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1、第二十七章肠疾病病人的护理 第一节解剖生理概要大纲1.解剖生理概要（1）小肠的解剖生理（2）阑尾的解剖生理（3）大肠的解剖生理（一）小肠的解剖生理包括十二指肠、空肠和回肠。动脉来自肠系膜上动脉；静脉汇入门静脉。（二）阑尾的解剖生理体表投影：脐与右髂前上棘连线中外13交界处麦氏点。阑尾动脉无侧支的终末动脉血运障碍时易致阑尾坏死。（三）大肠的解剖生理包括：盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠。结肠的静脉经肠系膜上下静脉门静脉。 第二节阑尾炎病人的护理（1）急性阑尾炎1）病因、病理2）临床表现3）辅助检查4）治疗要点5）护理措施6）特殊类型急性阑尾炎的特点（2）慢性阑尾炎1）病因病理2）
2、临床表现3）治疗要点一、急性阑尾炎（一）病因、病理1.病因最常见阑尾管腔阻塞。细菌感染G-杆菌和厌氧菌。2.病理【总结TANG】病理改变临床表现急性单纯性阑尾炎炎症只限于粘膜及粘膜下层较轻急性化脓性阑尾炎病变扩展到阑尾壁各层并有小脓肿形成可形成局限性腹膜炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾腔内积脓，压力升高使阑尾壁血液循环障碍坏疽、穿孔弥漫性腹膜炎阑尾周围脓肿化脓、坏疽或穿孔，被大网膜包裹并形成粘连形成炎性肿块块或阑尾周围脓肿局限转归：炎症消退；炎症局限化；炎症扩散：弥漫性腹膜炎，或引起化脓性门静脉炎、感染性休克。（二）临床表现1.症状典型转移性右下腹疼痛。穿孔腹膜炎和麻痹性肠梗阻。盆腔位阑尾炎或出现盆
3、腔脓肿时大便次数增多、里急后重、黏液便（直肠刺激症状）。较重者全身中毒症状：体温升高、脉率增快等。如发生门静脉炎寒战高热和轻度黄疸，严重者可发生感染性休克。2.体征最重要的体征右下腹固定的压痛。如腹膜刺激征范围扩大阑尾穿孔。右下腹触及边界不清、较为固定的压痛性包块阑尾周围脓肿。3.其他检查（1）结肠充气试验（Rovsing征）：病人仰卧位，先用右手压迫左下腹部，再用左手反复挤压近侧结肠，结肠内积气可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。（2）腰大肌试验：病人左侧卧位，将右大腿向后过伸，腰大肌紧张，引起右下腹疼痛者为阳性提示：阑尾位置较深，炎症波及腰大肌。（3）闭孔内肌试验：病人仰卧位，使右髋
4、及右膝均屈曲，然后被动向内旋转，若引起右下腹疼痛者为阳性说明阑尾靠近闭孔内肌较低。（4）直肠指诊：盆腔阑尾炎症直肠右前壁有压痛。若盆腔积脓时，压痛更明显，有波动感。汇总【TANG】阑尾炎特殊体格检查具体内容 意义 结肠充气试验一手压住左下腹部，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹痛者（）协助诊断腰大肌试验左侧卧位，使右下肢后伸，右下腹疼痛者（）阑尾为盲肠后位，靠近腰大肌前方闭孔内肌试验屈曲右髋并被动内旋，右下腹疼痛者（）阑尾靠近闭孔内肌较低直肠指诊直肠右前壁触痛盆腔阑尾炎触痛，有波动感盆腔积脓（三）辅助检查1.实验室检查血常规白细胞计数、中性粒细胞比例增高；盲肠后位阑尾炎累及输尿管时尿常规：少量
