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1、三级综合医院医院功能与任务评审标准实施细则第一章医院功能与任务1-1 依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准1-1-1 医院发1-1-1-1 医院发展各项指标符合要求：展规划符合区规划符合医院功能1、医院制定发展规划，规划能体现医院功能与任务，并符合区域卫生发展规划，C查看资料、台账任何一项指标未达到，不域卫生规划和和区域卫生规划。以及卫生计生行政部门管理要求。得“C”医 院 功 能 任2、发展规划和管理目标能体现医院宗旨与愿景，与当地社会发展趋势相适应。务。符合“C”，并：1、医院规划及目标任务由全院各部门和职工共同讨论参与制
2、定。B查看资料、台账2.5 分，未达到不得分2、医院应用多种途径向全体员工、患者及社会宣传医院规划目标和功能任务。2.5 分，未达到不得分符合“B”，并：查看资料、台账，人员1、不断完善医院功能，各项工作围绕发展规划及目标任务开展，并有成效。A2.5 分，未达到不得分访谈2、员工知晓医院规划及发展目标（包括医院宗旨、愿景），知晓率80%。并2.5 分，未达到不得分能被患者感受。1-1-2 医院年1-1-2-1 根据医院各项指标符合要求：度计划目标符的功能任务和中长1、根据医院发展规划制定年度目标和工作计划。合医院发展规期规划，制定医院2、内容具体，包括：目标、实施方法、实施步骤、工作分工、经费
3、预算安排等，划。年度计划。以及年度实施计划。C查看资料、台账任何一项指标未达到，不3、各部门、科室根据医院年度工作目标制定年度计划。得“C”4、医院年度计划征求职工意见，经过集体讨论，由各部门参与共同制定。5、医院年度目标和工作计划经过职工代表大会讨论通过。符合“C”，并：1、各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计B查看资料、台账，人员2.5 分，未达到不得分划任务知晓率90%。访谈2、定期组织对年度计划落实情况的督查，跟踪问题持续改进。2.5 分，未达到不得分2符合“B”，并：1、对年度目标和工作计划完成情况进行分析、总结，并提出改进措施，向职工A查看资料、台账2
4、.5 分，未达到不得分代表大会报告。2、年度计划任务完成并持续改进，持续完成规划目标。2.5 分，未达到不得分1-2 医院有承担符合医院功能和任务的基本规模、设施、设备项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准1-2-1 医院有1-2-1-1 医院保持各项指标符合要求：承担符合医院适度规模。1、医院符合卫生计生行政部门规定的三级医院设置标准，执业满 3 年。查阅医疗机构执业许C任何一项指标未达到，不功能和任务的可证、资料、台账2、医院床位设置500 张。得“C”规模、设施、3、医院有控制规模的具体措施。设备 。符合“C”，并：1、年床位使用率在 97% -100%。B查阅资料、台账2.
