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1、关于根本原因分析关于根本原因分析法与应用法与应用第1页，此课件共29页哦学习重点、目的学习重点、目的l什么是根本原因分析法什么是根本原因分析法l它能给我们带来什么好处它能给我们带来什么好处l怎样来用好这一方法怎样来用好这一方法第2页，此课件共29页哦场景模拟场景模拟l地点：某内科护士办公室地点：某内科护士办公室l时间：晨会时时间：晨会时l事件：昨天早上床边交接班时，发现事件：昨天早上床边交接班时，发现12床发床发生压疮，两位夜班护士定为责任人，护士哭诉，生压疮，两位夜班护士定为责任人，护士哭诉，晚上收治晚上收治2位重病人，抢救位重病人，抢救2位病人，死亡位病人，死亡2位，位，一晚上没挨凳子一晚
2、上没挨凳子第3页，此课件共29页哦l根本原因分析（根本原因分析（RCA）英文全称是）英文全称是Root Cause Analysis，第4页，此课件共29页哦什么是什么是RCA?lRCA是一种回溯性失误分析方法，用以逐步找出问题的根本原因是一种回溯性失误分析方法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。在组织管理领域内，根本原因分决办法，并制定问题预防措施。在
3、组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。决方案。RCA就是找出潜在失误及其根本原因，从而改进系统，就是找出潜在失误及其根本原因，从而改进系统，避免类似事件再次发生。避免类似事件再次发生。第5页，此课件共29页哦根本原因分析法的目标是找出：根本原因分析法的目标是找出：l问题（发生了什么）；问题（发生了什么）；l原因（为什么会发生）原因（为什么会发生）l措施（什么办法能够阻止问题发生）措施（什么办法能够阻止问题发生）第6页，此课件共29页哦RCA来源来源l起源：美国海军核部门起源：美国海军核部
4、门 l应用行业：石油、化工、电力、制造应用行业：石油、化工、电力、制造l对象：突发的重大事故对象：突发的重大事故 长期出现的异常状态长期出现的异常状态 l目标：降低解决问题的成本；目标：降低解决问题的成本；找出问题的根本原因；找出问题的根本原因；找到问题解决办法；找到问题解决办法；制定预防措施制定预防措施第7页，此课件共29页哦RCA来源来源l美国三大医疗事故美国三大医疗事故l94年年11月母亲月母亲 女性患者死于乳腺癌药物女性患者死于乳腺癌药物l95年年2月月 父亲父亲 男性患者将健肢截肢男性患者将健肢截肢l95年年11月孩子误将肾上腺素作为局麻药月孩子误将肾上腺素作为局麻药 人都会犯错人都
5、会犯错 构建安全的医疗信息系统构建安全的医疗信息系统第8页，此课件共29页哦医院推行医院推行RCA的优势的优势l改变了过去只针对具体事件，治标不治本的缺点改变了过去只针对具体事件，治标不治本的缺点 l帮助医院找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动帮助医院找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动 l藉由组织间经验分享，使分析后得到的信息、经验及知识得以被同行间参考，可藉由组织间经验分享，使分析后得到的信息、经验及知识得以被同行间参考，可先做事前的防范，预防未来不安全事件的发生先做事前的防范，预防未来不安全事件的发生 l分析过程中可了解组织缺乏那些数据基础，包括需要补强做
6、那些相关文分析过程中可了解组织缺乏那些数据基础，包括需要补强做那些相关文献探讨及数据搜集，以构建完整的数据库。献探讨及数据搜集，以构建完整的数据库。第9页，此课件共29页哦RCA的核心理念的核心理念 l分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，找出预防措施与工具，制定可执行的计责任，找出预防措施与工具，制定可执行的计划，避免类似事件再次发生，最终成果是要产划，避免类似事件再次发生，最终成果是要产出可行的出可行的行动计划行动计划，从而营造一种安全文化。，从而营造一种安全文化。第10页，此课件共29页哦医院医院RCA应用范围应用范围l警讯事件；警讯事件；
7、l造成严重后果的不安全事件，即风险评估为一造成严重后果的不安全事件，即风险评估为一级或二级的事件；级或二级的事件；l归因为系统问题的事件归因为系统问题的事件l有特殊学习价值的事件；有特殊学习价值的事件；l风险评估为三级或四级但发生频率高的事件风险评估为三级或四级但发生频率高的事件第11页，此课件共29页哦根本条件根本条件l非惩罚性制度非惩罚性制度l优秀的团队优秀的团队 严重的不安全事件或警讯事件，严重的不安全事件或警讯事件，工作小组成员应包括相关流程的一线工作人员、工作小组成员应包括相关流程的一线工作人员、RCA指导、具备事件相关专业知识且能够主指导、具备事件相关专业知识且能够主导团队运作的主
