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1、第四十二章骨与关节损伤病人的护理【大纲】1.骨折概述（1）定义、病因、分类 （2）临床表现（3）骨折的诊断 （4）骨折的并发症（5）骨折的愈合过程和影响因素（6）急救 （7）治疗要点第一节骨折概述一、定义、病因、分类 （一）定义：骨的完整性和连续性中断骨折。 （二）病因1.直接暴力：如压砸、撞击、火器伤等。2.间接暴力：着力点以外的部位发生骨折，如从高处坠下足部着地脊椎骨折。3.肌肉牵拉作用投掷手榴弹用力不当引起肱骨结节撕脱骨折。4.疲劳性骨折长途行军导致第2、3跖骨骨折。 5.病理性骨折 骨肿瘤、骨结核、骨髓炎骨折。（三）分类1.按骨折端与外界是否相通（1）闭合性：骨折处皮肤或黏膜完整，骨折
2、端与外界不通。（2）开放性：骨折处皮肤或黏膜不完整，骨折端与外界相通，易引起感染。2.按骨折的程度及形态（1）不完全骨折：青枝骨折、裂缝骨折。（2）完全骨折：横形、斜形、螺旋形、粉碎性、嵌插、压缩、凹陷和骨骺分离等。3.按骨折处的稳定性（1）稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后不易再移位如不完全性及横形、嵌插骨折。（2）不稳定性骨折：骨折端易移位或复位后易再移位的骨折如斜形、螺旋形、粉碎性。4.按骨折后时间长短分为（1）新鲜骨折：2周之内。（2）陈旧骨折：2周之前。二、临床表现（一）局部表现1.一般表现 疼痛和压痛、肿胀和瘀斑、功能障碍等。2.骨折专有体征 特别重要！畸形；假关节活动（异常活动）
3、；骨擦音或骨擦感。（二）全身表现1.休克较大或多发性骨折大量出血和剧烈疼痛失血性休克和神经性休克，如骨盆骨折及大腿骨折。2.发热骨折大量出血后吸收可引起低热；开放性骨折感染发热。 三、骨折的诊断1.病史。2.临床表现特别是骨折专有体征。 3.辅助检查（1）X线：确诊。（2）CT：髋臼骨折、脊柱骨折。（3）MRI：脊椎骨折合并脊髓损伤。四、骨折的并发症（一）早期并发症1.休克。2.血管损伤：股骨下1/3、胫骨上1/3骨折腘动脉；伸直型肱骨髁上骨折肱动脉。 3.神经损伤肱骨干骨折桡神经；肘关节周围骨折尺神经、正中神经；腓骨胫骨骨折腓总神经；脊椎骨折脊髓。4.内脏损伤。5.感染开放性骨折易造成，以化
4、脓性骨髓炎多见。6.脂肪栓塞 骨髓腔内脂肪微粒进入破裂的静脉内肺、脑血管栓塞，病情危急甚至突然死亡。7.骨筋膜室综合征骨筋膜室内压力增高，使软组织血循障碍，肌肉、神经急性缺血而出现的一系列早期症状和体征。常见于前臂和小腿骨折。主要表现：肢体剧痛、肿胀、指（趾）呈屈曲状活动受限、局部肤色苍白或发绀由骨折血肿、组织水肿或石膏管过紧引起。骨折早期并发症记忆（7=2+3+2,TANG）2-易记：感染、休克；3-损伤：血管、神经、内脏损伤；2-难点：脂肪栓塞、骨筋膜室综合征。（二）晚期并发症1.关节僵硬。2.骨化性肌炎 关节附近骨折。3.愈合障碍 延迟愈合、不愈合或畸形愈合。 4.创伤性关节炎 关节内骨
5、折易引起。5.缺血性骨坏死股骨颈骨折股骨头坏死。6.缺血性肌挛缩 “爪形手”畸形。骨折晚期并发症记忆（6=2+2+2,TANG）2-骨头：愈合障碍骨坏死2-关节：关节僵硬关节炎2-肌肉：肌炎肌挛缩五、骨折的愈合过程和影响因素（一）骨折愈合过程骨折愈合是一个连续的过程，根据其变化可分为三个阶段。1.血肿机化演进期 骨折后，骨折端和周围软组织的出血形成血肿，伤后68小时凝血系统被激活，凝成血块，几天后新生的毛细血管、成纤维细胞和吞噬细胞侵入血块，形成纤维组织，由纤维组织将骨折端连接在一起，故又称纤维愈合期，此期大约需要23周。2.原始骨痂形成期 骨折断端的骨内、外膜增生，血管长入，骨折端形成的骨样