5、5 分，未达到不得分2、年床位使用率超过上述范围时，有变更核定床位的书面申请。2.5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料、台账1、年床位使用率在 93% -97%。5 分，未达到不得分1-2-1-2 医院设施各项指标符合要求：满足医院功能和任1、房屋总面积不少于 3 万平方米。C查阅资料、台账务要求。任何一项指标未达到，不2、每床建筑面积不少于 60 平方米。得“C”3、日平均每门诊人次占用门诊建筑面积不少于 4 平方米。符合“C”，并：1、医院设施不能满足医院基本标准时，有确保医院功能和任务落实，并有确保B查阅资料、台账2.5 分，未达到不得分医疗安全有效措施。2、医院基础设施、诊疗
6、环境不断优化。2.5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料、台账1、持续改进并取得成效。5 分，未达到不得分1-2-1-3 医院设备各项指标符合要求：C查阅资料、台账、查看3符合三级综合医院1、基本设备符合三级综合医院基本标准。现场基本标准。任何一项指标未达到，不2、病房每床单元设备满足标准。得“C”3、有开展诊疗科目的其它设备。符合“C”，并：B查阅资料、台账、查看现场1、专科设备满足专科设置和建设发展要求。5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料、台账1、设备的配置符合区域卫生规划及配置规范。5 分，未达到不得分1-2-2 医院有1-2-2-1 医院诊疗各项指标符合要求：承担符
7、合医院科目设置符合卫生1、临床科室设置符合诊疗科目登记范围，满足三级综合医院基本标准及业务需查阅医疗机构执业许功能和任务的计生行政部门设置要。C任何一项指标未达到，不可证、资料、台账诊疗科目、人批准。得“C”2、医技科室设置符合诊疗科目登记范围，满足三级综合医院基本标准及临床需员梯队。求。符合“C”，并：查阅医疗机构执业许B1、按规定进行医疗机构年度校验，医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床可证5 分，未达到不得分位，能及时完成变更登记。符合“B”，并：A查阅医疗机构执业许可证1、按要求完成定期校验并合格。5 分，未达到不得分1-2-2-2 医院人员各项指标符合要求：配备能满足医院功1、卫技
8、人员与开放床位之比1.2：1。能任务需要。2、病房护士与开放床位之比0.4: 1。查阅资料、台账、人事3、在岗病房护士人数与卫技人员之比50%。C任何一项指标未达到，不信息系统4、各专业科室的主任应具有副高以上职称。得“C”5、全院工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫技人员总数的比例1%。6、临床营养师2 人。符合“C”，并：B查阅资料、台账41、临床科主任具有正高职称。3 分，未达到不得分2、有一定数量的机动护理人员资源储备。2 分，未达到不得分符合“B”，并：1、各专业科室的主任均具有正高职称。A查阅资料、台账2 分，未达到不得分2、人员梯队结构持续改进，成效明显。2 分，未达到
9、不得分3、病房护士实际在岗床护比0.4。1 分，未达到不得分1-2-3 医院有1-2-3-1 有完整的各项指标符合要求：保障功能、任医院管理规章制度1、制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。查阅资料、台账、人员C任何一项指标未达到，不务落实的各项和岗位职责，并能访谈2、开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。得“C”规章制度和规及时修订完善，员3、员工知晓本部门、本岗位规章制度，岗位职责、履职要求，知晓率80%。范。工熟悉本岗位职责符合“C”，并：及相关法律法规、查阅资料、台账、人员1、员工知晓本部门、本岗位规章制度，岗位职责、履职要求，知晓率90%。B2.5
10、 分，未达到不得分规章制度。访谈2、规章制度，岗位职责定期修订及时更新。2.5 分，未达到不得分符合“B”，并：查阅资料、台账、人员1、有对员工违规、违章典型案例分析。A2.5 分，未达到不得分访谈2、职能部门及科室对规章制度、岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及2.5 分，未达到不得分时反馈，持续改进有成效。1-2-4 医院有1-2-4-1 医院有承各项指标符合要求：承担服务区域担服务区域内急危1、医院具备本区域急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。内急危重症和重症和疑难疾病的2、重症医学科负责全院重症患者的诊治。C查阅资料、台账、医疗任何一项指标未达到，不疑难疾病的诊诊