5、红细胞和白细胞。2.影像学检查B超。CT阑尾周围脓肿。（四）治疗原则1.及早施行阑尾切除术。2.非手术适用于（重要）：A.早期单纯性阑尾炎B.阑尾周围脓肿（五）护理措施1.非手术治疗及术前护理3禁止！（TANG）禁食减少肠蠕动，有利于炎症局限。禁用吗啡或哌替啶；禁服泻药及灌肠。2.术后护理及时发现有无术后并发症 A.腹腔内出血B.切口感染C.粘连性肠梗阻D.腹腔脓肿E.肠瘘3.健康指导阑尾周围脓肿病人出院后3个月再次住院做阑尾切除术。（六）特殊类型阑尾炎的特点重要！临床特点处理婴幼儿病史诉说不清；常无典型的转移性右下腹疼痛，右下腹体征不明显、不典型，但有局部压痛和肌紧张；发展快且较重，早期即有
6、高热、呕吐、腹泻；穿孔率高，并发症和死亡率也较高。早期手术老年人对疼痛反应较迟钝，腹壁肌肉萎缩，主诉不严重，体征不典型；症状与病理改变不一致，腹痛轻而炎症已很重，体温和白细胞计数升高均不明显，容易延误诊断和治疗；常合并其他疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，使病情更趋复杂严重；有血管硬化易坏死穿孔腹膜炎。及时手术，同时注意内科疾病的处理妊娠期腹痛和压痛部位上移；炎症阑尾刺激不到壁腹膜压痛、肌紧张和反跳痛不明显；大网膜不易包裹炎症不易局限；炎症刺激子宫诱发流产或早产。早期阑尾切除为主；围手术期加用黄体酮。临产期且并发阑尾穿孔，或全身感染症状严重者剖宫产术，同时行阑尾切除术。二、慢性阑尾炎（一）病因
7、、病理1.病因大多数由急性阑尾炎转变而来；少数开始即呈慢性过程。2.病理阑尾壁纤维化，及慢性炎细胞浸润。（二）临床表现既往急性阑尾炎病史。体征阑尾部位局限压痛。X线钡灌肠检查。（三）治疗手术切除。【实战演习】患者男，28岁，上腹痛，发热，恶心4小时后，出现右下腹痛，查体：右下腹固定性压痛，无腹肌紧张及反跳痛，应考虑哪种病理类型的阑尾炎A.单纯性B.化脓性C.坏疽性D.阑尾穿孔E.阑尾周围脓肿【正确答案】A急性阑尾炎非手术治疗的护理措施，错误的是A.半卧位，卧床休息B.禁食C.应用有效抗生素D.确诊后可用哌替啶止痛E.禁用泻药及灌肠【正确答案】D急性阑尾炎非手术治疗的适应证是A.化脓性或坏疽性阑
8、尾炎B.阑尾穿孔并发腹膜炎C.小儿急性阑尾炎D.慢性阑尾炎急性发作E.阑尾周围脓肿【正确答案】E极易发生穿孔的阑尾炎是A.化脓性阑尾炎B.单纯性阑尾炎C.妊娠并发阑尾炎D.坏疽性阑尾炎E.慢性阑尾炎【正确答案】D男性，37岁，因急性阑尾炎穿孔行阑尾切除术，术后9天切口仍未愈合。最可能的原因是A.营养不良B.切口边缘皮肤坏死C.切口感染D.腹胀E.缝线脱落【正确答案】C 第三节肠梗阻【大纲】3.肠梗阻（1）病因和分类（2）病理生理（3）临床表现（4）辅助检查（5）治疗要点（6）护理措施（7）几种常见的机械性肠梗阻（一）病因与分类（5，总结TANG）1.按原因分3类（1）机械性1）肠壁病变：最常见
9、，如肿瘤。2）肠管受压：如肠粘连、疝嵌顿。3）肠腔堵塞：蛔虫团、粪石堵塞。机械性肠梗阻（1）肠壁病变：最常见，如肿瘤。机械性肠梗阻（2）肠管受压：如肠粘连、疝嵌顿。机械性肠梗阻（3）肠腔堵塞：蛔虫团、粪石堵塞。（2）动力性麻痹性：如腹部手术、急性弥漫性腹膜炎、腹膜后血肿或感染等所致。痉挛性：肠壁肌肉异常收缩所致，可见于急性肠炎、慢性铅中毒。（3）血运性由于肠系膜血管受压、栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹，使肠内容物不能通过。2.按肠壁血循环情况分类单纯性：无肠管血运障碍。绞窄性：伴有肠壁血运障碍，甚至肠管缺血坏死。依据分类3.梗阻部位高位：空肠上段。低位：回肠末端和结肠。4.梗阻
