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1、肺表面活性物质 摘 要 目的：视察鼻塞IMV（鼻塞式呼吸机间歇指令通气Nasal intermittent mandatory ventilation NIMV）联合肺表面活性物质（PS）治疗早产极低诞生体重儿呼吸窘迫综合征（NRDS）的临床疗效、预后、并发症及住院费用状况，并与常规机械通气及CPAP比较。方法：NIMV组26例患肺透亮膜病的早产儿经气管内滴入PS（100mg/kg/dose），然后拔管，予鼻塞式IMV支持治疗，并与25例常规机械通气及26例CPAP的患儿进行比较，指标包括患儿的临床症状、体征及血气改变、并发症、住院时间以及住院费用。结果：治疗后1小时，患儿症状体征明显好转，6
2、、12及24小时，3组患儿的血气较治疗前显著改善，3组比较，无明显差异。但治疗过程中NIMV组的肺部感染及慢性肺疾病的发生率明显低于机械通气组，且NIMV组的二氧化碳潴留和反复呼吸暂停的发生率也明显低于常规CPAP组，比起常规机械通气组，住院费用也较低。结论：应用NIMV治疗早产儿肺透亮膜病即可削减呼吸机相关性肺炎、慢性肺病等并发症，又可治疗早产儿常发生的反复呼吸暂停，避开二氧化碳潴留，具有治疗效果好，并发症少、住院时间短，住院费用少等特点。 关键词 鼻塞IMV 肺表面活性物质 CPAP 机械通气 呼吸窘迫综合征 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.28.137
3、 AbstractObjective:To evaluate the effect of nasal IMV combined surfactant on neonates with repiratory distress syndrome and compare the effect with conventional IMV and CPAP.Methods:77 babies with severe respiratory syndrome were given curosurf（100mg/kg/dose）,26 of them were given to nasal IMV,anot
4、her 25 were given conventional IMV,the last 26 babies were given conventional CPAP.Blood gase,rates of repiratory infection and chronic lung disease,and frequent apnea and carbon dioxide retention,were compare between three groups.Results:arterial partial pressure of oxygen increased，arterial pressu
5、re of carbondioxide and oxygen index decreased significantly by the time of 6,12,24 hours after treatment in three groups.There were not significantly difference between three groups.the rates of respiratory infection and chronic lung disease in NIMV group were less than that of conventional IMV gro
6、up. the rates of frequent apnea and carbon dioxide retention in NIMV group were less than that of CPAP group.Conclusion:surfactant combined nasal IMV is a potential efficient therapy to the babies with severe repiratory distress syndrome,it had lower rates of lung infection and chronic lung disease,
7、it also can treat frequent apnea and avoid carbon dioxide retention. Key WordsNasal IMV pulmonary surfactant respiratory distress syndrome premature CPAP 机械通气联合肺表面活性物质或CPAP联合肺表面活性物质已被广泛用于治疗早产极低诞生体重儿严峻呼吸窘迫综合征，长时间的机械通气可导致慢性肺疾病及呼吸道感染，而常规CPAP又简单引起二氧化碳潴留及反复呼吸暂停，本探讨探讨PS联合呼吸机鼻塞IMV治疗NRDS的临床意义。 资料与方法 2007201
8、0年收治早产极低诞生体重儿77例，男39例，女38例，均符合NRDS的诊断标准。77例患儿做随机分组，随机分3组，呼吸机鼻塞IMV组（NIMV组），常规机械通气组（ventilation group，VT组）及常规CPAP组。 方法：NRDS的诊断及分级：早产儿诞生后6小时内出现进行性呼吸困难，气促（呼吸60次/分），呻吟、三凹征、发绀，X线胸片示：两肺透亮度减低，见颗粒或网状阴影，严峻者见支气管充气征或自肺。分级：1级：两肺见颗粒状阴影，透亮度降低，2级：两肺见网状阴影，3级：两肺见颗粒或网状阴影，并见支气充气征，4级：两肺呈白肺表现。治疗方法：NIMV组早产极低诞生体重儿诊断为NRDS后即