11、疗能力。信息系统3、提供 24 小时急危重症的诊疗服务。得“C”疗能力。4、危重病人占比得到提升或总占比在全省平均值以上。5、医院限制类技术及四级手术占比得到提升或总占比在全省平均值以上。符合“C”，并：查阅资料、台账、医疗1、职能部门对急危重症和疑难疾病诊疗服务有监管。B2.5 分，未达到不得分信息系统2、评审周期中每年每项均递增或每年总占比在全省平均值以上。2.5 分，未达到不得分5符合“B”，并：查阅资料、台账、医疗1、持续改进有成效，医院对急危重症和疑难疾病诊治服务能力不断提升。A2.5 分，未达到不得分信息系统2、上述各项指标近三年均列同类别医院前 1/3 水平。2.5 分，未达到不
12、得分1-3 坚持医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应社会职责义务项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准1-3-1 依据相1-3-1-1 有健全各项指标符合要求：关法律法规承的传染病防治组织1、有传染病防治组织架构，有工作领导组织、重点传染病防治和突发公共卫生担传染病的发架构 , 承担传染病事件救治专家组，有专门部门负责传染病管理工作。现、救治、报的发现、救治、报2、有专门科室承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制。告和预防等任告、预防等任务。3、有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离查阅资料、台账、查看任何一项指标未达到，不务。的分诊点进行初诊，门
13、诊、住院诊疗信息登记完整。C现场得“C”4、按照传染病防治有关规定及时报告疫情，有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。5、对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者有处置流程及必要的治疗和控制措施。6、对本单位内被传染病原体污染的场所、物品有实施消毒和无害化处置的措施。符合“C”，并：B查阅资料、台账1、职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析。5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料、台账1、持续改进有成效，传染病防治管理工作规范，无传染病漏报，无管理原因导5 分，未达到不得分致传染病播散事件。1-3-1-2 定期对全各项指标符合要求：体医务人员进行传1
14、、有传染病防治知识和技能培训计划，并组织相关培训。任何一项指标未达到，不C查阅资料、台账染病防治知识和技得“C”2、医务人员知晓传染病防治相关知识，并能遵循。能的培训与传染病3、根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练。处置演练。符合“C”，并：B查阅资料、台账61、职能部门对培训、演练有管理 ，对培训和演练效果有评价分析。2.5 分，未达到不得分2、相关科室传染病处置技能的全面掌握率达 100%。2.5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料、台账1、持续改进有成效，全院职工对传染病处置的知晓率达 100%。5 分，未达到不得分1-3-2 根 据1-3-2-1 完成医各项指标符合要求：统计
15、法与院基本运行状况、1、有向卫生计生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医C查阅资料、台账任何一项指标未达到，不卫生计生行政医疗技术诊疗信息院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。得“C”部门规定，完和临床用药监测信2、有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。成医院基本运息等相关数据报符合“C”，并：B查阅资料、台账行状况、医疗送，数据真实可靠。1、落实信息报送前的审核程序，执行信息报告问责制。5 分，未达到不得分技术、诊疗信符合“B”，并：息和临床用药监测信息等相关数据报送，1、当地卫生计生行政部门或统计部门提供信息显示，近三年内：未发生统计数A查阅
16、资料、台账5 分，未达到不得分据上报信息错误、未发生瞒报或报送虚假数据现象。数 据 真 实 可靠。1-3-3 完成政1-3-3-1 完成对口各项指标符合要求：府指令性援助支援任务将对口支1、将对口支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，根据受援医院的实际情任务（非营利援县医院和乡镇卫况，双方制定具体的技术指导、人才培养及管理帮扶目标和实施方案，签订协C查阅资料、台账任何一项指标未达到，不性医院必选）。生院（以下简称受议书。得“C”援医院）和支援社2、将受援医院考核结果纳入绩效考核与医师定期考核，并与晋升、聘任、任用、区卫生服务工作、评优等挂钩。慢性病管理纳入院符合“C”，并：B查阅资料、台账长