10、程度完全性不完全性5.发展过程快慢急性慢性（二）病理生理1.肠管变化梗阻以上：肠蠕动增加，肠腔积气、积液，梗阻部位越低时间越久，肠膨胀越明显；梗阻以下：肠管瘪陷、空虚或仅存少量粪便。急性完全性肠梗阻肠管迅速膨胀，肠壁变薄，肠腔内压力不断升高最初可致肠壁静脉回流受阻，继而动脉血运障碍，肠管缺血坏死而破溃穿孔；痉挛性肠梗阻肠管无变化。2.全身频繁呕吐，丢失大量液体，潴留在肠腔内的消化液也已丢失在血管外严重的脱水、电解质紊乱和代酸。肠壁血运障碍，细菌及其毒素渗透到腹腔内严重的腹膜炎和中毒感染性休克。（三）临床表现1.症状痛、吐、胀、闭。（1）腹痛：机械性阵发性；绞窄性持续性，伴阵发性加重。麻痹性持续
11、性，胀痛。（2）呕吐：高位早且频繁，呕吐物主要为胃及十二指肠内容物；低位迟而少，呕吐物为粪样；麻痹性溢出性；血运障碍呕吐物呈棕褐色或血性。（3）腹胀：高位不明显；低位明显；麻痹性均匀性全腹胀；绞窄性不对称。（4）闭停止肛门排气、排便：见于急性完全性；不完全性多次少量的排气、排便；绞窄性血性黏液样粪便。2.体征（1）全身：单纯性早期多无；晚期脱水和代酸前后对比TANG：幽门梗阻呕吐代碱。严重脱水和感染中毒休克和多器官功能障碍综合征（MODS）。（2）腹部：单纯性肠型和蠕动波；腹部轻压痛，无腹膜刺激征；肠鸣音亢进，有气过水声或金属音；绞窄性腹部固定性压痛和腹膜刺激征。腹腔内渗液，移动性浊音（）。肠
12、扭转腹胀不对称。直肠指诊指套染血。麻痹性全腹膨隆；肠鸣音减弱或消失。（四）辅助检查1.实验室脱水、血液浓缩血红蛋白值及血细胞比容升高，尿比重增高。绞窄性白细胞和中性粒细胞明显增加，呕吐物和粪便中有大量红细胞或隐血试验（）。晚期血气：代酸或低钾低氯性碱中毒。2.X线腹平片多个阶梯状排列的气液平面。绞窄性肠梗阻孤立、突出胀大的肠袢，或有假肿瘤阴影。3.直肠指诊若指套染血，提示有绞窄性肠梗阻发生。绞窄性肠梗阻特点怎么记？原创记忆口诀（TANG）补充：机械性-麻痹性【TANG】机械性麻痹性腹痛呕吐腹胀肠鸣音X线阵发性绞痛，绞窄时为持续性剧痛明显（除结肠梗阻外）低位明显，高位不明显亢进梗阻近端部分肠管胀
13、气，液平持续性胀痛不明显显著，全腹减弱、消失大、小肠均完全扩张（五）治疗原则解除肠道梗阻和矫正全身生理紊乱。非手术：禁食禁饮、胃肠减压、解痉止痛、纠正体液失调、抗生素等。手术：粘连松解术、肠切开取除异物、肠套叠或肠扭转复位术、肠切除肠吻合术、短路手术、肠造口术。（六）护理措施 1.非手术治疗及手术前护理（1）禁食禁饮、胃肠减压，以静脉输液维持体液平衡。胃肠减压如发现有血性液体绞窄性。休息与体位：卧床休息，生命体征稳定者应采取半卧位，伴有休克的病人应取平卧位或中凹位。（2）病情观察：及时判断绞窄性前述口诀。1）腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛，呕吐出现早、频
