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1、医保局2022年上半年工作总结及下半年工作方案今年上半年，我县的医疗保险工作在县委、县政府和上级主管部门的领导下，以完善制度、加大征缴力度为重点，以强化管理、优化效劳为手段，以保障广阔参保人员的医疗待遇，维护社会稳定为根底，促进我县各项事业的全面、协调、快速开展。现将我局开展的工作总结如下：一、主要工作进展情况一基金征缴扩面情况1.职工医保：1-6月参续保22233人其中：新增参保813人，基金收入5000万元其中：根本统筹2488万元、个人账户2512万元，大病互助征缴575万元，基金征缴共计5575万元，完成考核指标任务8000万元的70%。2.生育保险：1-6月参续保20465人其中：新
2、增参保702人，基金征缴259万元，完成考核指标任务380万元的68%。3.工伤保险：1-6月参续保16631人，基金征缴460万元，完成考核指标任务700万元的66%。4.城镇居民：20_年参续保45640人，16月基金征缴1743万元其中：个人缴费169万元、中央财政补贴1260万元、省级财政补贴313万元、利息收入1万元，完成考核指标任务2380万元的73%。二基金运行情况1.城镇职工医保：16月享受住院待遇4673人次，统筹基金支付6027万元，当期结余-1327万元，历年累计结余6039万元;大病互助享受住院待遇支付127人次，当期支付385万元，当期结余190万元，历年累计结余47
3、0万元。2.生育保险：16月享受生育保险待遇163人次，支付227万元，当期结余-45万元，历年累计结余1384万元。3.工伤保险：16月享受工伤保险待遇309人次，当期支付288万元，当期结余172万元，历年累计结余788万元。4.城镇居民医保：16月享受住院待遇支付4186人次，当期支付1251万元其中：住院支付1098万元、门诊统筹支付76万元,上解77万元；为民办实事”城镇居民大病享受待遇支付17人次，基金支付31万元。当期结余461万元，历年累计结余41万元。二、主要做法一加强基金内控责任建立，确保基金平稳运行。1.在医保政策征缴费率不变的情况下，而待遇支付比例不断进步的同时，为确保
4、基金正常运行，充分发挥基金最大利益化，标准操作管理流程，确保参保单位足额缴纳社会保险费，按照内控责任制并把基金管理责任落实到人。 2.征缴股加强申报单位的工资、人员的审核，要求各参保单位必须如实申报工资基数，职工花名册，如申报资料齐全，工资基数是如实申报的，马上办理参保登记续保手续。如申报的参保工资基数高于市社平工资基数，我局于3、4月对参保单位进展集中审核，审批参保缴费。如申报的参保工资基数属于市社平最低工资基数(市社平工资60%)，我局必须对参保单位进展现场稽核职工工资基数。申报资料有破绽的，退回并向他们做出耐心细致的解释，并留下 号码，方便联络。二加强对各定点医院、定点药店的管理。 1.
5、全面履行协议效劳与管理，实行以“总额预算控制”为主的付费制度。与张家界市2家即县域25家共计27家定点医院签订了张家界市城镇根本医疗保险定点医疗机构效劳协议书，全面按照协议约定搞好医保效劳与管理。 2.加强对各定点医院、药店的监视与管理。实行日常医疗监管、网上动态监管和突击检查相结合，及时发现问题，及时纠正，实在保护参保职工的利益；建立定点医院、药店“退出”机制，对不执行医疗保险政策规定的，拒不履行协议的，推诿病人造成社会负面影响的，病人不满意、效劳不标准的，问题严重的取消定点资格。3.强化基金拨付程序，严格执行基金结算实行六人集中签审制度。经办人员受理、审核、制单；结算股长初审“三个目录”执
6、行情况，结算单据完好、准确情况；监管股长初审按政策应否基金支付，拒付扣付执行情况；财务股复核医疗费票据真伪、基金拨付单据正确性；分管领导复核基金应支范围、拒付扣付情况、签字是否到位；局长审批签字后予以结算支付。4.全面强化基金内控工作信息化，基金征缴、待遇支付、基金财务管理、医保病人就医就诊实现信息化、系统化管理，确保基金平安运行。三加强内部管理工作，进步干部职工的政治业务素质。 1.结合本行业工作实际，及时传达国务院、省、市、县医疗保险制度改革的有关文件和精神，使每个职工理解掌握党的道路、方针、政策，明确医疗保险制度改革的动态和任务，树立为人民效劳，为经济建立效劳的思想。 2.为深化推进医保
