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1、市级工业设计中心申 请 表（工业企业） 企业名称（盖章）： 工业设计中心名称： 所属区、市： 填报日期： 年 月 日 青岛市经济和信息化委员会制填 表 须 知1.填写本申请表应确保所填资料真实准确。2.本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。3.本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。4.所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。企 业 声 明1.本企业自愿向青岛市经济和信息化委员会提出市级工业设计中心申请。2.本企业自愿提供市级工业设计中心审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。3.本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实
2、，若出现问题，愿承担一切责任。申请企业法人代表（签名）： 年 月 日一、申报企业情况（一） 单位：万元、万美元、个、%企业名称所属行业企业地址基本情况所有制性质职工人数资产总额固定资产净值资产负债率银行信用等级企业是否属于上市企业 高新技术企业联系方式人员姓名职务联系电话企业负责人申请联系人上年度指标营业收入利税总额利润总额出口交货值RD支出专利情况类别申请数授权数备注专利总数其中：发明专利主要产品产品名称产能上年度产量国内市场占有率申报企业情况（二）企业技术中心、研发中心建设情况获国家级、省部级科技奖情况参与制订国际、国家标准情况质量品牌建设情况承担国家重点工程或项目情况履行社会责任情况企业
3、未来两年规划情况 重点是企业主要经济指标、主导产业和产品、自主创新能力建设、信息化建设、质量品牌建设等有关规划情况二、工业设计中心情况（一） 单位：万元、平方米、个、%工业设计中心名称基本情况成立时间场所面积资产总额职工人数运营模式独立核算 非独立核算 人员构成管理人员人员姓名职务联系电话负责人联系人专业人员 工业设计从业人数其中：本科及以上学历人员数及占比工业设计师以上职业资格及中高级专业技术职务的人员数及占比 2014年投入情况投入总额占企业RD支出比重其中：设计人员经费支出2014年运行情况中心运营经费支出其中：培训费用工业设计服务外包额承担工业设计项目数其中：完成项目数产业化项目数拥有
4、自主知识产权成果数其中：产业化成果数专利数(申请/授权)其中:实用新型(申请/授权) 外观设计(申请/授权)版权及其他著作权(申请/授权)工业设计中心情况（二） 单位：万元、%设计成果获奖情况获奖作品奖项名称获得时间授奖部门(或机构)主要设计成果项目名称客户企业完成交付时间设计成果产业化及效果主要硬件设施仪器设备名称台（套）数价值设备完好率使用情况主要软件软件名称数量（套）价值使用情况备注工业设计中心情况（三）中心运营等有关情况 重点是中心的组织体系、运营模式、产学研合作及专业人员培训等有关情况中心今后两年目标与规划情况 重点是中心今后两年创新建设、有效投入、设计成果等主要指标，和组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划和措施等情况工业设计中心情况（四）工业设计团队带头人及主要成员情况基本情况姓 名性 别出生年月国 籍公司职务联系电话职称学历专业职称学历、学位（毕业院校及专业）工作经历及成绩 从事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩注：本表由工业设计团队带头人及2-3位主要成员填写。 7