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1、关于下肢动脉硬化闭关于下肢动脉硬化闭塞症的治疗塞症的治疗第1页，讲稿共47张，创作于星期一PAOD 简介v动脉硬化闭塞症是一种全身性疾患，好发于动脉硬化闭塞症是一种全身性疾患，好发于大、中型动脉，如腹主动脉下段、髂动脉、大、中型动脉，如腹主动脉下段、髂动脉、股动脉和腘动脉等处，上肢动脉很少累及。股动脉和腘动脉等处，上肢动脉很少累及。v年龄多大于年龄多大于4545岁，男性多于女性。岁，男性多于女性。v往往同时伴有其他部位的动脉硬化性病变。往往同时伴有其他部位的动脉硬化性病变。第2页，讲稿共47张，创作于星期一病病 因因v流行病学调查结果显示动脉流行病学调查结果显示动脉硬化的硬化的3大高危因素是：
2、高血压、大高危因素是：高血压、高胆固醇和吸烟高胆固醇和吸烟v动脉硬化的发病原因是多源性的。动脉硬化的发病原因是多源性的。据美国心脏学会的流行病学调查据美国心脏学会的流行病学调查结果，动脉硬化的主要和次要危结果，动脉硬化的主要和次要危险因素见右表。险因素见右表。动脉硬化危险因素动脉硬化危险因素主要因素主要因素次要因素次要因素高血压高血压肥胖肥胖高胆固醇血症高胆固醇血症糖尿病糖尿病吸烟吸烟高甘油三酯血症高甘油三酯血症案牒生活案牒生活紧张紧张家族史家族史第3页，讲稿共47张，创作于星期一血中的脂肪种类血中的脂肪种类v胆固醇胆固醇(CHO)(CHO)高密度脂蛋白高密度脂蛋白低密度脂蛋白低密度脂蛋白极低
3、密度脂蛋白极低密度脂蛋白v甘油三脂甘油三脂(TG)(TG)v载脂蛋白载脂蛋白(APO)(APO)第4页，讲稿共47张，创作于星期一胆固醇有好有坏胆固醇有好有坏v极低密度脂蛋白胆固醇（极低密度脂蛋白胆固醇（VLDLVLDL）：可转化为）：可转化为LDLLDLv低密度脂蛋白胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇（LDLLDL）：运送胆固醇至全身血）：运送胆固醇至全身血管，被称为管，被称为“坏坏”胆固醇，是造成血管阻塞、硬化的胆固醇，是造成血管阻塞、硬化的元凶元凶v高密度脂蛋白胆固醇（高密度脂蛋白胆固醇（HDLHDL）：将黏附在血管上的）：将黏附在血管上的多余多余LDLLDL运送回肝脏，具有运送回肝脏，具有“保
4、护保护”血管的功能血管的功能第5页，讲稿共47张，创作于星期一除了胆固醇，还有甘油三脂除了胆固醇，还有甘油三脂v血中的甘油三脂负责人体能源搬运和贮藏血中的甘油三脂负责人体能源搬运和贮藏v如果甘油三脂过多，也会和胆固醇一样变成动脉硬如果甘油三脂过多，也会和胆固醇一样变成动脉硬化症的危险因子化症的危险因子v甘油三脂的增高与饮食摄入过多饱和脂肪酸相甘油三脂的增高与饮食摄入过多饱和脂肪酸相关。关。第6页，讲稿共47张，创作于星期一高血压高血压v血管壁承受较大的血流冲击压力血管壁承受较大的血流冲击压力,内皮受损内皮受损,较较易吸附低密度胆固醇易吸附低密度胆固醇,形成脂肪斑块形成脂肪斑块,造成动脉造成动脉