9、予气管插管，经气管内滴注PS，剂量100mg/kg，然后拔管，予呼吸机鼻塞IMV呼吸模式支持，参数初始值：PIP 1719cmH2O，PEEP 45cmH2O，气体流量810L/分，呼吸频率40次/分，吸气时间0.5秒，以后依据血气改变来调整呼吸机参数。机械通气组患儿同样赐予同剂量PS后不拔管，予常规机械通气，参数设置同呼吸机鼻塞式IMV组。CPAP组也同样赐予同剂量PS后予CPAP支持治疗，参数：呼吸末压力45cmH2O，流量810L/分。视察指标：视察治疗前及治疗后皮肤颜色，经皮血氧饱和度以及症状体征改变，测定治疗后6、12、24小时动脉血气改变，治疗后24小时胸片变更。慢性肺疾病：于订正
10、胎龄至36周仍须氧疗。 统计学方法：结果用SPSS 15.0进行统计学分析，以均数标准差或百分率表示，组间两均数比较用t检验，X2检验。 结 果 鼻塞IMV组与VT组及常规CPAP组在诞生胎龄、诞生体重及NRDS的严峻程度方面都没有明显差异（P0.05），见表1。 3组患儿治疗前后血气的改变：3组患儿治疗后症状体征都明显改善，动脉血氧分压较治疗前上升，二氧化碳分压降低，pH值也上升，与治疗前比较，差异显著，P0.05。但3组患儿在治疗后6、12、24小时3者的PO2、PCO2及pH值均无明显差异（P0.05），见表2。 NIMV组与VT组治疗效果与并发症比较：并发症肺炎：VT组有19出现呼吸机
11、相关性肺炎，鼻塞IMV组有5例出现新生儿肺炎，两者比较，有显著差异，P0.05。气胸：VT组有4出现气胸，NIMV组有3例出现气胸，两者比较，无明显差异。慢性肺病：VT组慢性肺病的发生率明显高于NMV组，两组比较，差异显著。治愈率方面：NIMV组1例死于急性肾功能衰竭，3例因经济缘由家属放弃后死亡（治愈率84%）；VT组2例死于败血症，2例死于严峻感染并呼吸衰竭，1例家属放弃后死亡（治愈率80%）；CPAP组2例死于颅内出血，1例死于急性肾衰竭合并感染，1例死于呼吸衰竭合并感染（治愈率84%），3组在治愈率没有显著差异。见表3。 NIMV组与常规CPAP组治疗效果与并发症比较：并发症肺炎，NI
12、MV组有5例发生肺炎，常规CPAP有4例发生肺炎，两者比较，无明显差异。呼吸暂停（呼吸停止20秒，伴有心率减慢100次/分）：治疗过程中NIMV组有5例发生呼吸暂停，CPAP组有17例发生呼吸暂停，两者比较，有明显差异。二氧化碳潴留（治疗过程中出现PCO250mmHg）：CPAP组发生二氧化碳潴留16例明显高于IMV组的3例，两者比较有显著差异，见表4。 讨 论 早产极低诞生体重儿（诞生体重1000g）由于呼吸系统和神经系统发育不成熟，常发生严峻的呼吸窘迫综合征（NRDS）和反复呼吸暂停。NRDS又称新生儿肺透亮膜病，是由于肺发育不成熟，其产生或释放的肺表面活性物质（PS）不足引起的广泛肺泡萎
13、陷和肺顺应性降低，是导致NICU中早产极低诞生体重儿死亡的重要缘由。 目前治疗NRDS，重者通常应用PS联合呼吸机支持治疗，较轻者通常应用PS联合CPAP支持治疗，这两种方法在临床得到广泛应用。但两种方法也有各自的缺点：PS联合呼吸机治疗的方法经常引起呼吸机相关性肺炎、慢性肺病等并发症，尤其是呼吸机相关性肺炎是NICU中最为麻烦的问题，是早产儿感染败血症甚至死亡的重要缘由；PS联合CPAP治疗的方法虽然可避开呼吸机相关性肺炎，但经常引起二氧化碳潴留及反复的呼吸暂停（特殊是胎龄越小，体重越轻的早产儿），严峻者可以引起患儿脑损伤等后遗症，影响患儿日后的生活质量。 鼻塞IMV与常规机械通气比较：前者
14、患儿肺部感染的发生率明显削减。缘由可能与以下因素有关：常规机械通气组患儿病原菌不经鼻道和口的过滤而干脆进入下呼吸道，抑制咳嗽反射和气道黏膜的纤毛运动，减低呼吸系统的防卫实力。以及由于上皮细胞损伤，气道黏膜基底层破坏，吸引器的运用加重黏膜损伤，病原菌被吸入后与上皮细胞黏附而发生感染。气管插管通气时导管内液体，气体流淌使细菌反复接种于下呼吸道等，加重患儿的呼吸道感染。我们的探讨发觉，用鼻塞IMV治疗的早产极低诞生体重儿，其慢性肺病的发生率明显低于常规机械通气组的早产儿，两者比较，差异显著。可能与下述因素有关，鼻塞IMV组患儿的压力伤较少，肺部炎症的发生率较低，所以慢性肺病的发生率比常规机械通气组的
15、患儿低。 本探讨结果表明，应用鼻塞式IMV模式治疗早产极低诞生体重儿NRDS，不但可以削减或者避开呼吸机相关性肺炎、慢性肺病等严峻并发症，又可以避开或者治疗常规CPAP治疗方式引起的二氧化碳潴留和反复呼吸暂停，使患儿血气处于较志向的水平，大大削减了早产极低诞生体重儿呼吸系统并发症的发生率，削减了抗生素的运用，降低了住院费用，减轻家属的经济负担，提高了早产儿的生存质量。但要亲密留意患儿病情改变，如出现肺出血等严峻状况，则要气管插管运用常规机械通气治疗。 参考文献 1 韩玉昆,傅文芳,许植之,主编.好用新生儿急救指南.沈阳:沈阳出版社,1997:253-264. 2 张兵.鼻塞式间歇指令通气治疗早
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17、ittent positive pressure ventilation （SNIPPV） decrease work of breathing（WOB） in prmature infants with respiratory distress syndrome （RDS） compare to nasal continuous positive airway pressure （NCPAP）. 6 Ali N,Claure N,Alegria X,et al.Effects of non-invasive pressure support ventilation （NIPSV） on ve
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