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1、第十五节儿科门诊记录门诊记录（一）姓名 李俊性别 男 年龄9 个月门诊号911205 初诊记录1991-12-5咳嗽 3 天，加重伴发热气急2天患儿自本月1 日起，因受凉后流清涕、干咳，3 日在地段医院就诊，口服红霉素2 天，咳嗽未减轻。4 日起发热38.5（R）左右，咳嗽加重，哭闹时有轻度气促、不喘，无呕吐腹泻。过去史无特殊体检T38.8（R），P130/min,R34/min,前囟 2.0 2.0cm，平。环形脱发，咽充血，轻度郝氏沟及助缘外翻，两肺中下部可闻少量中湿罗音。心律齐、无杂音。肝肋下1.5cm，质软。克氏、布氏征阴性。检验血像：WBC10.0 109/L,N65%,L35%处理
2、初步诊断1.青霉素钠 40 万 u 640万 u1M bid。1.急性支气管炎、急性支气管肺炎？2.儿咳合剂20ml，加水至30ml，3ml tid.2.佝偻病活动期3.退热滴剂 3 支肛温 38.5 时用，1015 滴，口服。4.症状加重时复诊。董力华/王涛复诊记录1991-12-67:00 T39.8（R）咳嗽 3 天，加重伴发热、气急3 天。自本月1日起因受凉后流涕、干咳，4 日起咳嗽加重伴发热，有轻度气促，口服红霉素二天无好转。昨在本院门诊就诊，予青霉素肌注。今晨咳剧，体温高，伴气促、不喘，未发生惊厥。过去史无特殊。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 5 页
3、-体检T39.8（R）P144/min,R40/min，前囟 2.0 2.0cm，平，环形脱发，咽充血，轻度郝氏沟及肋缘外翻，轻度气促，三凹征存在。两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，心律齐，无杂音。肝肋下2.5cm，脾左肋下0.5cm,质均软。克氏、布氏征阴性。处理初步诊断125%安乃近 1ml 10.25ml IM stat1.急性支气管肺炎2收儿科病房住院治疗2.佝偻病，活动期出院小结1991-12-15 患儿因咳嗽3 天，加重伴发热，气急3 天于 1991-12-6 急诊入院。入院诊断：急性支气管肺炎；佝偻病，活动期。入院后予吸氧，降温，止咳，氨苄青霉素1g/d 静脉滴注，5 天后改为青霉
4、素40 万 U/12h 肌注。在用药后第3 天体温正常。第67 天罗音消失。因有活动期佝偻病、血钙1.9mmol/L,ALP22 金氏单位，予葡萄糖酸钙1g 3/d 口服，于12 月 13 日肌注维生素D330 万 U。出院时体重8kg，精神，食欲好，无发热。前囱2.0 2.0cm,平，有环形秃发和轻度郝氏沟。呼吸平、咽不红，双肺呼吸音清，心率120/min，肝右肋下1.5cm，脾左肋下刚及。Hb110g/L,WBC7.0 109/L,N55%,L45%。于今天出院，共住院9 天。医嘱出院诊断1.注意预防上呼吸道感染。1.急性支气管肺炎2.接触阳光，一个月后加服鱼肝油滴剂。2.佝偻病，活动期3
5、.2 周 1 个月后门诊随访。邹景跃/胡晓平复诊、随访记录1992-1-14 急性支气管肺炎及活动期佝偻病患儿于去年12 月 6 日住院治疗9 天，肺炎已愈，于 12 月 15 日出院，迄今已满1 月。一月来能注意预防上呼吸道感染，接触阳光，未见发热及咳嗽，精神、食欲良好。体检T36.5，P120/min，R20/min。前囟 2.0 2.0cm，平，有环形秃发和轻度郝氏沟。咽不红，双肺呼吸音清，肝右肋下1.5cm，脾左肋下恰及。检验Hb110g/L,WBC7.0 109/L,N57%,L43%。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 5 页 -处理诊断1.浓缩鱼肝油滴剂
