融和（尊悦版）医疗保险产品解析.pdf

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1、 融和（尊悦版）医疗保险目标客群 孩子父母 中产阶层 高端客户 一切为了孩子追求品质，享受生活高品质、私密性、专人服 务 000 2018年年初流感来袭，朋友圈里朋友们的孩子各个都病倒了，一张在朋友圈和家长群里疯传的“上海 各大医院儿科排队时长”，让爸妈们一看就心乱如麻。图上，基本每个医院儿科平均排队3小时左右，最夸 张的儿童医院，排队7小时。 儿科专科医院在提供儿童医疗服务中占据了很重要的 地位，多数儿童医院存在床位数不足，门诊诊位不足，空 间狭小，环境拥挤的情况。相关数据表明，我国儿科专科 医院占全国医疗机构的0.38%，儿科床位占全国医院总床 位数的6.4%，儿童医院的床位使用率均在10

2、0%以上，加 床较为常见。 （图为某医院因床位不足，多数孩子家长选择在走廊加床留院观察） 提到“和睦家”，你能想到什么呢？ 明星产子、全球连锁、优越环境 无一不跟这家高端医院有着密切联系 和睦家，作为国内昂贵私家医院的代表之一 不仅代表着优质的医疗服务，更代表着一种品质生活！ 追求品质生活的你可能会买时尚的衣服，可能用贵的化妆品,也可能 上价值不菲的形体舞蹈课，也可能来一趟花费上万的旅游。 然而却甘心在生病时，忍受着公立医院人满为患、拥挤嘈杂的住院 环境，花几块钱挂号费，排几个小时队，看几分钟医生。 生意场如战场，时间就是金钱，每日忙碌的你可 能无法忍受公立医院专家诊疗后长达几小时的等待， 然

3、而健康是无价的，那如何在最短的时间内在获得专 家的诊治呢？ 所覆盖的国内17所知名高端私立医院，能够提供个性化优质医疗 服务，绿色通道少排队，不论小病还是大病，不论门诊还是住院， 让您即刻拥有明星般尊贵的就医体验，及时获得专家诊疗，节省 您金钱，更节省您的时间成本。 2018-10-19 面对如此糟糕的就医环境，很多家长逐渐将眼光转向公立医院VIP部、特需部、国际部，因为他们具备公立医院的 技术和人才，同时又具备私立的服务和品质，很多知名三甲医院及专业儿科医院均设有特需部、国际部，比如： （中日友好医院国际部）（北京协和医院国际部） （北京儿童医院国际部） 2018-10-19 排队少，拥挤少

4、，缩短等待的就医时间，避免交叉感染，让孩子更容易恢复健康。 2018-10-19 拥有全套的进口著名品牌的治疗、影像、检验设备，为孩子提供国际化水准的检验 检查治疗服务。 2018-10-19 因为毗邻所依附的公立医院，所以拥有与公立医院相同医师资源，医师大多为各专 科高年资主治医师或副主任医师，住院由经验丰富的护理团队提供全天候专业护理 服务。 涵盖国内17所知名高端私立医院，能够提 供个性化优质医疗服务，私密性就诊环境， 不论小病还是大病，不论门诊还是住院，即 刻拥有明星般尊贵的就医体验，获得专家高 品质的救治（仅限保障计划三）。 品质就医新选择：私立医院 序号中文名称 1和睦家医疗集团

5、2国际（SOS）救援中心诊所 3百汇医疗集团 4广州加美医疗中心 5上海东方联合医院（上海东方国际医院有限公司） 6上海天坛普华医院（上海康联医院） 7上海全康医疗中心 8上海沃德医疗中心 9上海德西门诊部 10上海国际医院（原华山国际医疗中心浦东门诊部A/B区） 11上海明珍健康信息咨询有限公司 12北京国际医疗中心 13北京天坛普华医院 14北京普华国际门诊部 15北京明德医院 16上海曜影医疗 17WA臻景医疗 *由于各医疗机构的收费水平将发生变化，我们将跟踪分析并在本公司网站 公布更新后的清单。您可以登陆网站查询或者拨 打阳光保险全国统一客服专线95510咨询。 条款解析投保示例产品费

