北两侧相通，0.29Mpa瓦斯从南侧尚未装好的法兰处喷出。虽然这名工人当即发现并关闭阀门，但瓦斯已经扩
38、散，遇工作中的直流电焊机火花引燃，发生空间爆炸，致使在现场工作的多人烧伤。58) 事故原因：操作工违反安全操作规程。没有按安全技术规程规定：“在装置进料前，要改好流程，开始进料时，操作员要及时沿进料流程认真检查一遍，严防跑、冒、串”的要求执行，而是麻痹大意、违章操作，盲目开阀所致。运行部领导对开工组织不严密，互相不通气，缺少工种间协调统一，安全措施不落实。在管线复位工作未完成，现场动火未结束，检修人员未撤离的情况下，就提前开阀引瓦斯，终使事故发生。22 条件不足急点火，违章操作炉膛爆59) 事故经过：1985年5月4日3时45分，某厂转化炉B室在点火烘炉时，发生炉膛爆炸。炉膛耐火砖部分震落，炉
39、墙西侧向外凸出变形（最大441mm）中间6根300295工字钢立柱随炉墙弯曲变形，与炉顶接口处的连接螺栓拉断。事故造成直接经济损失11.665万元，拖延开车时间8天。5月3日19时30分，运行部主任根据全厂安排，布置4日零点班点火烘炉，并由生产副主任在运行部指示本中作了书面指示。零点班接班后，作了点火准备，并通知化验采样分析。化验分析工只对A、B两室中的A室分上、中、下采了样，并于2时05分报出了炉膛上、中、下分析数据报告单。操作班长以为是两室数据合写在一起的，即盲目点火。点火时，他们发现有部分烧嘴阀门处于开的位置，但未引起重视，只是随手关上。直到3时45分，先对A室大烧嘴点火成功，随即转身对
40、B室第一排7号大烧嘴点火。当火把刚接近风门处，便发出猛烈的爆炸。60) 事故原因：点火前，没有认真检查各烧嘴阀门和燃料气管线阀门，以及烟道气挡板的开关状态，并加以确认。事故后仍发现B室有10个阀门没有关闭；没有按程序要求，先启动燃料系统，建立炉膛负压及置换后，再采样分析确认合格后才能点火。而是在点火过程中才发现燃料系统总阀门未启动，启动后又没有重新取样分析，便点火；取样应分A、B两室，各采上、中、下共6个样进行分析。当化验只报出3个数据时，就误认为是代表A、B两室，实际上只分析了A室；当启动燃料系统后，液化石油气通过没关严的阀门，经阀门进入了炉膛，没有经过良好置换，形成爆炸性气体，而报出的分析
41、数据又没有代表性。这样点火，必然造成炉膛爆炸。23 某运行部制氢装置中变气爆燃事故61) 事故经过：2000年10月8日11:45时，某制氢装置E2002管程出口管线三通（50015）底部突然爆裂，2.5MPa、195.4的中变气从爆裂处喷出，引起爆燃事故。经过调查，事故发生前，装置操作平稳，正常供氢，石脑油进料量为7.387t/h，进干气为2500 m3/h，转化炉入口温度为500.4，配汽量为70.6 t/h，低变入口温度为195.4，氢气产量为37261m3/h，装置负荷为75%。至11：45时E2002出口管线三通突然爆裂，由氢气（45.6%）、甲烷（3.2%）、水蒸汽（40.0%）、
42、一氧化碳及二氧化碳组成的混合气体大量喷出，引起爆燃，并引起附近的轻石脑油泵P2001B发生着火燃烧。爆燃事故发生后，操作人员立即报火警，同时切断装置进料进行紧急停工处理，此次事故没有造成人员伤亡。62) 事故原因：选材不合理。转化炉出口至中变反应器出口管线为铬钼钢材质管线，E2010管程出口后管线为不锈钢材质，E2002管板为不锈钢材质，已考虑到碳酸腐蚀问题，唯有低变反应器出入口管线采用碳钢材质，在正常的操作条件下，该段管线很难避免受稀碳酸腐蚀而减薄。E2002壳程除氧水从壳程底部进入，与E2002管程出口的中变气换热，在管程出口易产生管壁效应，在E2002管程出口三通附近管壁内形成稀碳酸，使
