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1、 医院双向转诊（上转）单附件1：（存根）姓名 性别 年龄 门诊/住院号 科别 诊断 转诊原因 转往医疗机构 医院 患方联系电话 转出时间 年 月 日 时 分 患方知情同意签字 （与患者关系 ）转诊医生 -（科室骑线盖章）-医院双向转诊（上转）单科别：门诊/住院号 患者姓名：性别：年龄：职工医保 居民医保 新农合 自费其他诊断：转往医疗机构：生命体征：T:R:P:Bp:病情评估：一般 急 病重 病危病情摘要及处置情况：转诊目的：转诊前会诊：有 无转送方式：救护中心接送 转诊单位护送 患者自理患方知情同意签字：（与患者关系 ）名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 3 页 -
2、转出时间：年 月 日 时 分上转机构（医务科盖章）：转诊医生 转入接受医疗机构：时间：年 月 日 时 分接诊医生 注：科室完成转诊后，上联交医务科存档，下联由科室保存（特殊情况医务科章可以补盖）医院双向转诊（下转）单附件2：（存根）姓名 性别 年龄 门诊/住院号 科别 诊断 转诊原因 转往医疗机构 医院 患方联系电话 转出时间 年 月 日 时 分 患方知情同意签字 （与患者关系 ）转诊医生 -（科室骑线盖章）-医院双向转诊（下转）单名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 3 页 -科别：门诊/住院号 患者姓名：性别：年龄：职工医保 居民医保 新农合 自费其他诊断：转往医疗机构：生命体征：T:R:P:Bp:病情评估：一般 急 病重 病危病情摘要及处置情况：转诊目的：后续治疗方案建议：预约复诊或随访时间、方式：患者知情同意签字：与患者关系：接收时间：接诊医师：下转机构（医务科盖章）：转诊医生 注：科室完成转诊后，上联交医务科存档，下联由科室保存（特殊情况医务科章可以补盖）名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 3 页 -