6、率医院清单 保障计划计划一计划二计划三 保障区域中国大陆境内 一、医疗费用保险金年度基础免赔额2万2万 0 二、医院类别给付比例 医疗机构1100%100%100% 医疗机构20%100%80% 三、本合同保险责任年度限额205万405万405万 1、住院及特定门 诊医疗费用保险责 任 一般住院及特定门诊 医疗费用保险责任年 度限额 一般住院医疗费用保险金 100万300万300万 一般特定门诊医疗费用保 险金 恶性肿瘤住院及特定 门诊医疗费用保险责 任年度限额 恶性肿瘤住院医疗费用保 险金 100万100万100万 恶性肿瘤特定门诊医疗费 用保险金 2、门急诊医疗费 用保险责任 各保障计划对

7、应的 门急诊医疗费用保险金类别 住院前后门急诊 医疗费用保险金 住院前后门急诊 医疗费用保险金 门急诊医疗费用 保险金 门急诊医疗费用保险责任年度限额5万5万5万 8.7我们认可的医院 我们认可的医院包括下列医疗机构： 医疗机构1：中国境内（不含港澳台）国务院卫生行政主管部门医院等级分类中的二级 合格或者二级合格以上的公立医院（包括普通部、特需部、国际部、外宾部等）。 医疗机构2：指我们对保障区域内医疗机构的资质及收费水平进行分析后，筛选出的我 们认可的特定医疗机构，具体特定医疗机构名单以本公司网站的最近公布信息为准。您 可以登陆网站查询或者拨打阳光保险全国统一客服专线 95510咨询。由于各

8、医疗机构的收费水平将发生变化，我们将跟踪分析并在本公司网站 公布更新后的清单。 我们认可的医院不包括护理机构、矿泉疗养院、水疗所、疗养所、康复机构、戒酒机构、 酒精或者药物滥用看护机构、戒毒机构、疗养院或者养老院等其他类似目的的机构。 二级及以上 公立医院 普通部、特需部、 国际部、外宾部 17家私立医院 （医疗机构2） 2.1保险期间 与续保 本合同的保险期间为1年，自本合同生效日零时起计算，并在保险单上载明。有下列情形 之一者，我们按续保时的保障计划及被保险人的年龄对应的费率收取相应的保险费后本合 同将延续有效。新续保合同自保险期间届满日次日零时起生效，保险期间为1年： 1.若您在投保时选

9、择了自动续保方式，每一保险期间届满之前，若我们未收到您不再继续 投保的申请，则视作您申请续保； 2.若您在投保时未选择自动续保方式，但保险期间届满前您向我们申请续保。 如果被保险人续保时年满本合同约定的终止续保年龄或本产品停售，本合同不再接受续保。 对于计划一和计划二，本合同约定的终止续保年龄为81周岁，对于计划三，本合同约定的 终止续保年龄为71周岁。 除上述不再续保情形以外我们不接受续保的，我们会以书面形式或双方认可的其他形式通 知您。 1年 计划一、二最大续保年龄80周岁 计划三最大续保年龄70周岁 自动续保 无犹豫期 2.2保障计划 本合同提供三款保障计划供您选择，您可以在投保时为被保

10、险人选择合适的保障计划，并 在保险单上载明。三款保障计划对应的保障区域、医疗费用保险金年度基础免赔额、医院 类别给付比例、保险责任年度限额及各项保险责任的年度限额在保障明细表中载明。 本合同对被保险人累计承担的保险责任以各项保险责任的年度限额和保险责任年度限额为 限。 如您投保时选择计划二或计划三，续保时，经我们审核同意您可以将保障计划变更为计划 一，但须于本合同保险期间届满前60日内通知我们。若您选择变更保障计划且我们同意您 续保，新续保合同的保障计划为您变更后的保障计划。 保险期间内不可变更已选定的保障计划。 3款保障 计划 投保时选择计划一，续保 时不能变更为计划二/三 2.3保险责任