6、组织骨化成新骨，称为膜内成骨，成为内、外骨痂。而骨折端之间和髓腔内的血肿机化形成的纤维组织，转化为软骨，经过增生、钙化而骨化，成为桥梁骨痂，称为软骨内成骨。内、外骨痂和桥梁骨痂三者融合，成为骨折断端的有力支持，即原始骨痂形成。此期能抵抗肌肉收缩及成角、剪力和旋转力，即达到临床愈合，故又称临床愈合期。此期大约需要48周。3.骨痂改造塑形期 原始骨痂尚不牢固，不能适应生理需要，肢体的活动和负重，使得在应力轴线的骨痂不断加强，而应力轴线以外的骨痂不断的被清除，最后使原始骨痂改造为永久骨痂，骨髓腔相通，骨折的痕迹已完全消失，达到骨性愈合，又称骨性愈合期。此期约需812周。（二）影响骨折愈合的因素骨折愈
7、合3个先决条件：足够的接触面、牢固的固定、充分的血供。1.全身年老、体弱、营养不良、代谢障碍性疾病。 2.局部骨折的部位、类型、程度、治疗与护理不当，骨折端血供不良与周围组织情况差，骨折局部有感染均愈合迟缓或不愈合。六、急救1.抢救生命 首先判定有无颅脑、胸、腹合并伤及致命伤。2.防止进一步损伤或污染：临时固定；外露骨端一般不进行现场复位；脊柱骨折保持脊柱中立位，由3人分别扶托病人的头背、腰臀和双下肢部位，置于脊柱固定架或硬板上抬运。注意！切忌背驮、抱持！严禁弯腰扭腰！颈椎骨折或脱位专人双手牵引头部使颈椎维持中立位，同时平置病人于硬板上，颈两侧用沙袋固定限制头颈部活动。3.迅速转运。 4.开放
8、性骨折：尽早清创，并使用抗生素和TAT。七、治疗原则（一）复位首要步骤。1.按复位程度分为（1）解剖复位：两骨折端接触面（对位）和两骨折端在纵轴线上的关系（对线）完全良好，恢复了正常的解剖关系。（2）功能复位：两骨折端对位欠佳，但对线基本良好，愈合后肢体功能恢复正常。2.复位方法（1）手法复位闭合性骨折最常用。若不能达到解剖复位，功能复位也可以。避免反复操作引起损伤。（2）切开复位复位确切，可以达到解剖复位。缺点：影响愈合、感染、内固定器材折断或不良反应。适用于：手法复位困难、骨折端夹有神经血管软组织的、关节内骨折。（3）持续牵引复位：颈椎骨折、大腿骨折等。皮牵引骨牵引（二）固定1.外固定：小
9、夹板、石膏绷带；2.内固定：接骨板、螺丝钉、髓内钉、加压钢板等。（三）功能锻炼1.早期（伤后12周）肌肉舒缩运动为主。2.中期（23周后）关节运动为主。3.晚期（68周后）以重点关节为主的全面功能锻炼。【实战演习】影响骨折愈合最主要的因素是（）A.高龄B.伤口感染C.粉碎性骨折D.血液供应不良E.复位时过度牵引【正确答案】D关于骨折的治疗，下列哪项不正确（）A.止血是骨折治疗的原则之一B.固定是使骨折部位恢复或接近正常的解剖位C.大多数骨折可手法复位D.固定的目的是使骨折部位稳定E.功能锻炼应循序渐进【正确答案】B下列选项中属于骨折早期并发症的是（）A.脂肪栓塞B.愈合障碍C.关节僵硬D.骨化
10、性肌炎E.缺血性骨坏死【正确答案】A下列不属于影响骨折愈合的局部因素的是（）A.局部的血液供应B.感染C.营养不良D.周围组织情况E.骨折的部位【正确答案】C，全身。下列哪项不是骨折晚期并发症（）A.创伤性关节炎B.缺血性骨坏死C.缺血性肌挛缩D.关节僵硬E.骨筋膜室综合征【正确答案】E第二节常见的四肢骨折（1）锁骨骨折：1）病因病理2）临床表现3）治疗要点（2）肱骨髁上骨折：1）病因病理2）临床表现3）治疗要点4）护理重点（3）桡骨远端伸直型骨折1）病因病理2）临床表现3）治疗要点4）护理重点（4）股骨颈骨折：1）病因病理2）临床表现3）治疗要点（5）股骨干骨折：1）病因病理2）临床表现3）
