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1、子宫动脉化疗栓塞术治疗剖宫产瘢痕妊娠40例分析:瘢痕子宫有哪些症状 摘 要 目的：探讨子宫动脉化疗栓塞术在剖宫产术后瘢痕妊娠保守治疗中的作用。方法：回顾性分析自2003年6月2010年5月临床确诊的剖宫产术后瘢痕妊娠患者40例，均合并有不同程度的阴道出血。其中14例系外院行人流术导致阴道大量出血转诊入我院治疗。40例均行双侧子宫动脉甲氨蝶呤（MTX）灌注化疗及明胶海绵颗粒栓塞，结果：40例阴道出血快速停止。术后第23天行超声引导下清宫术，其中39例超声引导下清宫术中及术后出血量均100ml。1例超声引导下清宫过程中出现阴道大量出血（1200ml），采纳宫缩剂、宫腔填塞及输血等措施治疗无效，改行
2、腹式全子宫切除术。结论：双侧子宫动脉化疗栓塞术结合超声引导下清宫术能快速终止妊娠，有效预防大出血，保留患者子宫及生育功能，是治疗该病的有效的保守治疗方法。 关键词 子宫动脉化疗栓塞术 剖宫产瘢痕妊娠 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.02.047 子宫下段瘢痕妊娠（CSP）是异位妊娠中较少见的类型。CSP是妊娠物种植于剖宫产切口瘢痕组织的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症。近年来，随着剖宫产率的明显上升，其发病率也呈快速上升趋势。本探讨对2003年6月2010年5月采纳双侧子宫动脉化疗栓塞术治疗CSP 40例进行回顾性探讨，以探讨子宫动脉化疗栓塞术治疗CSP的有效
3、性。 材料与方法 一般资料：回顾性分析2003年6月2010年5月本院临床确诊的CSP患者40例，年龄2142岁；停经3294天；其中26例由于无痛性阴道出血检查发觉CSP，14例在外院行人流术导致阴道大量出血转诊入本院后诊断CSP。40例均有1次的剖宫产史，剖宫产方式均为子宫下段横切口。 诊断依据：病史：40例均有明确的停经史，停经时间3287天。既往均有1次剖宫产史剖宫产方式均为子宫下段横切口。HCG：本组血HCG 74.276.3mIU/ml，其可作为子宫动脉化疗栓塞术后及超声引导下清宫术后的监测指标。B超：B超是诊断CSP的重要诊断方法。依据1997年Godin1提出的诊断标准：宫内无
4、妊娠依据；子宫颈内无妊娠依据；子宫峡部前壁见孕囊生长发育；孕囊与膀胱壁间的肌层组织有缺陷。本组资料检查特点为宫腔内未见准确孕囊，子宫前壁下段可见孕囊或不规则的回声区，其内团块内或周边血流丰富。B超亦是子宫动脉化疗栓塞术后终止妊娠及术后的监测手段。 治疗方法：40例均行双侧子宫动脉甲氨蝶呤（MTX）灌注化疗及明胶海绵颗粒栓塞术。详细方法：局部麻醉下采纳seldinger法穿刺右侧股动脉，置入鞘组，经鞘组导入COBRAFr 5导管。插管胜利后DSA数字显示子宫动脉，然后予以抗生素和MTX 50mg，接着用直径13mm的明胶海绵颗粒栓塞左侧子宫动脉，直至子宫动脉血流缓慢后再用明胶海绵条块栓塞，再次D
5、SA数字显示子宫动脉主干急末梢分支。然后采纳成襻技术入右侧子宫动脉，同法予以栓塞。术毕拔管，局部加压包扎1530分钟。术后第23天行超声引导下清宫术，术前做好输液、输血及外科手术打算，记录术中状况及出血量，标本常规送病理检查。术后病理均证明CSP诊断。 结 果 40例行双侧子宫动脉MTX灌注化疗及明胶海绵颗粒栓塞术均插管胜利，超选择插管至子宫动脉。造影主要表现：子宫动脉增粗、扭曲，子宫下段浓染，部分病例可见孕囊及其供应血管分支，部分病例可见动静脉瘘。术后患者阴道出血均快速停止。术后部分患者出现术后发热、腹痛、腰骶部难受、恶心、呕吐，未出现其他并发症，经对症支持治疗后缓解。术后第23天行超声引导
6、下清宫术，其中39例超声引导下清宫术中及术后出血量均100ml。1例超声引导下清宫过程中出现阴道大量出血（1200ml），采纳宫缩剂、宫腔填塞及输血等措施治疗无效，改行腹式全子宫切除术。 讨 论 剖宫产术后瘢痕妊娠是孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处的异位妊娠，是一种少见而危急的异位妊娠。随着剖宫产率的上升，其发病率也相应上升。由于不能早期诊断而盲目清宫导致大出血甚至切除子宫，使患者丢失生育功能。其发病机理可能与受精卵运行过快或发育迟缓、子宫内膜纤毛亢进、子宫瘢痕处宫腔内膜面愈合不良2有关，亦可能与剖宫产瘢痕处局部生化因子有关3。 CSP发生于峡部剖宫产瘢痕处，该处主要为无收缩功能的纤维结缔组织，肌肉
