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1、新冠肺炎流行病学排查表编号： 姓 名： 性别：男 女 年龄 岁身份证号： 联系电话：现住址：_市_ _区(县) _ _街道(乡) _ _小区（门牌号/村）询问史：1. 近14天内是否有新疆喀什地区、山东省青岛市楼山后社区旅行史或居住史？ 是 否2.近14天内是否在山东省青岛市胸科医院就诊？ 是 否3.近14天内本人或接触的人中是否有冷链食品等相关行业接触史，如加工、运输、销售、生产等？ 是 否4.近14天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史？ 是 否5.近14天内是否接触过有病例报告社区的人或去医院就诊或陪护过病人？是 否6.近14天内是否接触过境外接触隔离人员？ 是 否7.近
2、14天内所在社区或单位是否有确诊病例或无症状感染者确诊病例？ 是 否8.是否有聚集性发病？（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热、咳嗽、气短等呼吸道症状的病例） 是 否9.本人是否有发热、干咳、乏力、气短、嗅觉味觉减退或丧失、寒战、头晕、恶心、腹泻、结膜炎、皮疹、手指脚趾出现紫色或红色丘疹等相关症状？ 是 否10.是否有国外旅居史？ 是 否返连交通工具 ： 自驾车 铁路 飞机 其他 返回大连后是否按照大连市相关规定进行隔离并进行核酸检测？ 是 否11.近14天内本人是否做过核酸检测或血清抗体检查？ 是 否 检测时间： 检测结果：体检时体温 医生（护士）签字： 本人其它情况说明： 以上填写内容属实，若有隐瞒，由本人承担法律责任。本人签字（按手印）： 2020年 月 日 大连市体检中心