11、治疗要点4）护理重点（6）胫腓骨干骨折：1）病因病理2）临床表现3）治疗要点（7）四肢骨折病人的护理：1）护理评估2）护理措施一、锁骨骨折（一）病因、病理多为间接外力锁骨中外13斜形骨折。移位明显：警惕臂丛神经损伤。外侧端骨折易合并肩锁关节脱位。（二）临床表现肩部下垂，健侧手托扶患侧肘部。骨折特有体征：畸形、骨擦音。（三）治疗原则1.儿童青枝骨折及成人无移位骨折三角巾悬吊3周。2.有移位手法复位，“8”字绷带固定。3.手术少数，如开放性骨折、合并神经血管损伤。二、肱骨髁上骨折指肱骨内外髁上方约2cm以内的骨折，儿童多见。 （一）病因、病理1.伸直型骨折 跌倒时肘关节处于半屈或伸直位，手掌着地，
12、暴力经前臂传至肱骨下端，引起骨折，骨折远端向后上方移位，近端前下移位，常同时有桡偏或尺偏移位，易合并肱动、静脉及正中神经、桡神经、尺神经损伤。此型最多见。2.屈曲型骨折 跌倒时肘关节屈曲位，肘后着地，暴力由肘后下方向前上传导引起骨折。骨折远端向前，近端向后移位，较少损伤血管神经，此型少见。（二）临床表现局部压痛、假关节活动、骨擦音、畸形。1.伸直型：肘后可触及骨折端。2.屈曲型：肘部向后突出并处于半屈位，肘前方可触及骨折断端。（三）治疗原则1.手法复位石膏托固定2.骨牵引3.手术复位内固定（四）护理措施早期：注意患肢桡动脉搏动及末梢血运、感觉、活动情况；晚期：注意有无骨化性肌炎、肘内翻畸形、缺
13、血性肌挛缩等伸直型。三、桡骨远端伸直型骨折（Colles骨折）发生于桡骨远端约3cm内，老年人多见。 （一）病因、病理骨折后远端向背侧和桡侧移位。（二）临床表现重要！典型侧面观“餐叉样”畸形；正面观“枪刺样”畸形。Colles骨折伸直型桡骨下段骨折小结（TANG） 远折端向桡侧移位正面：枪刺样远折端向背侧移位，侧面：银叉样（三）治疗原则1.手法复位外固定。2.手术复位内固定。（四）护理措施应注意患侧手指血运、感觉、活动有无异常。固定期间做手指、肘、肩伸屈活动，拆除固定后进行腕关节功能练习。四、股骨颈骨折多发生于中、老年女性。（一）病因、病理及分类1.病因、病理间接暴力走路滑倒时，身体发生扭转，
14、力量传到股骨颈发生骨折。易引起血运障碍，发生股骨头坏死或骨折不愈合。2.分类（1）按骨折线部位：（2）按骨折移位程度分为：不完全骨折；完全骨折。（3）按骨折线角度：内收型：远端骨折线与两髂嵴连线的夹角（Pauwells角）50不稳定；外展型：Pauwells角30稳定。【记忆思路】“不怕外展怕内收”。内收大于50不稳定；外展小于30稳定。【 Pauwells角快捷记忆TANG】内打我，不稳定，外小三。（二）临床表现患髋疼痛、患肢活动障碍，不能站立和走路，患肢缩短、呈屈曲、内收、外旋畸形，检查见大转子上移。（三）治疗原则1.非手术无明显移位外展型（30）或嵌插骨折。 2.手术有明显移位、内收型（