14、繁而剧烈。2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后症状改善不显著。3）腹胀不对称，腹部有局限性隆起，或触及有压痛的包块（胀大的肠袢）。 4）有明显的腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。5）呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。 6）经积极非手术治疗，症状、体征无明显改善。7）腹部X线检查见孤立、胀大的肠袢，且不因体位、时间而改变位置。（3）用药：抗生素。确定无肠绞窄后，可使用阿托品、山莨菪碱等抗胆碱类；禁用：吗啡、哌替啶等镇痛药掩盖病情而延误治疗。早期下床活动防止肠粘连。2.手术后护理（1）体位：病人麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，鼓励病人早期活动，有
15、利于肠功能的恢复，防止肠粘连。（2）饮食：术后禁食、继续胃肠减压，禁食期间静脉补充营养，维持体液平衡。保持胃肠减压通畅，观察引流液的性质和量。（3）并发症的观察及护理：严密观察生命体征、腹部症状与体征、伤口敷料及引流液情况。及时发现术后腹腔感染、肠瘘等并发症的发生。3.健康指导（1）术后早期下床活动，防止发生肠粘连。（2）养成良好饮食习惯，多吃富含营养易消化的食物，注意饮食卫生，忌暴饮暴食，忌食生硬及刺激性食物，避免腹部受凉和餐后剧烈活动。（3）出院后有腹痛、腹胀、呕吐等不适时应及时复诊。（七）几种常见的机械性肠梗阻 1.粘连性肠梗阻原因：腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物肠粘连。表现典型的机
16、械性肠梗阻表现。治疗：首选非手术！症状加重或有肠绞窄手术。2.蛔虫性肠梗阻（1）表现：多为不完全性梗阻。210岁。脐周阵发性疼痛或呕吐，吐蛔虫或便蛔虫。腹胀不明显，但可扪及可变形、变位的条索状肿块，肠鸣音亢进。（2）治疗首选非手术！3.肠扭转小肠扭转多见于青壮年，常在饱食后剧烈运动而发病。（1）表现：突发脐周剧烈绞痛，常牵涉腰背痛，频繁呕吐，腹胀不对称，早期即可发生休克。腹部检查：有压痛的扩张肠袢。（2）X线绞窄性肠梗阻。（3）治疗及时手术！4.肠套叠多见于2岁以内的儿童，以回肠末端套入结肠最多见。（1）表现：突发剧烈阵发性腹痛，伴有呕吐和果酱样便，腹部可扪及腊肠形、稍有压痛的腹部肿块。（2）
17、X线空气或钡剂灌肠“杯口状”阴影。（3）治疗：早期非手术空气或钡剂灌肠复位。【实战演习】单纯性机械性肠梗阻的临床特点是A.阵发性腹痛，肠鸣音亢进B.持续性绞痛，频繁呕吐C.持续性剧痛，腹胀不对称D.持续性胀痛，肠鸣音消失E.腹胀明显，肛门停止排气【正确答案】A最常见的肠梗阻类型是A.蛔虫性肠梗阻B.粘连性肠梗阻C.麻痹性肠梗阻D.痉挛性肠梗阻E.血运性肠梗阻【正确答案】B患者男性，18岁，饭后剧烈运动后突然出现剧烈腹痛，向腰背部放射、呕吐，应考虑为A.肠扭转B.肠套叠C.肠粘连 D.肠肿瘤E.肠系膜动脉栓塞【正确答案】A患者男，70岁。急性阑尾炎穿孔手术后5天，持续腹胀，肛门无排气，排便，全腹
18、轻压痛及反跳痛，肠鸣音消失，腹部X线显示小肠、结肠胀气。诊断为A.粘连性肠梗阻B.急性小肠不全性梗阻C.麻痹性肠梗阻D.急性小肠高位梗阻E.小肠低位梗阻【正确答案】C患者男，50岁，因机械性肠梗阻入院，出现最早和最主要的病理生理改变是A.感染 B.中毒C.体液紊乱D.呼吸困难E.心功能不全【正确答案】C某成年病人，因绞窄性肠梗阻急诊入院，患者呈明显的休克症状，P130次/分，BP40/20mmHg，发绀，正确的处理是A.用升压药B.加快输液补充血容量C.用强心药D.输液输血抗休克同时手术E.立即手术切除坏死肠段【正确答案】DA.肠系膜血栓B.异物堵塞肠腔C.急性弥漫性腹膜炎D.肠道功能紊乱E.