5、硬化狭窄硬化狭窄第7页，讲稿共47张，创作于星期一吸烟吸烟v香烟中的尼古丁及其它化学毒性物质会损伤血管内壁的内皮细胞、导致血管收缩。香烟中的尼古丁及其它化学毒性物质会损伤血管内壁的内皮细胞、导致血管收缩。v吸烟导致血液输氧功能下降吸烟导致血液输氧功能下降,导致组织缺氧导致组织缺氧,使已经缺血的组织更加缺氧使已经缺血的组织更加缺氧,使血管更容使血管更容易发生急性闭塞。易发生急性闭塞。第8页，讲稿共47张，创作于星期一糖尿病糖尿病v脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱,运送脂肪的蛋白质受糖化影响发生运送脂肪的蛋白质受糖化影响发生变性变性,功能障碍功能障碍,运送脂肪时容易停留在血管内壁运送脂肪时容易停留在血管内
6、壁形成脂肪斑块形成脂肪斑块,使动脉硬化加速进展。使动脉硬化加速进展。第9页，讲稿共47张，创作于星期一肥胖肥胖v是一种疾病是一种疾病v增加心脏负荷增加心脏负荷,血脂异常血脂异常,易导致动脉硬化的发生易导致动脉硬化的发生v易导致高血压易导致高血压,糖尿病糖尿病,血脂异常血脂异常,胰岛素抵抗等代谢综合症胰岛素抵抗等代谢综合症第10页，讲稿共47张，创作于星期一过大压力过大压力v工作生活压力过大工作生活压力过大,肾上腺素分泌增加肾上腺素分泌增加,导致血导致血压升高压升高,心跳加快心跳加快,易损伤血管内壁发展成动脉易损伤血管内壁发展成动脉硬化硬化第11页，讲稿共47张，创作于星期一其它因素其它因素v性
7、别性别:女性激素有保护血管的作用女性激素有保护血管的作用,绝经绝经1010年后年后女性发生动脉硬化的可能性与男性相当女性发生动脉硬化的可能性与男性相当v年龄年龄:年龄增加易发生动脉硬化年龄增加易发生动脉硬化v饮食饮食:高热量高热量,高胆固醇高胆固醇,高动物油脂食物易致高动物油脂食物易致动脉硬化动脉硬化v家族史家族史第12页，讲稿共47张，创作于星期一发病机制发病机制v内膜损伤及平滑肌细胞增殖学说内膜损伤及平滑肌细胞增殖学说v脂质浸润学说脂质浸润学说 v血流动力学说血流动力学说v遗传学说遗传学说第13页，讲稿共47张，创作于星期一动脉粥样硬化闭塞病理改变动脉粥样硬化闭塞病理改变AS初期斑块破裂v
8、 间歇性跛行斑块形成无临床表现v CLI、肢体坏死第14页，讲稿共47张，创作于星期一根据病变范围分型根据病变范围分型v主主髂动脉型髂动脉型v主主髂髂股动脉型股动脉型v多节段型多节段型 第15页，讲稿共47张，创作于星期一临床表现临床表现特征性症状特征性症状v间歇性跛行间歇性跛行为运动性疼痛，常在步行中出现为运动性疼痛，常在步行中出现供血不足部位的沉重、乏力、胀痛、钝痛、痉挛供血不足部位的沉重、乏力、胀痛、钝痛、痉挛痛或锐痛，或肢端的明显麻木感，迫使病人止步痛或锐痛，或肢端的明显麻木感，迫使病人止步，休息片刻后疼痛缓解，周而复始。，休息片刻后疼痛缓解，周而复始。第16页，讲稿共47张，创作于星
9、期一临床表现临床表现主要症状主要症状1 1轻微症状期：早期患肢感觉发冷、凉，轻度麻木轻微症状期：早期患肢感觉发冷、凉，轻度麻木，活动后易感疲乏。，活动后易感疲乏。2 2间歇性跛行期：活动后患肢疲乏无力、肌肉疼间歇性跛行期：活动后患肢疲乏无力、肌肉疼痛、痉挛，休息数分钟后症状逐渐缓解。痛、痉挛，休息数分钟后症状逐渐缓解。3 3静息痛：在患肢休息时也感到麻木、疼痛，尤其夜间静息痛：在患肢休息时也感到麻木、疼痛，尤其夜间疼痛加重。疼痛加重。4 4组织坏死期：肢端出现缺血性溃疡或大面积坏死。组织坏死期：肢端出现缺血性溃疡或大面积坏死。第17页，讲稿共47张，创作于星期一临床表现临床表现主要体征主要体征