43、三通底部受冲刷腐蚀，导致该部位严重减薄。63) 事故教训：按“四不放过”的原则处理事故，对类似的管线、三通、弯头进行测厚检查，安装在线测厚盒，定期检查。对E2002管程出口三通和与三通相连到两端弯头间6米直管段进行更换各材质升级为不锈钢材质；对E2002管程出口不锈钢三通底加防冲板，防止冲刷破坏。对工艺操作参数进行调整，提高E2002管程出口温度，抢修后按调整后的工艺参数进行生产。24 注氨软管破裂，液氨泄漏伤人64) 事故经过：1989年11月21日晚8:00,某制氢装置转化岗位采用氨裂解氢还原转化催化剂,在向系统充液氨过程中,连接槽车与系统之间的软管突然破裂(当时槽车内液氨用氮气充压1.0
44、5MPa,系统压力0.8MPa),液氨溢出将在附近的两同志轻度灼伤。65) 事故原因:软管破裂, 软管本身存在质量缺陷，对软管检查不细；临时性工艺, 虽制订了对策, 但对具体情况研究不够,对可能出现的事故估计的不充分，防范措施不到位。66) 事故教训：根据装置的实际情况, 拿出具体可行的开工方案；在开工过程中必须对可能出现的情况要有预防对策； 设备本身要完好, 不能留有隐患。这是一起重大未遂事故， 大量液氨溢出能使人窒息、灼伤。 同时的两个处于燃烧状态的炉子F301、F302靠得很近， 氨气扩散到其附近, 可能出现爆炸事故。25 气密不小心，摔得人马仰翻67) 事故经过:1995年4月15日某
45、厂制氢加班气密,15:30 在R302底部平台上对出口法兰进行气密检查,15:35检查完后起身时,右脸撞在反应器底部出口卸料口法兰上,所戴眼镜钩刺破右耳耳缘,人昏迷后从2.4米高(距地)的平台坠落, 右脸擦伤, 送医院治疗.68) 事故原因: 对周围环境状况有些麻痹大意,虽然有平台，但身体探到平台外，人的重心外移，实际上已经是高处作业了，没有系安全带或采取其它安全措施；平台有两米多高没有防护栏杆。69) 事故教训:凡高空作业均要系好安全带或采取其它安全措施；高处平台防护栏杆要完善；气密时, 应安排两人一组,做到相互照顾；运行部主管人员安排工作前要交清安全事项。26 进反应器不办许可证，检修作业
46、把人伤70) 事故经过:1992年3月21日，某厂合成氨装置按计划进行年度大修。氧化锌反应器于当日降温，氮气置换合格后准备更换催化剂。3月22日对氧化锌反应器工艺及氮气线加盲板与系统隔离。2526日用自流法从氧化锌反应器下部卸催化剂。27日因催化剂结块严重，卸催化剂受阻，办理进塔罐许可证后进入疏通。从3月28日4月1日止，氧化锌反应器白天连续作业，均未办许可证，运行部因此产生了麻痹思想。4月2日。开始装填催化剂，8时30分，在3名职工监护下，一助理工程师在没办理进塔罐许可证的情况下，攀软梯而下，突然从约5米高处掉入反应器低。监护人员立即佩带氧气呼吸器下去，8时40分将其救出，造成头部右颅骨损伤。71) 事故原因:3月22日氧化锌反应器的工艺、氮气管线加盲板与系统隔离。23日根据工艺需要通知检修拆掉已加上的氮气线盲板。并要求催化剂卸完后重新加上，但催化剂卸完后没及时加上盲板；4月1日下班前，运行部怕下雨将人孔用塑料布罩上，下部卸料孔把上挡板，氮气阀门不严，造成空气不流通内部缺氧；3月28日4月1日，各工种下反应器作业均未办许可证。当时作业时，安全人员不在场，虽有3人监护但安全措施不完善。