19、水、电解质紊乱1.机械性肠梗阻2.麻痹性肠梗阻【正确答案】B/DA.呕吐出现早，腹胀轻B.腹胀明显，而呕吐相对较轻C.阵发性剧烈腹痛，可见肠型D.持续性腹痛伴阵发性加重，并有腹膜刺激征E.持续性胀痛，肠鸣音减弱1.高位肠梗阻2.绞窄性肠梗阻【正确答案】A/D 第四节大肠癌大肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，分为结肠癌和直肠癌。好发部位：依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。【大纲】大肠癌（1）病因病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施（一）病因、病理1.病因过多的高脂肪、高蛋白增加致癌作用。癌前病变：家族性结肠息肉病、结肠腺瘤。溃疡性结肠炎、血吸虫病肉芽肿等。遗传
20、易感性。2.病理大体：溃疡型：向肠壁深层生长并向周围浸润，分化程度低，转移较早；浸润型：沿肠壁浸润，易引起肠腔狭窄和梗阻，分化程度低，转移较早；肿块型：向肠腔内生长，呈菜花状，恶性程度较低。组织学：腺癌最常见黏液癌未分化癌预后最差分期我国补充的Dukes分期法（总结TANG）分期病灶范围Dukes A限于肠壁内，且无淋巴结转移Dukes B穿透肠壁，无淋巴结转移 Dukes C1 2淋巴结转移仅限于癌肿附近淋巴结转移至系膜和系膜根部淋巴结Dukes D淋巴广泛转移或肝、肺、骨等远处器官转移（二）临床表现1.结肠癌最早排便习惯及粪便性状的改变。排便次数增加，腹泻、便秘、粪便中带脓血或黏液。腹部隐
21、痛。腹部肿块。慢性低位不完全性肠梗阻征象。晚期恶病质和转移症状。结肠癌由于病理类型和部位的不同，临床表现也有区别。右半结肠肠腔较大，粪便稀薄，肿瘤以肿块型多见，故临床上以全身症状、贫血和腹部肿块等为主要表现。左半结肠肠腔较小，肿瘤多为浸润型，引起环状狭窄，左半结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等为主要表现。不同病理类型和部位，临床表现不同（TANG）癌常见病理类型临床特点右半肿块型；肠腔较大不易引起肠腔狭窄。全身症状、贫血、腹部肿块。左半浸润型；肠腔较小环状狭窄肠梗阻。肠梗阻、便秘、腹泻、便血。2.直肠癌早期排便习惯改变和便血。便意频繁、便前肛门下坠感、里急后重、排便不尽感；待癌肿表面破溃继发感
22、染时，大便表面带血及黏液，严重时出现脓血便。癌肿增大肠管狭窄大便变形、变细、不完全性肠梗阻征象。晚期：A.侵犯膀胱尿频、尿痛、血尿、排尿困难；B.侵及骶前神经骶尾部持续性剧烈疼痛；C.肝转移肝大、黄疸、腹水。（三）辅助检查1.直肠指检诊断直肠癌最重要且简便易行。2.粪便隐血初筛。3.内镜确诊。包括直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，在直视下观察病变的部位及形态，同时可取活组织进行病理检查。4.影像学检查（1）X线气钡双重造影是结肠癌重要检查方法之一，能发现较小的结肠病变。（2）腔内B超浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近脏器（3）CT直肠癌盆腔内扩散情况，及有无肝转移5.血清癌胚抗原（CEA）预测直肠