11、在本合同有效期内，我们承担如下保险责任： 您投保本合同时，被保险人在本合同生效日起30日内接受住院治疗、特定门诊治疗、门急 诊治疗的，我们不承担给付保险金的责任。这30日的时间称为等待期。 被保险人在等待期内发生的所有治疗，无论是否延续至等待期后，我们均不承担给付保险 金的责任，因上述治疗产生的各项医疗费用不计入被保险人保险期间内累计发生的必需且 合理的医疗费用范围内。 续保或者因意外伤害发生上述情形的，无等待期。 等待期30天续保或意外伤害无等待期 2.3.1.2一般特定门诊医疗费用 保险金 被保险人于我们认可的医院确诊并接受特定门诊治疗，对于其实际发生的必需且合理的下列特定门诊医疗费用，我

12、们按 照本条款“医疗费用保险金计算方法”的约定，给付一般特定门诊医疗费用保险金。 一般特定门诊医疗费用包括： （1）门诊肾透析费用； （2）器官移植后的门诊抗排异治疗费用； （3）门诊恶性肿瘤治疗费用，包括化学疗法治疗费用、放射疗法治疗费用、肿瘤免疫疗法治疗费用、肿瘤内分泌疗法治 疗费用、肿瘤靶向疗法治疗费用。 （4）门诊手术费用。 2.3.1一般住院及特定 门诊医疗费用保 险责任 对于被保险人于我们认可的医院接受住院治疗、特定门诊治疗发生的医疗费用，我们承担 给付一般住院医疗费用保险金和一般特定门诊医疗费用保险金的责任。每一保险期间，一 般住院医疗费用保险金与一般特定门诊医疗费用保险金累计给

13、付之和以一般住院及特定门 诊医疗费用保险责任年度限额为限。具体约定如下： 2.3.1.1一般住院医疗费用保险 金 被保险人于我们认可的医院就诊，经专科医生诊断确定必须住院并正式办理住院手续入院治疗的，在其入住我们认可的 医院住院治疗期间实际发生的必需且合理的住院医疗费用，我们按照本条款“医疗费用保险金计算方法”的约定，给付 一般住院医疗费用保险金。 2.3.2恶性肿瘤住院及 特定门诊医疗费 用保险责任 对于被保险人于我们认可的医院确诊患本合同约定的恶性肿瘤，并且在我们认可的医院 接受住院治疗、特定门诊治疗发生的医疗费用，我们首先按照本条款约定承担一般住院 及特定门诊医疗费用保险责任，当我们累计

14、给付的医疗费用保险金金额达到一般住院及 特定门诊医疗费用保险责任年度限额后，我们承担给付恶性肿瘤住院医疗费用保险金和 恶性肿瘤特定门诊医疗费用保险金的责任。每一保险期间，恶性肿瘤住院医疗费用保险 金与恶性肿瘤特定门诊医疗费用保险金累计给付之和以恶性肿瘤住院及特定门诊医疗费 用保险责任年度限额为限。具体约定如下： 2.3.2.2恶性肿瘤特定门诊医疗 费用保险金 被保险人于我们认可的医院确诊并接受恶性肿瘤的特定门诊治疗，对于其实际发生的必需且合理的下列特定门诊医疗 费用，我们按照本条款“医疗费用保险金计算方法”的约定，给付恶性肿瘤特定门诊医疗费用保险金。 恶性肿瘤特定门诊医疗费用包括： 1.化学疗