10、1 1皮肤苍白、皮温降低、皮肤变薄、肌肉萎缩；皮肤苍白、皮温降低、皮肤变薄、肌肉萎缩；2 2患肢远端动脉搏动减弱或消失。患肢远端动脉搏动减弱或消失。3 3麻木、不能运动。麻木、不能运动。4.4.肢体缺血性溃疡或肢体缺血性溃疡或 组织坏死。组织坏死。第18页，讲稿共47张，创作于星期一检查检查v一般检查一般检查脉搏触诊脉搏触诊跛行距离和跛行时间跛行距离和跛行时间皮肤温度测定皮肤温度测定BuergerBuerger试验试验v特殊检查特殊检查动脉造影动脉造影多普勒超声波检查多普勒超声波检查CTACTAMRAMRA第19页，讲稿共47张，创作于星期一一般检查一般检查-触诊触诊v胫后动脉足背动脉第20页
11、，讲稿共47张，创作于星期一一般检查一般检查-触诊触诊v股动脉v腘动脉第21页，讲稿共47张，创作于星期一BuergerBuerger试验试验（体位性色泽改变）（体位性色泽改变）抬高肢体（下肢抬高肢体（下肢70708080，上肢高举过头），持续，上肢高举过头），持续6060秒，正常末端秒，正常末端皮肤微淡红色或稍发白。如存在肢体动脉供血不足，则皮肤呈苍白；下皮肤微淡红色或稍发白。如存在肢体动脉供血不足，则皮肤呈苍白；下垂肢体后，皮色恢复时间由正常的垂肢体后，皮色恢复时间由正常的10102020秒延长到秒延长到4545秒以上，且颜色不秒以上，且颜色不均，呈斑片状。均，呈斑片状。第22页，讲稿共4
12、7张，创作于星期一特殊检查特殊检查-动脉造影动脉造影v血管造影是血管造影是PAODPAOD的的“金标准金标准”，能准确显示血管狭，能准确显示血管狭窄闭塞的部位、程度、侧副循环、血流动力学的窄闭塞的部位、程度、侧副循环、血流动力学的变化，但因其有创、操作复杂、易引起疼痛等，多变化，但因其有创、操作复杂、易引起疼痛等，多用于外科或介入血管重建前。用于外科或介入血管重建前。第23页，讲稿共47张，创作于星期一特殊检查特殊检查-动脉造影动脉造影第24页，讲稿共47张，创作于星期一特殊检查特殊检查-彩超彩超v彩超是诊断下肢动脉闭塞性疾病最重要的筛选彩超是诊断下肢动脉闭塞性疾病最重要的筛选检查，具有安全、
13、无创、价廉的优点。它反映检查，具有安全、无创、价廉的优点。它反映下肢动脉闭塞的部位和程度准确性比较高，还下肢动脉闭塞的部位和程度准确性比较高，还可对可对PAODPAOD作出定性和定量分析。但是，彩超无法作出定性和定量分析。但是，彩超无法将测得病变血管的全貌直观而全面的展示，其敏将测得病变血管的全貌直观而全面的展示，其敏感性和可靠性还受操作者熟练程度，探头压力、感性和可靠性还受操作者熟练程度，探头压力、声束方向等的影响。声束方向等的影响。第25页，讲稿共47张，创作于星期一 彩超彩超v踝/肱指数（ABI）：正常，0.9轻度缺血，0.4为重度缺血。第26页，讲稿共47张，创作于星期一特殊检查特殊检
14、查-CTACTAvCTACTA发现闭塞动脉远段节段的能力优于常发现闭塞动脉远段节段的能力优于常规血管造影，不足之处包括层厚小、使信规血管造影，不足之处包括层厚小、使信息量增大造成阅读困难。息量增大造成阅读困难。第27页，讲稿共47张，创作于星期一特殊检查特殊检查-CTACTA第28页，讲稿共47张，创作于星期一特殊检查特殊检查-MRAMRAvMRAMRA属于无创性血管检查，无放射损伤易于被患者属于无创性血管检查，无放射损伤易于被患者接受，但其图像清晰度相对较低、假阳性率高限接受，但其图像清晰度相对较低、假阳性率高限制了它的临床应用。制了它的临床应用。第29页，讲稿共47张，创作于星期一诊断与分