23、癌的预后和监测复发而不是诊断！（四）治疗原则手术切除+放疗、化疗。结肠癌根治术；直肠癌根治性术：癌肿距齿状线5cm以上经腹直肠癌切除术（即Dixon手术）；补充：极其重要！【齿状线】TANG直肠肛管的交界线。补充：极其重要！【腹膜反折】TANGDixon手术：经腹切除乙状结肠和直肠大部分，作乙状结肠和直肠吻合，保留正常肛门；腹膜返折以下经腹会阴联合直肠癌根治术（即Miles手术）。切除乙状结肠、全部直肠、肛管及肛门周围5cm直径的皮肤及全部肛门括约肌肛门没了！行永久性乙状结肠或结肠造瘘。怎么记？TANG姑息性手术不能根治的晚期病例。（五）护理措施 1.术前护理（1）饮食：高蛋白、高热量、高维生
24、素、易于消化的少渣饮食。对有不全肠梗阻病人，给予流质饮食，静脉补液，纠正体液失衡和补充营养。必要时少量多次输入新鲜血，以增强手术耐受力。（2）肠道准备重要！控制饮食、肠道抗菌药物和清洁肠道。【传统肠道准备法】控制饮食：术前23日流质饮食；术前禁食12小时、禁水4小时；药物：术前3日口服新霉素或卡那霉素；同时给予口服维生素K（肠道菌群被抑制，影响了维生素K的合成与吸收）；清洁肠道：A.术前3日，每晚用番泻叶10g开水冲泡饮服或口服泻剂硫酸镁1520g；B.术前2日晚，肥皂水灌肠；C.术前1日晚，清洁灌肠。【全肠道灌洗法】两种：A.术前1214小时开始服用37左右等渗平衡电解质溶液容量性腹泻。达到
25、清洁肠道的目的，总灌洗量不少于6000ml。B.口服20%甘露醇（术中禁用电刀甘露醇在肠道内被细菌酵解，产生易引起爆炸的气体）。禁忌体弱，心、肾等重要脏器功能障碍和肠梗阻者。C.心理护理：关心和安慰病人，有计划地向病人介绍手术治疗的目的、手术方式及结肠造口术的知识；介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。D.术日晨放置胃管和留置导尿管，如癌肿侵及女病人的阴道后壁，术前3日每晚应冲洗阴道。2.术后护理（1）一般护理：待病人麻醉清醒、生命体征平稳后，改为半卧位。禁饮食，静脉输液补充营养，维持体液平衡。23日后肛门排气或造口开放后，拔出胃管，始进流质，1周后改为少渣饮食，2周左右方可进普食。（2
26、）病情观察：密切观察生命体征，观察腹腔引流液的性状和量，同时观察腹部和会阴部伤口敷料有无渗液、渗血；观察造瘘口处肠黏膜的血运情况，如发现异常时应及时报告医生并协助处理。（3）引流管和切口护理：保持腹腔及骶前引流管通畅，防止引流管堵塞，观察引流液的量和性质。骶前引流管在术后1周可逐渐拔除，拔管后要填塞纱条，防止伤口封闭形成死腔。（4）留置导尿管的护理：导尿管约放置2周，每日2次进行尿道口护理，术后57天起开始钳夹导尿管，每46小时开放1次，训练膀胱收缩功能。【重点】结肠造口（人工肛门）护理1）观察造口情况：出血、坏死和回缩？2）保护腹部切口：人工肛门于术后23日肠蠕动恢复后开放；左侧卧位防止流出
27、粪便污染腹部切口。3）保护造口周围皮肤: 经常清洗消毒造口周围皮肤，并以复方氧化锌软膏涂抹周围皮肤，以免浸渍糜烂。造口每次排便后，以凡士林纱布覆盖外翻的肠黏膜，外盖厚敷料保护。4）正确使用人工肛门袋：选择合适造口袋34个备用；造口袋内充满13排泄物，应更换。不宜长期持续使用以防造瘘口黏膜及周围皮肤糜烂。5）并发症的预防：造口狭窄待造口处拆线后，每日肛门扩张1次。切口感染保持切口周围清洁干燥，及时应用抗生素，会阴部切口于术后47日开始给予高锰酸钾溶液坐浴。吻合口瘘术后710日不可灌肠。3.健康指导 （1）预防大肠癌的知识：摄入低脂肪、适量蛋白及富含纤维素食物的均衡饮食；不吃发霉变质的食物，少吃腌
