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1、附件4：编号： 第十届广东大中专学生科技学术节之第九届广东大学生节能减排工业设计大赛作品申报书社会实践调查报告类作品名称： 学校全称： 申报者代表： 研究生团队本科生团队 专科生团队说 明1. 申报者应在认真阅读此说明各项内容后按要求详细填写。在填表之前请仔细阅读。2. 申报者在填写申报作品情况时须完整填写A、B、C三类表格。同时打印D 、E表，将A、B、C、D、E五类表格按顺序排放装订。表内项目填写时一律用钢笔或打印，字迹要端正、清楚。3. 请将社会实践调查报告及有关材料（调研问卷等）写入说明书中，作品说明书格式见附件第十届广东大学生科技学术节活动之大学生“节能减排”设计大赛作品说明书格式规
2、范。4. 进入决赛的作品申报书须由一位具备高级专业技术职称的专家提供推荐意见（即表C），初赛则不需要填写该部分。5. 申报书中A表资格认定中第一项若为研究生导师项目请在“是”作标记（写上导师名字但不需要签名扫描版）。其余部分包括B表中的学校部门管理推荐意见等项在初赛均不需要签名盖章。6. 参赛者无需填写表D、E部分。 A作品作者团队情况申报说明：1.必须由申报者本人按要求填写,信息填写必须完整无空白。 2.申报者代表必须是作者中第一作者，其它作者按作品作者依次排列； 4.团队分为专科团队、本科团队和研究生团队，以团队中学历最高者认定团队学历层次。 3.本表中的学籍管理部门签章视为对申报者情况的
3、确认。申报者 代 表 情 况姓名性别出生年月学校学院系所学历专业学制入学时间作品名称通讯地址邮政编码移动电话其 他 作 者 情 况姓 名性别年龄学历所在单位指 导 者 情 况姓名性别职称通讯地址工作单位邮政编码固定电话移动电话资 格 认 定研究生团队作品认定作品是否为研究生导师项目是 否 导师签字： 年 月 日学校学籍管理部门意见以上作者是否为2015年9月1日前正式注册在校的全日制非成人教育、非在职的高等学校中国籍专科生、本科生、硕士研究生或博士研究生。是 否（专科生、本科生学籍管理部门签名盖章）：年 月 日是 否（研究生学籍管理部门签名盖章）：年 月 日学校教务处或团委意见本作品是否为课外
4、学术科技或社会实践活动成果。是 否 负责人签名：年 月 日B申报作品情况（社会实践调查类报告）说明：1必须由申报者本人填写； 2本部分中的管理部门签章视为对申报者所填内容的确认。作品名称作品摘要（500字以内）作品的科学性、先进性及独特之处（200字以内）原创性声明作品的实际应用价值和现实指导意义（200字以内）社会调查资料来源证明材料。（可附页）调查方式走访 问卷 现场采访 人员介绍个别交谈 亲临实践会议 图片、照片 书报刊物 统计报表影视资料 文件 集体组织 自发其它主要调查单位及调查数量 省（市） 县（区） 乡（镇） 村（街）单位 邮编 姓名 电话 调查单位 人次学校管理部门推荐意见 签
5、字（盖章） 年 月 日C.推荐者情况及对作品的说明说明：1由推荐者本人填写； 2推荐者必须具有高级专业技术职称，并是与申报作品相同或相关领域的专家学者或专业技术人员（系、所或教研组集体推荐亦可）； 3推荐者填写此部分，即视为同意推荐； 4推荐者所在单位签章仅被视为对推荐者身份的确认。推荐者情况姓 名性别年龄职称工作单位通讯地址邮政编码单位电话住宅电话推荐者所在单位签章 （签字盖章） 年 月 日请对申报者申报情况的真实性做出阐述请对作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景做出您的评价其它说明D竞赛评审团资格和形式审查意见竞赛评审团资格审查意见 审查人（签名） 年 月 日竞赛评审团形式审查意见 审查人（签名） 年 月 日竞赛评审团审查结果 合格 不合格 负责人（签名） 年 月 日E竞赛专家委员会预审意见