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1、进入有限空间作业许可证申请单位作业设备名称作业执行人作业监护人作业内容采样分析数据分析项目分析人分析结果采 样 时 间作业时间：从年月日时分至年月日时分安健环措施：作业前对进入受限空间危险性进行分析所有与受限空间有联系的阀门、管线拆除，或加盲板隔离，加装拆除盲板明确责任人设备经过置换、吹扫、蒸煮等处理措施设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员操作；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时严禁用通氧气的方法补充氧相关设备进行处理，设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物检查受限空间内部，具备作业条件盛装过可燃有毒液体、气体的受
2、限空间，应分析可燃、有毒气体浓度作业人员清除受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等现场配备防护、救援器材齐全：消防器材、救生绳、气体防护装备其他安全措施作业监护人（确认）：现场负责人（确认）：危害识别：识别人：技术部门意见生产管理部主管意见安全主管意见技术副总意见完工验收：年月日时分验收人：名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 4 页 -有限空间有毒有害气体检测记录检测项目检测时间检测值分析结果检测人/监护人首次进入前检测O2含量CO H2S NH4其他（根据工作环境可能存在的有毒有害气体）含量1.指标参考值：（1）氧气浓度应保持在 19.5%21%范围内，最低不低于 18%，富氧环境不得高于23.5%；（2）CO 30mg/m3，H2S10mg/m3，氯气 1mg/m32.要求：首次进入前进行一次全面检测，每次开工前进行一次全面检测，工作期间每隔2小时进行一次检测，对可能释放有毒有害物质的有限空间应连续监测，检测人员和监护人员要确认签字。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 4 页 -有限空间进出登记表部门：班组：作业地点：进入人员进入时间携带物品离开时间带出物品确认签字名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 4 页 -名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 4 页 -