28、、熏、烧烤和油煎炸的食品，多吃新鲜蔬菜；防治慢性肠道疾病，如肠息肉、慢性结肠炎等；高危人群应定期行内镜检查，以便早期发现，早期诊断，早期治疗。（2）教会病人自我护理人工肛门：介绍造口护理方法和护理用品。指导病人每12周扩张造口1次，持续3个月，以防人工肛门狭窄。训练病人每日定时结肠灌洗，可以训练有规则的肠蠕动，养成定时排便习惯。（3）术后13个月勿参加重体力劳动，适当掌握活动强度。（4）坚持术后化疗，36月门诊复查一次。【实战演习】关于大肠癌术后护理，错误的是A.定时测血压、脉搏，禁饮食B.行胃肠减压的患者，术后第3天如无腹胀即可拔除胃管C.术后710天应尽量清洁灌肠，促进吻合口愈合D.直肠癌
29、根治术会阴部切口多做一期缝合，并安置引流管做负压吸引E.导尿管至少应留置5天，直至能自主排尿为止【正确答案】C患者男，58岁，进行性贫血，消瘦，乏力半年，有时右腹有隐痛，无腹泻，查体：贫血貌，右中腹可触及肿块，肠鸣音活跃，疑为结肠癌。1.采集病史时，要重点询问（）。A.有无恶心、呕吐 B.排便情况C.既往史 D.家族史E.腹痛情况【正确答案】B2.为明确诊断，应进行的检查是A.纤维结肠镜检查B.MRI检查C.CT检查D.B超检查E.X线钡剂灌肠检查【正确答案】A第五节肠瘘【大纲】（1） 病理生理（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施肠瘘是肠管与其他空腔脏器、体腔或体表形成异常
30、通道。瘘管开口于腹壁皮肤肠外瘘；瘘管与腹内其他脏器或肠管相通肠内瘘。（一）病因病理1.病因肠管病变、创伤、先天性（少见）。治疗性人工肠造瘘，如空肠造瘘、结肠造瘘。2.病理生理高位肠瘘水、电解质紊乱较严重脱水和低血容量性休克。低位肠瘘继发性感染明显。肠液丢失伴有大量消化酶和蛋白质丢失，加上炎症和创伤的消耗严重的负氮平衡，发生贫血、低蛋白血症和多系统器官功能障碍。（二）临床表现1.局部表现腹膜炎。瘘口内脓液、消化液、气体流出。瘘口周围皮肤潮红、糜烂和水肿，部分发生感染或出血，感觉疼痛难忍。2.全身表现营养不良、严重的水电解质及酸碱平衡失调；并发严重感染者寒战、高热、气促、脉速。（三）辅助检查1.血
31、常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高，严重者出现中毒颗粒的白细胞或血小板计数下降。2.血生化：低钾、低钠。（四）治疗原则1.控制感染，加强营养支持，纠正体液平衡。2.经手术或瘘管放入双套管负压引流；感染控制后，瘘管内放置硅胶或乳胶片堵塞瘘管。3.瘘管已上皮化或瘢痕化，或多个瘘存在手术。（五）护理措施1.非手术治疗的护理（1）低半卧位。（2）负压引流护理：每天等渗盐水冲洗液量30005000ml。（3）堵瘘的护理：外堵法适用于已形成完整、管径直的瘘管。内堵法用乳胶片或硅橡胶片等放入肠腔内，将瘘口堵住。2.手术治疗的护理（1）术前：术日晨从肛门和瘘口两个径路做清洁灌肠。（2）术后【并发症】胃肠道或瘘口出血：原因：消化液腐蚀瘘附近组织和血管、胃肠黏膜糜烂、应激性溃疡。处理：局部应用血管收缩剂。预防：充分引流漏出的肠液、控制感染。肝、肾功能障碍。【实战演习】低位肠瘘患者的主要病理生理改变是A.严重脱水B.低血容量休克C.继发性感染D.严重的负氮平衡E.肝衰竭【正确答案】C肠瘘血生化检查时最常见的电解质紊乱是A.低钾、低钠B.低钾、高钠C.高钾、高钠D.高钾、低钠E.低钾、钠正常【正确答案】A