15、期诊断与分期v年龄大于年龄大于4545岁，出现肢体慢性缺血的临床表现，岁，出现肢体慢性缺血的临床表现，结合检查的阳性结果，诊断可成立。结合检查的阳性结果，诊断可成立。v分期分期-Fontaine-Fontaine法分为法分为4 4期：期：v期：患肢无明显临床症状，或仅有麻木、发凉自觉症期：患肢无明显临床症状，或仅有麻木、发凉自觉症状，皮温低，皮色略苍白，足背和状，皮温低，皮色略苍白，足背和(或或)胫后动脉搏动减弱胫后动脉搏动减弱；ABIABI0.90.9。第30页，讲稿共47张，创作于星期一FontaineFontaine法分期法分期v期：间歇性跛行，皮温低及皮色苍白明显，皮肤营养改期：间歇性
16、跛行，皮温低及皮色苍白明显，皮肤营养改变，足背和（或）胫后动脉搏动消失。变，足背和（或）胫后动脉搏动消失。v期：静息痛，夜间尤甚。期：静息痛，夜间尤甚。v期：静息痛加重，趾端出现坏疽。期：静息痛加重，趾端出现坏疽。ABI ABI 0.40.4。第31页，讲稿共47张，创作于星期一鉴别诊断鉴别诊断-非血管性疾病非血管性疾病v腰椎管狭窄腰椎管狭窄v椎间盘脱出椎间盘脱出v坐骨神经痛坐骨神经痛v多发性神经炎多发性神经炎v下肢骨关节病下肢骨关节病第32页，讲稿共47张，创作于星期一鉴别诊断鉴别诊断-血管性疾病血管性疾病v血栓闭塞性脉管炎：血栓闭塞性脉管炎：动脉硬化闭塞症动脉硬化闭塞症 脉管炎脉管炎发病年
17、龄发病年龄 大于大于4545岁岁 青壮年多见青壮年多见血栓性浅静脉炎血栓性浅静脉炎 无无 常见常见高血压高血压 糖尿病糖尿病 高血脂高血脂 常见常见 常无常无受累血管受累血管 大、中动脉大、中动脉 中、小动脉中、小动脉其他部位动脉病变其他部位动脉病变 常见常见 无无受累动脉钙化受累动脉钙化 可见可见 无无动脉造影动脉造影 广泛、不规则广泛、不规则 节段性，近、远侧正常节段性，近、远侧正常第33页，讲稿共47张，创作于星期一鉴别诊断鉴别诊断-血管性疾病血管性疾病v多发性大动脉炎：多发性大动脉炎：多见于青年女性；多见于青年女性；病变常累及多处大动脉；病变常累及多处大动脉；活动期常有低热、盗汗、红细
18、胞沉降率增快；活动期常有低热、盗汗、红细胞沉降率增快；血管造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞。血管造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞。第34页，讲稿共47张，创作于星期一鉴别诊断鉴别诊断-血管性疾病血管性疾病v多发性大动脉炎：多发性大动脉炎：多见于青年女性；多见于青年女性；病变常累及多处大动脉；病变常累及多处大动脉；活动期常有低热、盗汗、红细胞沉降率增快；活动期常有低热、盗汗、红细胞沉降率增快；血管造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞。血管造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞。第35页，讲稿共47张，创作于星期一鉴别诊断鉴别诊断-血管性疾病血管性疾病v急性下肢动脉栓塞：急性下肢动脉栓塞：疼