8、管等。成员应具有优秀的分析导团队运作的主管等。成员应具有优秀的分析技巧，有批判性观点，态度客观，以技巧，有批判性观点，态度客观，以34位位为宜，最好不超过为宜，最好不超过10人。与事件最直接的关人。与事件最直接的关系人，应慎重考虑是否将其纳入。系人，应慎重考虑是否将其纳入。第12页，此课件共29页哦根本原因分析法的执行步骤根本原因分析法的执行步骤l事件调查与资料收集事件调查与资料收集 l事件还原并确认问题事件还原并确认问题 l找出近端原因找出近端原因l确认根本原因确认根本原因 l拟定并执行改善行动计划拟定并执行改善行动计划第13页，此课件共29页哦事件分析流程事件分析流程l事件描述、确定调查范
9、围事件描述、确定调查范围 l事件调查：收集证据、人员访谈事件调查：收集证据、人员访谈 l构建事件时序图（主要用于人因事件）构建事件时序图（主要用于人因事件）l分析确定人的故障或设备故障分析确定人的故障或设备故障 l分析故障发生的原因，构建原因因素图分析故障发生的原因，构建原因因素图 l分析确定根本原因和原因因素分析确定根本原因和原因因素 l制定纠正措施制定纠正措施 l纠正行动实施跟踪纠正行动实施跟踪 l检查纠正行动的有效性检查纠正行动的有效性第14页，此课件共29页哦分析方法中的基本概念分析方法中的基本概念l直接原因：立即导致事件发生的失效、行为、疏忽或条件直接原因：立即导致事件发生的失效、行
10、为、疏忽或条件l根本原因：基本的原因，如果被纠正了就能防止事件、不利条件的重根本原因：基本的原因，如果被纠正了就能防止事件、不利条件的重新出现新出现l贡献因素或促成因素：此原因的存在不必然导致事件发生，但它使事贡献因素或促成因素：此原因的存在不必然导致事件发生，但它使事件更易发生；它被纠正并不能阻止事件重发，纠正它可以降低事件发件更易发生；它被纠正并不能阻止事件重发，纠正它可以降低事件发生的可能性，并提高工作过程的质量生的可能性，并提高工作过程的质量l原因因素或原因因子：包括了根本原因和促成因素原因因素或原因因子：包括了根本原因和促成因素l故障：设备的非预期状态，丧失规定功能或危害安全的现象故
11、障：设备的非预期状态，丧失规定功能或危害安全的现象l纠正行动：为消除事件根本原因、促成因素、可能原因，为消除和减轻纠正行动：为消除事件根本原因、促成因素、可能原因，为消除和减轻事件后果，为减少事件重发可能性以及提高事件相关工程的质量所采取事件后果，为减少事件重发可能性以及提高事件相关工程的质量所采取的行动的行动第15页，此课件共29页哦资料收集资料收集l问题描述表（工具）问题描述表（工具）l编码编码 发生日期、时间、星期几、事件牵涉的发生日期、时间、星期几、事件牵涉的范围（单位、区域）相关操作流程、发生地点、范围（单位、区域）相关操作流程、发生地点、事件关系人、关系物、器皿、药品、血液、器事件
12、关系人、关系物、器皿、药品、血液、器械设备、记录、事件事故的描述内容械设备、记录、事件事故的描述内容l还原发生的现场，不能歪曲，什么时间做了什还原发生的现场，不能歪曲，什么时间做了什么事么事l查看录像资料查看录像资料第16页，此课件共29页哦背景分析背景分析l尽可能了解事件概况尽可能了解事件概况l熟悉事件相关的理论环境熟悉事件相关的理论环境l事件发生前的内外部情况事件发生前的内外部情况l有哪些相关人员及其背景、个性特点有哪些相关人员及其背景、个性特点l相关人员在事件中的立场、利益关系相关人员在事件中的立场、利益关系l事件的内外部影响、领导关注的方向及期望事件的内外部影响、领导关注的方向及期望l
13、有哪些可利用的资源有哪些可利用的资源l目前有哪些需要知道、需要什么证据目前有哪些需要知道、需要什么证据第17页，此课件共29页哦确认问题确认问题l确认问题时，需问确认问题时，需问“4W1E”。即出现何种问。即出现何种问题题(What)、在何处发生、在何处发生(Where)、在何时发生、在何时发生(When)、如何发生、如何发生(How)及达到何种程度及达到何种程度(Ex一一tent)，并确认事件发生的先后顺序，并确认事件发生的先后顺序.问题定问题定义应简单明确，要说明义应简单明确，要说明“做错了什么做错了什么”、“造造成了什么后果成了什么后果”，而不是直接跳到，而不是直接跳到“为什么会为什么会