15、50）。内打我，不稳定，外小三。五、股骨干骨折多见于青壮年。（一）病因、病理及分类1.病因、病理（1）直接暴力。 （2）间接暴力。2.分类（1）上13：近折端屈曲外旋外展移位，远折端向上、向后移位。（2）中13：向外成角畸形。（3）下13：远折端向后移位，容易损伤腘动脉、腘静脉和腓总神经。（二）临床表现局部疼痛、肿胀、功能障碍、畸形，局部压痛、异常活动、骨擦音。强调！出血较多休克。中下13骨折易引起血管神经损伤。（三）治疗原则1.持续牵引、固定（1）皮牵引：3岁以下儿童。（2）骨牵引：成人。2.手术伴有血管神经损伤或多发性损伤的病人，不宜长期卧床的老年人。（四）护理措施应注意患肢远端动脉搏动及
16、血运、感觉和活动有无异常，牵引期间注意早期进行股四头肌功能锻炼。六、胫腓骨干骨折（一）病因、病理及分型1.病因、病理（1）直接暴力：因胫骨和腓骨下段处于皮下，易发生开放性骨折。（2）间接暴力。胫骨下13血供少，骨折后愈合差。小腿骨筋膜室综合征（补充：中13，TANG ）。2.分型（1）胫腓骨干双骨折：最多见，重，并发症多。（2）单纯胫骨干骨折。（3）单纯腓骨干骨折。（二）临床表现短缩或成角畸形，异常活动，骨擦音或骨擦感。如有胫前动脉损伤足背动脉搏动消失，肢端苍白、冰凉。如有骨筋膜室综合征，出现相应表现。（三）治疗原则1.非手术（1）手法复位外固定横形和短斜形。 （2）骨牵引斜形、螺旋形和轻度粉
17、碎骨折。 2.手术严重的开放性或粉碎性骨折。七、四肢骨折病人的护理（一）护理评估1.健康史 了解受伤史，包括损伤时间、地点、部位，伤后肢体功能情况，急救过程及搬动，骨骼既往状况等。2.身体状况 了解骨折类型、畸形及功能状况，有无并发症及合并伤，重要脏器功能情况，辅助检查经过，治疗情况等。3.心理状况 对骨折的认识及心理反应。（二）护理措施1.疼痛固定前不要移动病人或临时牢固固定，轻搬少动。抬高患肢，早期冷敷，晚期热敷。前臂和小腿骨折警惕骨筋膜室综合征。如石膏压迫引起，需要拆除石膏，以免形成压疮；严禁向石膏内塞纱布、棉花。2.小夹板固定护理夹板外绑带松紧合适绑带能容易地上下移动1cm。3.并发症
18、：（1）休克（2）血管神经损伤（3）内脏损伤（4）脂肪栓塞（5）骨筋膜室综合征【脂肪栓塞】表现：呼吸困难、发绀，X线胸片肺实变。处理：给氧或应用呼吸机、高坐体位、糖皮质激素及抗凝血制剂等。【骨筋膜室综合征】表现：患肢红肿、持续剧烈疼痛，肢体远端脉搏减弱或消失、麻木、指或趾屈曲；全身中毒表现（高热，血压下降、休克、肾衰竭）。处理：紧急处理，去除过紧的外固定，内部血肿切开减压，禁忌患肢抬高以免加重缺血。【实战演习】患者男性，11岁。右肱骨中段斜形骨折后，曾行手法复位及小夹板外固定，下列并发症中哪项最易发生（）A.桡神经损伤及肱动脉损伤B.桡神经损伤及前臂缺血性肌挛缩C.骨折延迟愈合D.骨质疏松症E
19、.肱骨远侧端缺血性骨坏死【正确答案】B患者男，20岁。右小腿中下段闭合性骨折24小时，肿胀，局部皮下淤血，足趾呈屈曲状，活动受限，可能的并发症是（）A.血管栓塞B.神经损伤C.骨筋膜室综合症D.脂肪栓塞E.局部软组织感染【正确答案】C易引起股骨头坏死的是（）A.股骨干骨折B.股骨头下骨折C.股骨颈骨折D.股骨颈基底骨折E.股骨转子间骨折【正确答案】B股骨颈骨折常发生于（）A.儿童B.青年男性C.中年男性D.青年女性E.老年女性【正确答案】E，老年女性骨质疏松。第三节脊柱骨折及脊髓损伤病人的护理3.脊椎骨折及脊髓损伤病人的护理（1）脊椎骨折1）病因病理、分类 2）临床表现3）辅助检查 4）急救搬