7、部门及其协议医疗机构的党风廉政建立，进一步健全和完善预防工作机制，保证工作人员依法、廉洁、高效履行职责，为全县医保事业安康有序开展提供有力保障。经请示县政府主要领导同意，县人民检察院职务犯罪预防局与县医保局研究制定了职务犯罪预防教育活动方案和工作联络制度，5月24日开展职务犯罪预防教育活动，参观市检察院警示教育基地。参加人员为各协议医院法定代表人或分管医保的院长、医保办主任、医保局工作人员,特邀人社局分管领导共计78人。3.为深化党内教育，加强党的思想政治建立，推动党内教育从“关键少数”向广阔党员拓展，从集中性教育向经常性教育延伸。组织全体党员积极开展“学党章党规、学系列讲话、做合格党员”学习
8、教育简称“两学一做”学习教育。4.积极开展双联活动和精准扶贫结对帮扶到户工作，确保我县建档立卡贫困户精准脱贫，武装部医保局全体工作干部职工屡次深化甘堰乡赤生峪村和廖家峪村98户建档立卡贫困户家中，向他们详细理解消费、生活中的实际困难和问题，宣讲脱贫攻坚政策，传送党和政府的温暖，理解根本情况、致贫原因、心中期盼，全面掌握帮扶对象的第一手资料，与贫困户交流帮扶责任、脱贫时限和联络方式，做到底子清、情况明。5.加强内部建立，健全领导班子和岗位职责，改良工作作风和工作方法，进步效劳程度，树立医疗保险良好形象。 三、存在的困难和问题1.职工医保参保人员中退休人员所占比例过大。在职人员与退休人员之比为1.
9、56:1，即实际缴费人数只占总参保人数61%。2.参保人员中特殊人群比例过大。我县单列参保的包括全县破产、改制企业退休退养人员，困难企业退休退养人员， 16级伤残军人，企业军转干部，军队退役人员。这局部人群缴费程度低，但又属于疾病高发人群，医疗保险待遇支付较大。3.个人账户划转政策造成基金风险。根据根本医疗保险个人账户划转政策，每年统筹基金分别按0.7%、1.2%、3.4%从单位缴纳的统筹基金中分别划入个人账户。4.定点医院过度逐利行为造成基金风险。今年，经县人社局批准已开通县里定点医疗机构25家，其中二级医院2家，一级医院23家包含5家民营医院。定点医院过多，医疗监管工作线长面广，监管工作难
10、度加大，局部定点医院对医保病人过度医疗、过度检查、滥开大处方，小病大治，慢病久养，特别是一些小医院肆意降低入院指征，随意把门诊病人收治住院，采取不正当手段刺激病人住院消费，造成基金流失。5.重特大慢性疾病逐年增加造成基金风险。不完全统计全县持有特殊病种证医保病人共有933人其中：职工747人，居民186人，这局部病人医疗待遇支付相当高，造成基金风险。6.收支不平衡造成基金风险大。根本医疗保险是“以收定支，收支平衡”的收支政策，但从2022年起，按照省、市人社局要求，支付待遇逐年进步，而征缴费率没有变化，造成收支不平衡。7.医疗监管力量薄弱，管理难。县医保局现有16名工作人员，其中负责医疗监管工
11、作的专业人员仅4名，承当全县25家医保定点单位的医疗监管，人均承当的监管医保患者达2400人次。在施行监管过程中，由于医院国有和民营互相混杂，管理程度参差不齐，医疗效劳各有千秋，监管手段相对滞后，调查取证较为困难，更增加了医保监管难度，尤以民营医院最为突出，致使医保费支出存在一些跑冒滴漏现象。四、下半年工作方案1.进一步搞好四大保险基金征缴工作，确保20_年全面完成省市下达的各工程标任务。2.总额预算控制付费制度有待进一步完善，协商会谈机制有待进一步推进，执行力度有待进一步加大，通过有效的付费机制施行医疗资的合理配置。3.医疗效劳价格收费根据、工程名称、计费规定应进一步加强部门监管，收费计费进一步标准。参与医疗效劳价格的形成，探究医保基金购置效劳形式。4.进一步加大医保监视管理力度，着力建立医疗效劳监控系统，推行医保监管体制机制建立，实行医保智能审核系统。5.重点加强基金管理，强化基金的监视和检查。在自查的根底上，主动承受上级部门的检查。加强财务统计工作，按时、按质、按量上报财务统计报表。 第 8 页 共 8 页