15、法治疗费用； 2.放射疗法治疗费用； 3.肿瘤免疫疗法治疗费用； 4.肿瘤内分泌疗法治疗费用； 5.肿瘤靶向疗法治疗费用。 2.3.2.1恶性肿瘤住院医疗费用 保险金 被保险人于我们认可的医院确诊并接受本合同约定的恶性肿瘤治疗的，经专科医生诊断确定必须住院治疗的，在其于 我们认可的医院住院治疗期间，对于被保险人实际发生的必需且合理的恶性肿瘤住院医疗费用，我们按照本条款“医 疗费用保险金计算方法”的约定，给付恶性肿瘤住院医疗费用保险金。 2.3.3门急诊医疗费用 保险责任 对于被保险人于我们认可的医院接受门急诊治疗发生的医疗费用，我们按照您选择的保障 计划相应承担给付住院前后门急诊医疗费用保险金

16、或门急诊医疗费用保险金的责任。每一 保险期间，住院前后门急诊医疗费用保险金或门急诊医疗费用保险金累计给付以门急诊医 疗费用保险责任年度限额为限。符合本条款“ 一般特定门诊医疗费用保险金”和“恶性肿 瘤特定门诊医疗费用保险金”规定的医疗费用不在本项责任保障范围内。 具体约定如下： 2.3.3.1住院前后门急诊 医疗费用保险金 本保险责任为您选择计划一、计划二情况下我们承担的保险责任。 被保险人于我们认可的医院就诊，经专科医生诊断确定必须住院并正式办理住院手续入院治 疗的，我们对与该次住院相同的原因在该次住院前7日内（含住院当日）及出院后30日内 （含出院当日）进行门急诊治疗的期间实际发生的必须且

17、合理的医疗费用，我们按照本条款 “医疗费用保险金计算方法”的约定，给付住院前后门急诊医疗费用保险金。 2.3.3.2门急诊医疗费用 保险金 本保险责任为您选择计划三情况下我们承担的保险责任。 若被保险人于我们认可的医院接受门急诊治疗（包括约定情形下发生的门急诊治疗），对于 其实际发生的必需且合理的门急诊医疗费用我们按照本条款医疗费用保险金计算方法”的约 定，给付门急诊医疗费用保险金。 相同原因，前7 后30门急诊费用 普通门急诊费用，不 必须为住院相关 保障范围比融和 （家庭版）更广 2.3.4无理赔优惠 若您选择计划一或计划二，在满足以下两项条件之一时，我们将在续保时将您的医疗费用保 险金年

18、度基础免赔额降低2000元，直至年度基础免赔额降低至1万元为止。降低后的医疗费 用保险金年度基础免赔额自新续保合同生效时起生效： 1.自您投保本合同后经过2个完整的保险期间，且未发生任何理赔申请 2.自我们上一次为您降低医疗费用保险金年度基础免赔额后经过2个完整的保险期间，且未 发生任何理赔申请 在医疗费用保险金年度基础免赔额降低后，若您对降低前发生的医疗费用提出理赔申请，我 们有权根据实际情况重新计算年度基础免赔额，如因年度基础免赔额调整导致已支付的保险 金金额与实际不符的，我们有权进行调整。 无理赔，每隔2年免赔额降2000元，至1万元为止。 计划三 无免赔额 2.3.6医疗费用保险金计算

19、方 法 对于我们认可的医院，我们依据不同的医院类别设定不同的给付比例。被保险人在不同医院就诊对应的医院类别给付比例见 本合同附件一所示。 每一保险期间内，我们对被保险人每次实际发生的属于本合同保险责任范围内的必需且合理的医疗费用，在各项保险责任年 度限额内给付的医疗费用保险金的计算公式如下：（具体请参考附件二中的医疗费用保险金计算示例）： 医疗费用保险金=保险期间内累计发生的按比例计算的必需且合理的医疗费用-保险期间内累计发生的从基本医疗保险或公费 医疗获得的医疗费用补偿-保险期间内累计发生的未先行赔付扣除额-年度免赔额-保险期间内累计已给付的医疗费用保险金 按比例计算的必需且合理的医疗费用按