20、运 5）治疗要点（2）脊髓损伤1）病因病理 2）临床表现3）辅助检查 4）并发症 5）治疗要点（3）护理1）护理评估 2）护理措施一、脊柱骨折大幅精简TANG。（一）病因、病理分类1.病因间接暴力高空坠落、车祸。直接暴力火器伤。2.分类及病理（1）按暴力作用方向分类1）屈曲型：最多见，易发生于胸腰段楔形压缩性骨折。2）过伸型高速行驶的汽车，突然撞车。3）屈曲牵拉型。4）垂直压缩型。（2）按骨折后稳定性分类1）稳定型：如单纯压缩性骨折，椎体压缩不超过原高度的13。 2）不稳定型：易出现脊柱后突和神经症状。（二）临床表现局部疼痛、肿胀、脊柱活动受限、骨折处棘突明显压痛和叩击痛；胸腰椎骨折后突畸形；
21、合并截瘫感觉、运动、反射障碍，高位截瘫呼吸困难，甚至呼吸停止。（三）辅助检查1.X线 2.CT、MRI（四）急救搬运重要！三人平托，同步行动，将病人放在脊柱板、木板或门板上；也可将病人保持平直体位，整体滚动到木板上。严禁弯腰扭腰！【颈椎骨折、脱位】另加一人牵引固定头部，并与身体保持一致，同步行动。（五）治疗原则优先处理危及生命的急症。1.胸、腰椎骨折（1）单纯压缩骨折：椎体压缩不足15、老年人卧硬板床，骨折部位加厚枕，使脊柱过伸，3日后开始腰背肌锻炼，伤后第3个月可以少许下床，3个月后逐渐增加下床活动时间；椎体压缩大于15、年轻人两桌法或双踝悬吊法过伸复位。（2）爆破型骨折1）无神经症状，无骨
22、折片挤入椎管内双踝悬吊法复位。 2）有神经症状和有骨折片挤入椎管内手术。2.颈椎骨折（1）稳定型骨折：牵引复位，复位后石膏固定。1）颌枕带牵引。2）颅骨牵引。（2）爆破型骨折伴有神经症状：手术。二、脊髓损伤（一）病因、病理1.病因脊椎骨折、脱位的严重并发症。2.病理 按神经损伤的程度分为：（1）脊髓震荡（脊髓休克）：暂时性的功能障碍，短时即可恢复最轻。 （2）脊髓挫伤。（3）脊髓受压。（4）脊髓断裂。（5）马尾神经损伤。（二）临床表现（难，罕见考题大幅精简，TANG）“一言以蔽之”出现神经系统症状：感觉、运动（瘫痪）、反射异常，甚至危及生命。（三）辅助检查1.实验室。2.X线。3.CT、MRI
23、。（四）并发症1.呼吸道并发症 坠积性肺炎。颈髓损伤直接影响呼吸功能呼吸道感染和呼吸衰竭（严重！）2.泌尿系感染和结石排尿异常，长期留置尿管，长期卧床导致。3.皮肤压疮。4.其他：（1）体温异常：过高或过低。（2）腹胀、便秘。（五）治疗原则1.固定防止脊髓进一步损伤。2.解除脊髓受压椎骨骨折、脱位，以及血肿等对脊髓的压迫，要尽早解除保证脊髓功能恢复的关键。3.减轻脊髓水肿（1）激素。（2）脱水利尿：甘露醇。（3）高压氧。三、护理【多，只强调截瘫并发症护理】（1）呼吸道护理。（2）泌尿系统护理：做好留置尿管的护理。早期留置尿管持续引流，23周后定时开放，每46小时开放1次，平时夹闭。（3）皮肤护
24、理：压疮。关键是间歇性解除压迫。应用气垫或分区充气床垫、定时翻身，每23小时1次，24小时不间断。【实战演习】男，45岁，从高处跳下，双下肢顿时感到无力。正确的急救运送方法是A.双人扶着让病人走B.一人抬头，一人抬脚运送 C.一人抱着运送D.一人背着运送E.躺在木板床上运送【正确答案】E某建筑工人，40岁，从高处坠落，腰背挫伤，双下肢弛缓瘫痪，来院急诊。检查见腰部不能活动，双侧腹股沟以下感觉、运动及反射消失。X线显示T12椎体压缩性骨折。入院后2小时其双下肢功能逐渐恢复。该患者的脊髓伤可能是A.脊髓震荡B.脊髓出血C.脊髓水肿D.脊髓受压E.马尾损伤【正确答案】A压缩性骨折常见于A.股骨干骨折