6、60ml，S.10gtt，3/d佝偻病，活动期2.葡萄糖酸钙片0.5g 30,S.0.5g,1/d 3.1 个月后门诊随访王涛门诊记录（二）姓名 周亚男性别 女 年龄1 周岁门诊号 920706 初诊记录1992-7-6腹泻、呕吐3 天。3 天前患儿曾饮用未经煮沸的豆浆一瓶，晚间开始腹泻，初为黄色移便，继为蛋花汤样，量多，含少量粘液，腥臭，无脓血。大便前有哭闹。初大便每天56 次，昨下午起次数增达 7 8次，粪汁减少。2 天来饮食减少，饮水后呕吐少量胃内容物，有酸臭味。尿少，色黄。心情烦躁。有发热。曾经中医诊治，服用婴儿素及奇应丸，未见效果。患儿过去无痢疾、腹泻病史，家族成员亦无腹泻病例。体检
7、 T38.7,P140/min,R46/min,体重 9kg。，前囟 1.5 1.5cm，平。无秃发，两眼窝稍下陷，啼哭少泪，唇红、较干躁。舌苔白腻，舌面干燥。咽不红，颈软。胸腹无畸形。心、肺未见异常，肝肋下1cm，质软。克氏征、布氏征阴性。检验Hb9.5g/L,RBC3.51012/L,WBC7.0 109/L,N58%,L42%。大便水样，WBC3 5/HP。处理初步诊断1.口服补液盐（ORS）500ml，分次在5h 内服完 1.婴儿腹泻，等渗性脱水，轻度2.硫酸新霉素片0.1g 20,S.0.1g,4/d 2.缺铁性贫血，中度3.门诊观察王涛门诊记录（三）姓名 赵大勇性别 男 年龄7 岁
8、门诊号 920207 初诊记录名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 5 页 -1992-2-7 活动过多，注意力不集中，学习困难，学习成绩下降6 个月。患儿近 6 个月来运作过多，表现为难以静坐，好攀爬栅栏，睡眠不安、多动。注意力不集中，表现为经常不留神听讲，不能集中精力完成作业，游戏活动有始无终。易冲动表现为事前不考虑，经常无故叫喊，安排工作有困难。无产伤、早产、窒息及遗传病史。病前患儿精神正常，智能正常，无神经系统病史。近一年来父母均在工厂工作，家庭对患儿照顾较少。体检 营养中等，精神振作，情绪反应快，动作多，无不随意动作，讲话快而随便，有冲动性，心肺未见异常。检验
9、Hb100g/L,RBC4.0 1012/L,WBC8.0 109/L,N68%,L32%。处理1.哌醋甲酯（利他林）10mg 20,S.每日晨服1 片，中午半片2.1 周后复诊拟诊儿童脑功能轻微失调（儿童多动症）江大山复诊记录1992-2-14 多动症患儿上周开始服利他林治疗，近日症状好转，注意力不集中及情绪冲动稍见减少，学习成绩好转。处理1.匹莫林（Pamoline）片 20mg 20,S.20mg,每晨顿服2.3 周后复诊诊断同上江大山急诊记录姓名 吴佳英性别 女 年龄11 个月门诊号 920412 初诊记录名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 5 页 -1992
10、-4-128：30 反复惊厥、手足搐搦4小时。患儿今晨 4 时许突然发生惊厥，发作时知觉消失，手足发生节律性抽动，面部肌痉挛，眼球上翻，大小便失禁，每次发作持续12 分钟，今晨已反复发生8 次。患儿过去并无产伤、发育障碍、传染病史中毒病史。近半年内营养以牛奶为主，未服用鱼肝油及钙剂，上周在饮用生牛奶后曾腹泻1 周，应用新霉素治愈。体检T36.8,P120/min,R40/min,体重 9kg，前囟 2 2cm，平，有环状秃发，咽不红，颈软，有轻度漏斗胸，心、肺正常，肝肋下 1.5cm，质软，脾未扪及。检查 Chvostek 征阳性，Trousseau征阳性，腓神经征（Lust 征）阳性。处理初步诊断1.检验测定血钙、血磷、总蛋白、碱性磷酸酶 1.婴儿手足搐搦症2.葡萄糖酸钙注射液10%10ml+葡萄糖注射液 2.佝偻病，活动性10%10ml，IV，缓慢3.氯化钙溶液10%60ml，S.15ml 即服，以后5ml,3/d 4.X 线检查尺、桡骨骺端、肋骨下肋软骨交界处情况江大山（苏渊）名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 5 页 -