7、组织少，当因为误诊而行人流术时，因为收缩功能差，开放的血管不易闭锁，易发生大出血。同时由于受精卵在此着床，滋养细胞增生，侵入子宫肌层，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫肌层，导致人流时无法完全清除病灶，又有发生子宫穿孔、裂开及大出血的风险，因此必需尽早终止妊娠，保留患者生育功能。 本病临床表现无特别症状，常见的早期症状为短暂停经后阴道不规则出血，其易误诊犯难免流产或先兆流产而行人流术4。本组有14例系外院行人流术导致阴道大量出血而转诊入本院治疗，说明盲目行人流术是导致大出血的主要缘由。因此，对剖宫产后再次妊娠患者应警惕CSP，尤其是发生不规则阴道出血时，应常规行阴道彩色超声检查，留意孕囊着床
8、部位及四周血流状况。术前明确诊断对保留子宫和削减术中、术后出血有重要意义。 CSP的治疗原则以排出妊娠物、削减出血量、保留患者生育功能为目标。随着对本病相识的提高，各种治疗方法也因运而生。目前认为CSP的治疗方法包括药物保守治疗、保守性手术治疗及根治性手术治疗。由于患者均为育龄妇女，保留生育功能是必需的。经子宫动脉化疗栓塞术既能杀死胚胎，又能预防、治疗出血，是一种有效的保守治疗方法。Nawroth5报道经子宫动脉化疗栓塞术联合MTX化疗保守治疗CSP获得胜利，并认为该方法是惟一可以替代子宫切除术限制盆腔大量出血的方法。子宫动脉化疗栓塞术联合MTX化疗，与肌肉注射及静脉途径给药相比，动脉内给药能
9、显著提高孕囊内局部药物浓度，治疗有效率明显提高。再用直径13mm的明胶海绵颗粒超选择性栓塞双侧子宫动脉，由于只栓塞子宫动脉主干及分支，不破坏子宫末梢毛细血管，使子宫可以通过交通支获得足够的血供而不致坏死，同时明胶海绵颗粒属于中效栓塞剂，715天起先溶解，约3个月后子宫动脉复原正常，因此不会影响子宫功能。MTX化疗及栓塞剂的作用，能有效杀死胚胎，降低大出血的风险性。但本探讨组有1例子宫动脉化疗栓塞术联合MTX化疗治疗CSP失败，可能是胚胎对药物敏感性差；对缺血的耐受性及胚胎组织坏死汲取时间相对过长；局部新生异型血管，术中无法完全栓塞阻断其血供。因此，单独应用子宫动脉化疗栓塞术联合MTX化疗仍有疗
10、效不佳、发生阴道大量出血可能。 子宫动脉化疗栓塞术的主要并发症包括：子宫缺血坏死、术后发热、腹痛、腰骶部难受、恶心、呕吐、盆腔感染、异位栓塞症状等。本组病例由于采纳的是可汲取明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉主干及分支，引起的组织缺血症状相对较轻，仅部分患者出现术后发热、腹痛、腰骶部难受、恶心、呕吐，未出现其他并发症，经对症支持治疗后缓解。因此子宫动脉化疗栓塞术是治疗CSP的一种有效方法。 双侧子宫动脉化疗栓塞术结合超声引导下清宫术能快速终止妊娠，有效预防大出血，保留患者子宫及生育功能，是治疗该病有效的保守治疗方法。 参考文献 1 Godin PA, Bassil S,Donnez J.An Ectop
11、ic Pregency Developing in a Previous Cesarean Section Scar J.Fertil Steril,1997 （2）:398-400. 2 戴钟芸.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠J.好用妇产科杂志,2007,23（6）:339. 3 刘菊红,李坚.10年子宫腔下段妊娠病例的回顾性分析J.首都医科高校学报,2006,27:113 4 丁霞,石钢,杨太朱,等.剖宫产切口妊娠的临床诊治分析J.好用妇产科杂志,2006,22（5）:36. 5 Nawroth F,Foth D,Wilhelm L,et al.Conservative Treatment of Ectopic Pregency in a Cesarean Section Scar with Methotrexate:a Case ReportJ.Eur J Obstet Gynecol Report Biol,2001,99 （1）:135-137.