25、B.肱骨干骨折C.椎体骨折D.桡骨骨折E.肋骨骨折【正确答案】C第四节骨盆骨折（1）病因病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）常见并发症（5）治疗要点（6）护理措施（一）病因、病理1.病因 强大暴力挤压或直接撞击。2.病理 易引起大出血骨盆内侧壁血管丰富易导致腹膜后血肿和出血性休克。内脏损伤膀胱、尿道、阴道和直肠损伤。同时还可损伤腰骶神经丛和坐骨神经。（二）临床表现1.症状 疼痛、活动障碍。2.体征耻骨联合、腹股沟及会阴部有压痛和瘀斑。骨盆分离试验和挤压试验阳性。【骨盆分离试验和挤压试验】分离检查者双手交叉按压病人两侧髂嵴，如骨盆伤处出现疼痛。挤压检查者双手挤压病人两侧髂嵴，骨盆伤处出现疼痛。
26、（三）辅助检查1.X线。2.CT。（四）常见并发症1.休克。2.腹膜后血肿。3.脏器损伤：包括膀胱和后尿道、直肠损伤等。4.神经损伤：腰骶神经丛（括约肌功能障碍）和坐骨神经。（五）治疗原则优先处理危及生命的并发症，然后处理骨折。1.非手术（1）卧床休息。（2）骨盆兜悬吊牵引。2.手术（六）护理措施【只强调急救处理 】（1）密切观察生命体征变化休克？ （2）尽早静脉补液或输血。【实战演习】骨盆骨折最严重的早期并发症是A.尿道损伤B.膀胱损伤C.直肠损伤D.神经损伤E.失血性休克【正确答案】E骨盆骨折最重要的体征是A.畸形B.反常活动C.局部压痛及间接挤压痛D.骨擦音及骨擦感E.肿胀及淤斑【正确答
27、案】C膀胱损伤最重要的原因是A.手术误伤B.锐器刺伤C.膀胱镜检查损伤D.骨盆骨折的断骨刺伤E.暴力撞击下腹【正确答案】D22岁，车祸致骨盆损伤。查体：生命体征平稳，X线摄片示耻骨联合分离3cm。最恰当的处理是A.卧床休息34周B.多头带作骨盆环行固定C.骨盆兜悬吊固定D.耻骨弓上缘钢板螺钉内固定E.卧石膏床【正确答案】C第五节关节脱位（1）概论1）定义 2）病因 3）分类 4）病理 5）临床表现 6）辅助检查 7）并发症 8）治疗要点（2）常见关节脱位1）肩关节脱位病因病理 临床表现 辅助检查 治疗要点 2）肘关节脱位（同上） 3）髋关节脱位（同上）（3）护理 1）护理评估 2）护理措施一、
28、概述（一）定义：骨的关节面失去正常的对合关系，为关节脱位。 （二）病因1.创伤性最常见。2.先天性3.病理性4.习惯性（三）分类1.按程度全/半脱位。2.按远侧骨端关节面移位方向前/后/侧方脱位。 3.按脱位后时间（3周）新鲜/陈旧。 4.按脱位后皮肤是否与外界相通闭合性/开放性。（四）病理1.关节囊撕破、韧带损伤、局部出血，关节内积血，血肿机化，纤维组织形成，最后关节粘连，影响关节活动。2.可伴有骨折创伤性关节炎。 3.损伤周围血管神经。（五）临床表现1.一般表现：关节疼痛、肿胀、压痛、关节功能丧失。 2.特征表现畸形、弹性固定、关节盂空虚。肘关节脱位（六）辅助检查：X线。（七）并发症1.合
29、并关节内外骨折。 2.重要血管神经损伤出血和麻痹。 3.晚期骨化性肌炎或创伤性关节炎。（八）治疗原则1.复位 手法复位为主，越早越好。2.固定。3.功能锻炼。二、常见关节脱位（一）肩关节脱位1.病因、病理多为间接暴力引起，身体侧位跌倒时，手掌着地，外展、外旋的暴力撕破关节囊前部，肱骨头滑出肩胛盂窝而脱位。也可向后跌倒时，肱骨后侧被撞击，暴力使肩关节前脱位。肩关节脱位依暴力作用方向及受伤时体位分为前脱位、后脱位、盂下脱位、盂上脱位四种类型，前脱位多见。前脱位又分为喙突下脱位、锁骨下脱位和盂下脱位，以喙突下脱位多见。肩关节脱位可伴有肩锁关节脱位和肱骨大结节撕脱骨折。2.临床表现肩部疼痛、肿胀、不能