20、以下方法确定： 按比例计算的必需且合理的医疗费用=每次治疗发生的本合同保险责任范围内的合理的医疗费用该次治疗相对应的医院类别 给付比例。 未先行赔付扣除额按以下方法确定： （1）对于被保险人在医疗机构1普通部或特需部发生的医疗费用，若被保险人未先从基本医疗保险或公费医疗获得医疗费用 补偿，则未先行赔付扣除额=属于本合同约定的保险责任范围内的、符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗费用的20%； 若被保险人已从基本医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，未先行赔付扣除额=0； （2）对于被保险人在医疗机构1的普通部和特需部以外的其他部门以及医疗机构2发生的医疗费用，未先行赔付扣除额=0。 年度免赔额

21、等于以下两者的较大值： （1）医疗费用保险金年度基础免赔额； （2）保险期间内累计从其他商业医疗保险计划获得的医疗费用补偿金额。 对于被保险人发生的住院医疗费用、特定门诊医疗费用和门急诊医疗费用，我们按照费用发生的时间确定年度免赔额的扣除 顺序；若以上三项费用同时发生或顺序不明确时，我们推定门急诊医疗费用发生在最先，住院医疗费用发生在最后，并据此 确定年度免赔额的扣除顺序。 若医疗费用同时发生或顺序不明确时，我们推定恶性肿瘤相关医疗费用发生在后，并据此累计被保险人发生的必需且合理的 医疗费用。 2.4责任免除 因下列情形之一，造成被保险人支出医疗费用的，我们不承担给付保险金的责任： （1）投保

22、人对被保险人的故意杀害、故意伤害； （2）被保险人故意自伤、自杀、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； （3）被保险人醉酒、主动吸食或注射毒品； （4）被保险人挑衅或者故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀； （5）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车； （6）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病、接受不孕不育治疗、接受人工受精、怀孕（含宫外孕）、分 娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、进行产前产后检查以及由以上原因引起的并发症； （7）遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常； （8）被保险人所患的既往症； （9）被保险人所患的精神行为障碍、性病； （10）疗

23、养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外伤害所致整容手术以及因检查、 麻醉、手术治疗、药物治疗而导致的医疗意外或医疗事故； （11）被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表 演、赛马、赛车等高风险运动； （12）战争、军事行动、暴乱、武装叛乱、核爆炸、核辐射、核污染； （13）各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子 鉴定、遗传基因鉴定； （14）被保险人接受未经科学或医学认可的试验性或研究性治疗，接受未被治疗所在地权威部门批准的 治疗，或使用未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物； （

24、15）被保险人因预防、康复、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用；眼镜、义齿、义眼、义肢、 助听器等康复性器具； （16）免疫接种、预防接种或疫苗接种； （17）在港澳台地区或中国境外的国家或地区接受治疗。 免疫接种、 预防接种或 疫苗接种属 于免除责任 中国境外接 受治疗属于 免除责任 首年保险费（一次性交纳） 年龄段（周岁）计划一计划二计划三 0-53138 12189 37250 6-101272 4598 16510 11-15970 1824 8346 16-201161 2195 9567 21-251195 2586 11233 26-301382 2973 10701 31-

25、351579 3722 14642 36-401983 4284 17366 41-452606 5329 20560 46-503600 6807 25941 51-555635 9143 28917 56-606789 11746 35793 61-659166 13332 42012 65-7011221 18561 56748 71-7514779 28542 76-8018351 36101 续年保险费（一次性交纳） 年龄段（周岁）计划一计划二计划三 0-53234 12560 38379 6-101311 4738 17011 11-15999 1879 8599 16-20119