19、痛（疼痛（painpain）无脉（无脉（pulselessnesspulselessness）苍白（苍白（pallorpallor）感觉异常（感觉异常（paresthesiaparesthesia）麻痹（麻痹（paralysisparalysis）第36页，讲稿共47张，创作于星期一鉴别诊断鉴别诊断-血管性疾病血管性疾病v糖尿病足：糖尿病足：感觉神经病变感觉神经病变-足部感觉异常足部感觉异常运动神经病变运动神经病变-活动无力，肌萎缩活动无力，肌萎缩交感神经病变交感神经病变-皮肤潮红、皮温高与灼热痛皮肤潮红、皮温高与灼热痛远端动脉闭塞远端动脉闭塞-组织缺血、坏疽组织缺血、坏疽第37页，讲稿共47
20、张，创作于星期一治疗治疗-非手术治疗非手术治疗保守治疗（轻度跛行患者及不能耐受手术者）保守治疗（轻度跛行患者及不能耐受手术者）1 1）控制危险因素（血糖、血脂、血压、戒烟）控制危险因素（血糖、血脂、血压、戒烟）2 2）抗血小板治疗（阿司匹林、波立维）抗血小板治疗（阿司匹林、波立维）3 3）抗凝治疗（低分子肝素、华法林）怀疑血栓）抗凝治疗（低分子肝素、华法林）怀疑血栓4 4）扩血管治疗（前列地尔、贝前列素钠）扩血管治疗（前列地尔、贝前列素钠）5 5）活血化瘀中药（丹参、川穹、红花、水蛭素）活血化瘀中药（丹参、川穹、红花、水蛭素）6 6）运动锻炼（）运动锻炼（BurgerBurger运动），促进侧
21、枝循环。运动），促进侧枝循环。第38页，讲稿共47张，创作于星期一治疗治疗-手术治疗手术治疗v手术治疗适应症：手术治疗适应症：v中重度跛行（跛行距离中重度跛行（跛行距离200200米）米）v静息痛静息痛v肢体坏疽肢体坏疽第39页，讲稿共47张，创作于星期一治疗治疗-手术治疗手术治疗v1 1）内膜剥脱术）内膜剥脱术v2 2）动脉旁路术（人工血管或自体静脉）动脉旁路术（人工血管或自体静脉）v3 3）腔内治疗（）腔内治疗（PTAPTA、PTASPTAS）第40页，讲稿共47张，创作于星期一手术治疗手术治疗-旁路术旁路术第41页，讲稿共47张，创作于星期一手术治疗手术治疗-旁路术旁路术第42页，讲稿共
22、47张，创作于星期一经皮球囊血管成形术经皮球囊血管成形术(PTA)(PTA)vPTAPTA已经是一项比较成熟的技术已经是一项比较成熟的技术vPTAPTA扩张血管的主要机理在于气囊扩张分离狭窄硬化的内扩张血管的主要机理在于气囊扩张分离狭窄硬化的内膜，同时破坏中膜平滑肌强力层和胶原纤维使动脉粥膜，同时破坏中膜平滑肌强力层和胶原纤维使动脉粥样硬化斑块断裂，中膜伸展，因而球囊血管扩张术是一样硬化斑块断裂，中膜伸展，因而球囊血管扩张术是一种机械扩张导致血管重塑的治疗方法。为取得良好的疗种机械扩张导致血管重塑的治疗方法。为取得良好的疗效，血管壁的裂开深度必须达到中膜弹力层。效，血管壁的裂开深度必须达到中膜弹力层。第43页，讲稿共47张，创作于星期一第44页，讲稿共47张，创作于星期一PTA PTA 血管内支架血管内支架(Stent)=PTAS(Stent)=PTASvPTAPTA可导致血管夹层撕裂和弹性回缩，而支架可导致血管夹层撕裂和弹性回缩，而支架植入通过挤压斑块和压迫管壁，克服了植入通过挤压斑块和压迫管壁，克服了PTAPTA的的两个主要缺陷，是一种新的两个主要缺陷，是一种新的PAODPAOD腔内治疗手腔内治疗手段。段。第45页，讲稿共47张，创作于星期一第46页，讲稿共47张，创作于星期一2022-9-8感谢大家观看第47页，讲稿共47张，创作于星期一