30、活动，以健手托扶患侧前臂，头部倾斜于患侧。“方肩”畸形、原关节盂处空虚。【杜加试验阳性】 病人患侧手掌搭在对侧肩上，患侧肘部不能紧贴胸壁。或肘部紧贴胸壁，手掌不能搭在对侧肩上。3.辅助检查 X线。4.治疗原则（1）复位：手法复位。有病人取卧位的手牵足蹬法（Hippocrates法）和病人取坐位的牵引回旋法（Kocher法）。（2）固定：复位后将肩关节固定于内收、内旋、屈90，用三角巾悬吊于胸前，固定3周。 （3）功能锻炼：固定期间活动手和腕，解除固定后逐渐活动肩关节。（二）肘关节脱位1.病因、病理 肘关节脱位较多见。多由间接暴力引起。跌倒时，上臂伸直手掌着地，暴力传导至尺、桡骨上端，尺骨鹰嘴突
31、产生杠杆作用，使尺、桡骨近端向后上移位，形成后脱位。当肘后方受直接暴力打击，可发生尺骨鹰嘴骨折和肘关节前脱位，少见。严重的肘关节脱位可导致神经血管损伤，甚至发生Volkmann前臂缺血性挛缩。后脱位多见【对比】肩关节前脱位多见。2.临床表现肘部疼痛、肿胀、活动障碍，明显畸形，肘部弹性固定在半伸直位，肘后空虚，可摸到凹陷，肘后三点关系失常。【补充TANG】肘后三角肘部的三点骨性标志肱骨内、外上髁、尺骨鹰嘴。当肘关节伸直时，这三点在一直线上；当屈肘时，这三点则形成等边三角形肘后三角判断肘关节脱位的重要骨性标志。3.辅助检查 X线。4.治疗原则（1）复位：尽早手法复位，少数手法复位失败采用手术切开复
32、位。（2）固定：复位后用长臂石膏托固定肘关节于屈肘90，前臂三角巾悬吊于胸前3周。（3）功能锻炼：固定期间活动手指及肩部，去除固定后逐渐活动肘部，以主动活动为主，被动活动要轻柔，以免引起损伤和骨化性肌炎。（三）髋关节脱位 1.病因、病理多发生于重大交通事故。后脱位多见。2.临床表现疼痛、功能障碍，患肢出现典型的短缩、屈曲、内收、内旋畸形，臀部可触及股骨头。3.辅助检查 X线。 4.治疗原则（1）复位：提拉法（Allis法）和旋转法（Bgelow法）。（2）固定：于外展中立位皮牵引或穿丁字鞋。（3）功能锻炼。三、护理（一）护理评估1.健康史 了解损伤史，包括外力大小、作用部位和方向，伤后急救过程
33、。有无骨关节疾病和先天性畸形，有无习惯性脱位等。2.身体状况 进行身体检查，注意全身表现，有无内脏损伤和休克。检查关节局部体征，有无疼痛、肿胀、功能障碍，尤其畸形、弹性固定、关节部位空虚等脱位特有体征。X线检查可显示脱位的有无、类型及有无骨折。3.心理状态 病人对突发事件的应对态度，对较长时间停止学习或工作的反应，焦虑与恐惧的程度，家属的态度等。（二）护理措施1.心理护理 耐心倾听病人诉说，关心病人的病痛，细心照顾病人的生活，解除病人的恐惧与焦虑情绪。2.密切观察 观察病人的生命体征，有无休克。观察局部脱位症状，复位后是否消失。 3.疼痛护理 任何操作要轻柔，避免引起不必要的疼痛，伤后24小时
34、之内冷敷，减轻肿胀疼痛，之后热敷促进吸收、减少肌肉痉挛疼痛。疼痛较重查明原因后可酌情应用止痛剂。 4.患肢护理 患肢抬高，以利静脉回流，减轻肿胀。固定牢固并保持功能位或必要的位置。5.功能锻炼 复位固定后开始功能锻炼，防止关节僵硬和肌肉萎缩。早期固定范围内肌肉等长舒缩，解除固定后逐渐增加活动力量和范围，其他关节始终保持功能锻炼。6.并发症护理 对并发骨折的病人，要及时发现，合理的治疗。对伴有血管神经损伤的病人加强护理，观察病情进展，促进功能恢复。伴有内脏损伤者观察治疗效果。髋关节脱位可导致股骨头坏死，切忌伤后3个月之内患肢负重。【实战演习】肩关节前脱位病人，首选的治疗方法是A.皮肤牵引B.悬吊