26、7 2261 9857 21-251231 2665 11573 26-301424 3064 11025 31-351627 3835 15085 36-402043 4414 17892 41-452685 5491 21183 46-503710 7014 26727 51-555807 9422 29793 56-606996 12104 36877 61-659446 13738 43285 65-7011563 19126 58467 71-7515229 29411 76-8018910 37200 序号中文名称 1和睦家医疗集团 2国际（SOS）救援中心诊所 3百汇医疗集团 4

27、广州加美医疗中心 5上海东方联合医院（上海东方国际医院有限公司） 6上海天坛普华医院（上海康联医院） 7上海全康医疗中心 8上海沃德医疗中心 9上海德西门诊部 10上海国际医院（原华山国际医疗中心浦东门诊部A/B区） 11上海明珍健康信息咨询有限公司 12北京国际医疗中心 13北京天坛普华医院 14北京普华国际门诊部 15北京明德医院 16上海曜影医疗 17WA臻景医疗 投保人刘女士为被保险人王先 生（享有基本医疗保险，不享 受公费医疗）投保本产品，选 择投保计划三，保险期间为1 年，自2018年10月1日零时起， 至2019年9月30日二十四时止。 被保险人在保险期间内共计发 生三次就诊治疗

28、，每次就诊治 疗情况具体如下： 则被保险人可获得的各项医疗费用保险金的计算方法如下： （1）被保险人首次就诊，实际发生的医疗费用为730元，保险责任范围内的必需且合理的医疗费用为700元，就诊医院为某医疗 机构1中的医院普通部，医院类别给付比例为100%，因此与该次治疗相对应的给付比例为100%。 本次就诊发生的医疗费用保险金的计算过程如下： 保险期间内累计发生的按比例计算的必需且合理的医疗费用：700元（= 700元100%）； 保险期间内累计发生的从基本医疗保险或公费医疗获得的医疗费用补偿：300元； 保险期间内累计发生的未先行赔付扣除额：本次就诊被保险人已从基本医疗保险获得医疗费用补偿3

29、00元，因此未先行赔付扣除 额为0元，保险期间内累计发生的未先行赔付扣除额为0元； 年度免赔额：计划三的医疗费用保险金年度基础免赔额为0元，保险期间内累计从其他商业医疗保险计划获得的医疗费用补偿金 额为0元，因此年度免赔额为0元。 保险期间内累计已给付的医疗费用保险金：0元。 根据公式，本次就诊医疗费用保险金为： 保险期间内累计发生的按比例计算的必需且合理的医疗费用700元保险期间内累计发生的从基本医疗保险或公费医疗获得的医 疗费用补偿300元保险期间内累计发生的未先行赔付扣除额0元年度免赔额0元-保险期间内累计已给付的医疗费用保险金0元 = 400元 因本次治疗为门诊治疗，且400元计划三的

30、门急诊医疗费用保险责任年度限额50000元。故我们本次向门急诊医疗费用保险金受 益人给付的门急诊医疗费用保险金为400元。本合同保险期间内，我们累计已给付的医疗费用保险金为400元。 则被保险人可获得的各项医疗费用保险金的计算方法如下： （2）被保险人第二次就诊实际发生的医疗费用为165,000元，保险责任范围内的必需且合理的医疗费用为150,000元，就诊医院 为某医疗机构1中的医院国际部，医院类别给付比例为100%，因此与该次治疗相对应的给付比例为100%。 本次就诊发生的医疗费用保险金的计算过程如下： 保险期间内累计发生的按比例计算的必需且合理的医疗费用：150,700元（=首次就诊70

31、0元100% + 第二次就诊150,000元 100%）； 保险期间内累计发生的从基本医疗保险或公费医疗获得的医疗费用补偿：300元（=首次就诊300元 + 第二次就诊0元）； 保险期间内累计发生的未先行赔付扣除额：本次就诊的医院为某医疗机构1中的医院国际部，因此未先行赔付扣除额为0元，保 险期间内累计发生的未先行赔付扣除额为0元（=首次就诊0元 + 第二次就诊0元）； 年度免赔额：计划三的医疗费用保险金年度基础免赔额为0元，故年度免赔额 = 保险期间内累计从其他商业医疗保险计划获得的 医疗费用补偿金额40,000元（=首次就诊0元 + 第二次就诊40,000元）； 保险期间内累计已给付的医疗