17、目标责任制与医1、职能部门对计划、方案和协议的落实有检查、分析、反馈。5 分，未达到不得分院年度工作计划，符合“B”，并：有实施方案，专人A查阅资料、台账1、持续改进有成效，实现对口支援责任目标。5 分，未达到不得分负责。1-3-3-2 完 成 援各项指标符合要求：C查阅资料、台账任何一项指标未达到，不7疆、援藏和援外任1、根据指令性任务制定具体的实施方案，明确目标 、任务和措施。得“C”务。2、有主管该项工作的领导和科室（部门），有具体管理的措施。符合“C”，并：B查阅资料、台账1、职能部门有管理措施的落实记录，台帐资料完整。5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料、台账1、援助目标完
18、成进度良好，持续改进有成效。5 分，未达到不得分1-3-3-3 建立和实各项指标符合要求：施医联体制度，助1、有医联体章程，有实施的规划和方案，具体目标和任务明确。力基层医疗卫生机2、明确主管领导，设立医联体办公室（科室），有管理措施及督查记录，台帐C查阅双方协议、资料、任何一项指标未达到，不构服务能力提升。资料完整。台账得“C”3、有医联体实施措施，分级诊疗制度落实。4、实施双向转诊制度，并有完整的台帐资料。符合“C”，并：查阅双方协议、资料、1、技术指导协作的任务、人员、措施明确并落实到位。1.5 分，未达到不得分B台账，现场调阅有关数2、将社区慢病管理纳入医院目标管理，有宣传及管理实施方
19、案，并组织落实。1.5 分，未达到不得分据3、医联体内各医疗机构落实信息共享、互认，可随时调阅各种数据资料。2 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料、台账1、持续改进有成效。5 分，未达到不得分1-3-3-4 落实优各项指标符合要求：质护理资源下沉，1、每年帮扶 3 家以上基层医疗机构（二级及以下医疗机构）。任何一项指标未达到，不发挥区域辐射作C查阅相关资料，追踪2、有帮扶基层医疗机构的方案并落实。帮扶内容包括护理管理、技术帮扶和人得“C”用，提升基层护理才培养。能力3、有措施保障帮扶方案的落实并有总结。符合“C”，并：B查阅相关资料，追踪1、职能部门对被帮扶的基层医疗机构的护理工作定期
20、进行评价、分析及整改。5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅相关资料，实地查81、持续改进帮扶方案，被帮扶的基层医疗机构护理水平提升。看5 分，未达到不得分1-3-4 开展健1-3-4-1 开展健康各项指标符合要求：康教育与科普教育与科普宣传，1、实行医防结合，有健康教育与科普宣传制度。宣传，普及疾普及疾病预防等相任何一项指标未达到，不2、医院与科室采取多种形式开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防、器官组C查阅资料、台账病预防等相关关知识。得“C”织捐献、无偿献血等知识。知识。3、有医院自发组织或与社会团体合作开展的健康教育与科普宣传社会公益活动。符合“C”，并：B查阅资料、台账1、职能部
21、门对健康教育与科普宣传工作有检查与监管。健康教育与科普宣传工5 分，未达到不得分作落实到位。符合“B”，并：A查阅资料、台账1、持续改进有成效。5 分，未达到不得分1-3-5 控制特1-3-5-1 控制公立各项指标符合要求：需 服 务 规 模医院特需服务规查阅资料、台账，查看任何一项指标未达到，不1、有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。C现场得“C”（公立医院必模。2、特需服务规模（门诊量、住院床位)占全院服务规模10%。选）。符合“C”，并：查阅资料、台账，查看1、特需门诊总量占总门诊量7%。B2.5 分，未达到不得分现场2、住院特需床位数量占开放床位数7%。2.5 分，未达到不得
22、分符合“B”，并：查阅资料、台账，查看1、特需门诊总量占总门诊量5%。A2.5 分，未达到不得分现场2、住院特需床位数量占开放床位数5%。2.5 分，未达到不得分1-3-6 认真履1-3-6-1 优先合各项指标符合要求：行行业规范，理使用基本药物。1、贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，有优查阅资料、台账，查看任何一项指标未达到，不“以病人为中先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。C采购、库存资料得“C”心”，维护人2、国家基本药物目录中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应民群众健康权目录”，有相应的采购、库存量。9益。3、享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊
23、、住院）的比例符合省级卫生计生行政部门的规定。符合“C”，并：1、科室对医师使用国家基本药物情况有自查。B查阅资料、台账2.5 分，未达到不得分2、职能部门定期对使用国家基本药物情况有检查、分析、反馈。2.5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料、台账1、持续改进有成效，国家基本药物在医院能够优先合理使用。5 分，未达到不得分1-3-6-2 优 化 质各项指标符合要求：量，改进服务，降1、有优化质量、改进服务的方案。任何一项指标未达到，不C查阅资料、台账低成本，有效控制得“C”2、有降低成本，控制医疗费用不合理增长的具体措施。医疗费用不合理增3、科室有具体落实计划。长。符合“C”，并：1
24、、控费各项措施有落实。B查阅资料、台账2 分，未达到不得分2、控费监测指标（门诊病人人均医药费、住院病人次均医药费）达省卫生计生3 分，未达到不得分行政部门及所属卫生计生行政部门要求。符合“B”，并：A查阅资料、台账1、持续改进有成效。5 分，未达到不得分1-3-6-3 优化诊疗各项指标符合要求：服务流程，缩短患1、对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。任何一项指标未达到，不查阅资料、台账者门诊诊疗等候时得“C”2、对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。C间和住院天数。3、有根据调研结果采取缩短诊疗等候时间和住院天数的措施。4、平均住院日10 天。符合“C”，并：1、医院从系统管理、流程再
25、造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服B查阅资料、台账2.5 分，未达到不得分务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。2、医技科室特殊项目检查预约时间（报告时间）不断缩短，并持续改进。2.5 分，未达到不得分103、平均住院日小于（等于）全省同类别医院均值。符合“B”，并：A查阅资料、台账1、平均住院日8 天。5 分，未达到不得分1-4 承担突发公共事件的医疗救援与公共卫生事件的防控工作项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准1-4-1 医院承1-4-1-1 建立健全各项指标符合要求：担突发公共事突发公共事件医疗1、根据各级政府制定的各类突发公共事件应急预案及医院
26、在应对突发公共事件件的医疗救援救援管理组织和指中的功能和承担任务，制定本单位应急总预案及专项预案。工作。挥系统，负责突发2、有突发公共事件的医疗救援指挥系统，院长是第一责任人。公共事件的医疗救3、有负责突发公共事件医疗救援工作的职能部门及负责人，职责、任务明确。援工作。任何一项指标未达到，不4、有突发公共事件医疗救援队伍，有总预案和专项预案，并组织培训。C查阅资料、台账得“C”5、有突发公共事件医疗救援人员集合召唤系统及快速反应措施。6、医院总值班有受命、启动医疗救援的流程。7、定期组织预案的演练，对演练中存在的问题有检查、分析、整改措施。8、有医疗救援物资和设备的储备、管理制度。定期维护、确
27、保有效期，有自查记录。符合“C”，并：1、有成批病人救治联动机制，各科室（部门）配合、高效运行。有接诊、检伤B查阅资料、台账2.5 分，未达到不得分分类、诊疗处置、分流的流程与操作规范。2、各科室（部门）负责人明确医疗救援的具体职责和任务。2.5 分，未达到不得分符合“B”，并：1、建立院前、院内医疗救治联运系统，掌握现场抢救与转送情况，实现院前与A查阅资料、台账，查看2.5 分，未达到不得分院内的信息对接。现场2、持续改进有成效，医疗救援能力不断增强。2.5 分，未达到不得分1-4-2 医院承1-4-2-1 执行各级各项指标符合要求：C查阅资料、台账，查看任何一项指标未达到，不担突发公共卫政府制定的应急预现场得“C”1、严格执行各级政府制定的突发公共卫生事件应急预案，根据卫生计生行政部11生事件的防控案，承担公共卫生门的指令，承担突发公共卫生事件防控任务。工作。事件的防控工作。2、根据各级政府制定的防控预案及医院在应对突发公共卫生事件中的功能和承担任务，制定本单位的防控、救治预案。3、有本院突发卫生事件的应急防控预案与执行流程。4、有负责突发公共卫生事件应急处理的职能部门及负责人，职责、任务明确。5、有应对突发性公共卫生事件的病人诊治、转运、消毒隔离、个人防护、医疗废物处理、防止院内交叉感染和污染等相关制度、流程和操作规范。