35、牵引C.骨牵引D.手术切开复位内固定E.手法复位外固定【正确答案】E肘关节脱位的特有体征是A.患肘肿痛、不能活动B.以健侧手托患侧前臂C.肘后三角关系正常D.肘后三角关系异常E.肘关节处于半伸直位【正确答案】D髋关节后脱位的典型畸形是髋关节A.屈曲、内收、内旋B.屈曲、内收、外旋C.屈曲、外展、内旋D.屈曲、外展、外旋E.屈曲、外旋【正确答案】A（12题共用备选答案） A.“餐叉”样畸形B.下肢短缩、外旋畸形C.下肢短缩、内旋、内收畸形 D.腕下垂 E.Dugas征阳性1.Colles骨折【正确答案】A2.肩关节脱位【正确答案】E不属于关节脱位病因的是A.先天性脱位B.病理性脱位C.疲劳性脱位
36、D.创伤性脱位E.习惯性脱位【正确答案】C出现方肩畸形的原因是A.锁骨骨折B.肱骨干骨折C.肩关节脱位D.肱三头肌撕裂伤E.肱骨外科颈骨折【正确答案】C髋关节脱位患者的护理措施中不包括A.密切观察生命体征，有无休克B.为防止关节僵硬和肌萎缩，嘱患者在复位固定2周后做脚登自行车及爬楼锻炼C.抬高患肢，以利静脉回流D.观察局部脱位症状，复位后是否消失E.伤后24小时之内冷敷，以减轻肿胀【正确答案】B，髋关节脱位可导致股骨头坏死，切忌伤后3个月之内患肢负重。第六节断肢再植（1）病因病理（2）临床表现（3）治疗要点（4）护理措施（一）病因、病理1.切割伤断面比较整齐，再植后存活率较高。2.碾压伤。3.
37、撕裂伤 损伤复杂而严重，血管、神经、肌腱等各类组织断裂往往不在同一平面，成活率及功能恢复较差。（二）临床表现1.全身表现 大的肢体离断出血和剧烈疼痛休克。2.局部表现（略）（三）治疗原则注意不能做什么？1.现场急救 （1）止血：压迫包扎止血较好，无效可用止血带（注意定时放松，以免压迫过久引起肢体坏死）。（2）包扎。（3）断肢保存十分重要！【断肢保存】干燥冷藏！尽快用无菌或清洁敷料包裹离断的肢体，并立即干燥冷藏保存，方法：将包裹好的断肢放入清洁的塑料袋内，再将其放入有盖的容器中，周围加放冰块，保持在4左右。“三不”TANG现场不做无菌处理！严禁冲洗、浸泡、涂药！避免离断肢体直接与冰块接触（冻伤）
38、！如断肢仍卡在机器中停机将机器拆卸后取出断肢。严禁强行拉出断肢或将机器倒转！以免加重断肢的损伤。（4）快速转运：力争6小时内进行手术。送到医院手术室后，用肝素盐水灌注，冲洗后以无菌湿纱布包好，外用干纱布包好，放在无菌容器中，再放入24冰箱内冷藏。严禁冷冻！2.手术（略）（四）护理措施（1）再植肢体观察：制动及抬高患肢。局部皮温测量，手术后10日内，每12小时测量1次，并记录，如皮温突然下降3以上静脉栓塞。观察再植肢体的颜色、肿胀、毛细血管回流情况。注意血管危象（易发于手术后72小时内）。【血管危象？】 动脉危象皮肤由红润变苍白、皮温降低、指腹塌陷、毛细血管充盈时间延长（2秒）、动脉搏动减弱或消失提示动脉痉挛或栓塞。 静脉危象皮色暗紫、皮温下降、指腹肿胀及毛细血管充盈时间缩短（1秒）、动脉搏动存在提示静脉回流受阻。（2）功能锻炼：循序渐进、主动锻炼为主。术后3周内软组织愈合期理疗、按摩，以改善血液循环及消除肿胀；术后46周无负荷功能锻炼期只做患肢屈伸、握拳活动防止关节僵直、肌肉萎缩和粘连；术后68周骨折已愈合加强患肢活动和感觉训练。【实战演习】木工，男性，42岁，工作中右手食指被电锯切割离断。立即将病人送到医院行断指再植。其断指的保存方法应该是用无菌纱布包好放在A.生理盐水中B.酒精中C.苯扎溴铵（新洁尔灭）中D.与冰块直接接触的冰箱中E.干燥冷藏容器中【正确答案】E 第40页