32、费用保险金：400元 根据公式，本次就诊医疗费用保险金为： 保险期间内累计发生的按比例计算的必需且合理的医疗费用150,700元 - 保险期间内累计发生的从基本医疗保险或公费医疗获得 的医疗费用补偿300元 - 保险期间内累计发生的未先行赔付扣除额0元 -年度免赔额40,000元 - 保险期间内累计已给付的医疗费用 保险金400元 = 110,000元 本次治疗为住院治疗，且本合同保险期间内累计的一般住院医疗费用保险金及一般特定门诊医疗费用保险金之和为110,000元 计划三的一般住院及特定门诊医疗费用保险责任年度限额3,000,000元。故我们本次向一般住院医疗费用保险金受益人给付的一 般住

33、院医疗费用保险金为110,000元。 本合同保险期间内，我们累计已给付的医疗费用保险金为110,400元（=首次就诊400元+本次就诊110,000元），其中一般住院医 疗费用保险金110,000元，门急诊医疗费用保险金400元。 则被保险人可获得的各项医疗费用保险金的计算方法如下： （3）被保险人第三次就诊实际发生的医疗费用为1,080,000元，保险责任范围内的必需且合理的医疗费用为1,000,000元，就诊医 院为某医疗机构2中的医院，医院类别给付比例为80%，因此与该次治疗相对应的给付比例为80%。 本次就诊发生的医疗费用保险金的计算过程如下： 保险期间内累计发生的按比例计算的必需且合

34、理的医疗费用：950,700元（=首次就诊700元100% + 第二次就诊150,000元100% + 第三次就诊1,000,000元80%）； 保险期间内累计发生的从基本医疗保险或公费医疗获得的医疗费用补偿：300元（=首次就诊300元 + 第二次就诊0元 + 第三次就 诊0元）； 保险期间内累计发生的未先行赔付扣除额：本次就诊的医院为某医疗机构2中的医院，未先行赔付扣除额为0元，保险期间内累 计发生的未先行赔付扣除额为0元（=首次就诊0元 + 第二次就诊0元 + 第三次就诊0元）； 年度免赔额：计划三的医疗费用保险金年度基础免赔额为0元，故年度免赔额 = 保险期间内累计从其他商业医疗保险计

35、划获得的 医疗费用补偿金额340,000元（=首次就诊0元 + 第二次就诊40,000元 + 第三次就诊300,000元）； 保险期间内累计已给付的医疗费用保险金：110,400元 根据公式，本次就诊医疗费用保险金为： 保险期间内累计发生的按比例计算的必需且合理的医疗费用950,700元 - 保险期间内累计发生的从基本医疗保险或公费医疗获得 的医疗费用补偿300元 - 保险期间内累计发生的未先行赔付扣除额0元 -年度免赔额340,000元 - 保险期间内累计已给付的医疗费 用保险金110,400元 = 500,000元 本次治疗为住院治疗，且本合同保险期间内累计的一般住院医疗费用保险金及一般特定门诊医疗费用保险金之和为610,000元 （=第二次就诊110,000元+本次就诊500,000元） 计划三的一般住院及特定门诊医疗费用保险责任年度限额3,000,000元。故我 们本次向一般住院医疗费用保险金受益人给付的一般住院医疗费用保险金为500,000元。本合同保险期间内，我们累计已给付的 医疗费用保险金为610,400元（=首次就诊400元+第二次就诊110,000元+本次就诊500,000元），其中一般住院医疗费用保险金 610,000元，门急诊医疗费用保险金400元。