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1、-广告发布登记申请表-第 8 页广告发布登记申请表 广告发布登记申请表 张杨立律师长期从事于公司法律顾问、合同审核、公司设立与清算、股权投资、公司兼并与收购等业务，具有丰富的法律实务经验，能够针对客户的要求提供高质量的法律服务。如有任何法律问题，可随时联系。 编号 广告发布登记申请表 单位名称： 申请日期： 联系人：联系方式： 说明 1在签署文件和填表前，申请人应当已阅读中华人民共和国行政许可法、中华人民共和国广告法、国家工商总局广告发布登记管理规定等法律、法规和规章，确知相关权利和义务。 2申请人对提交材料的合法性、有效性、真实性承担责任。 3申请人申请广告发布登记，除完整填写本表外，还需提
2、交下列申请材料：（1）法人资格证明；（2）相关媒介批准文件；（3）广告业务机构证明文件和广告负责人任命文件；（4）广告从业人员和广告审查人员证明文件；（5）具有与广告发布相适应的场所证明文件。 4通过网上申请的，上述材料扫描为图片后上传。 一、申请登记事项 申请单位名称 申请单位性质 企业事业单位其他 申请单位类型 广播电台电视台其他 报纸出版单位期刊出版单位 住所（注册地址） 法定代表人（负责人）姓名 广告业务机构 经营场所（实际经营地址） 登记期限 年月日至年月日 发 布 广 告 的 媒 介 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 法定代表人（负责人）签字： （单位盖章） 年月日 注：1
3、“广告业务机构”一栏应填写申请人从事广告发布活动的部门。 2“经营场所”一栏应填写申请人从事广告经营活动场所的实际经营地址。 3“登记期限”一栏应填写媒介批准文件核定的有效期。 4“从事广告发布的媒介名称”：应以媒介批准文件核定的名称为准，单位有多个经批准的媒介的，对需要从事广告发布的媒介提出申请，分别列明并提交相应的媒介批准文件。（表内空间不够，可单独另附页填报）。 二、广告从业人员和广告审查人员情况 姓名 人员类型 证件类型 证件号码 注：广告业务机构负责人和广告审查人员，请在人员类型中注明。 三、法定代表人（负责人）情况 姓名 性别 证件类型 证件号码 证件复印件粘贴处 四、申请单位联系
4、人情况 姓名 联系电话 证件类型 证件号码 电子邮箱 注：法定代表人（负责人）、单位联系人表中：“证件类型”是指标明身份的证件，“证件号码”指标明身份的证件号码。 五、提交材料目录和说明（适用于书面提交形式） 序号 材料名称 说明 份数 1 法人资格证明文件 复印件加盖公章 1 2 媒介批准文件 复印件加盖公章 广播电台、电视台、应当提交广播电视播出机构许可证和广播电视频道许可证；报刊出版单位应提交报纸出版许可证或期刊出版许可证 1 3 广告业务机构证明文件及其负责人任命文件 已有正式文件的提供其原件或复印件加盖公章；无正式文件的，提交关于广告业务机构及其负责人的情况说明，由申请单位加盖公章。 1 4 广告审查人员证明文件 广告审查人员经培训获颁合格证书的，提供证书复印件 1 5 场所使用证明文件 复印件加盖公章 经营场所产权证明或租赁合同 1