14、发生发生”，要避免在事实完全厘清之前就妄加推，要避免在事实完全厘清之前就妄加推测。如果发生的事件与操作流程相关，那么就测。如果发生的事件与操作流程相关，那么就要评估。即事件发生时。当时的执行是否与规要评估。即事件发生时。当时的执行是否与规定流程一致定流程一致第18页，此课件共29页哦找出直接原因找出直接原因l可以通过原因找寻工具，找出导致事件发生的直接原因。同时，可以通过原因找寻工具，找出导致事件发生的直接原因。同时，需再次收集资料，以佐证直接原因，并且通过这些指标评价干需再次收集资料，以佐证直接原因，并且通过这些指标评价干预措施的效果。预措施的效果。l找出直接原因后，应在第一时间采取针对性措
15、施，以避免找出直接原因后，应在第一时间采取针对性措施，以避免损害的扩大和不安全事件的再次发生，降低影响。损害的扩大和不安全事件的再次发生，降低影响。l直接原因的确定方法有鱼骨图、原因树和流程图等。直接原因包直接原因的确定方法有鱼骨图、原因树和流程图等。直接原因包括人文因素、设备因素、可控及不可控的外在环境和其他因素等。括人文因素、设备因素、可控及不可控的外在环境和其他因素等。第19页，此课件共29页哦确认根本原因确认根本原因l如何从众多直接原因中发掘出根本原因呢？要如何从众多直接原因中发掘出根本原因呢？要问问3个问题：个问题：（1）当这个原因不存在时，问题还会发生吗？）当这个原因不存在时，问题
16、还会发生吗？（2）如果这个原因被纠正或排除，问题还会因）如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗？为相同因素而再次发生吗？（3）原因纠正或排除以后，还会导致类似事件）原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗？如果答案为发生吗？如果答案为“是是”，为直接原因；如，为直接原因；如果答案为果答案为“否否”，则为根本原因。，则为根本原因。第20页，此课件共29页哦制定并执行改变计划制定并执行改变计划l根据确认的根本原因和直接原因，制订可行性根据确认的根本原因和直接原因，制订可行性的改进计划，并贯彻执行。同时，应设立若干的改进计划，并贯彻执行。同时，应设立若干指标，监测系统在改进计划
17、实施前后的变化，指标，监测系统在改进计划实施前后的变化，以评价改进计划的效果。制订改进计划时应遵以评价改进计划的效果。制订改进计划时应遵循以下原则：循以下原则：(1)简单化；简单化；(2)以事实为依据；以事实为依据；(3)让员工、病人和家属共同参与；让员工、病人和家属共同参与；(4)列出所列出所有建议及其优先级次序；有建议及其优先级次序；(5)考虑可行性及成考虑可行性及成本效益；本效益；(6)考虑可转移性。改进计划的制订考虑可转移性。改进计划的制订和执行可采用和执行可采用PDCA循环法。循环法。第21页，此课件共29页哦根本原因分析应用案例根本原因分析应用案例l案例概述：34岁女性，医院老病人
18、，因躁狂症而多岁女性，医院老病人，因躁狂症而多次住院。某天早上因为药物过量而由急诊科收次住院。某天早上因为药物过量而由急诊科收住精神科。病人躁动、辱骂又不愿听护士讲话，住精神科。病人躁动、辱骂又不愿听护士讲话，入院后一直待在病房中。入院后一直待在病房中。13：30甲护士给药甲护士给药时，发现病人可能如厕中故未给药，后甲护士时，发现病人可能如厕中故未给药，后甲护士口头交班给乙护士。口头交班给乙护士。14：30乙护士欲给药时乙护士欲给药时在病房找不到病人，在病房找不到病人，45分钟后通知病人母亲，分钟后通知病人母亲，负责人员于负责人员于5分钟后下班。当天分钟后下班。当天16：00病人被病人被警察发
19、现跳楼并陈尸停车场。警察发现跳楼并陈尸停车场。第22页，此课件共29页哦根本原因分析应用案例根本原因分析应用案例l成立成立RCA小组，组员有资深护理人员、精神小组，组员有资深护理人员、精神科医师和病房管理人员。调阅病人病历，把问科医师和病房管理人员。调阅病人病历，把问题定义为：精神科病人自杀。题定义为：精神科病人自杀。l资料收集：住院、攻击行为、病人观察、病人资料收集：住院、攻击行为、病人观察、病人走失、病人突然死亡的处理、风险评估及处理；走失、病人突然死亡的处理、风险评估及处理；病历记录、护理记录、相关看护人员训练记录病历记录、护理记录、相关看护人员训练记录和看护人员责任分配情况。（访谈主治
20、医师、和看护人员责任分配情况。（访谈主治医师、病人入院时当班护理人员、病人走失时当班护病人入院时当班护理人员、病人走失时当班护理人员和病房护士长等）理人员和病房护士长等）第23页，此课件共29页哦根本原因分析应用案例根本原因分析应用案例l找出近端原因：找出近端原因：住院护理未完成住院护理未完成 护理评估未完成护理评估未完成 未进行风险评估未进行风险评估 未进行每十分钟观察未进行每十分钟观察 未按照给药时间给药。未按照给药时间给药。l（精神科病人自杀原因鱼骨图分析法）（精神科病人自杀原因鱼骨图分析法）第24页，此课件共29页哦根本原因分析应用案例根本原因分析应用案例l确认根本原因：确认根本原因：
21、RCA分析得出，该案例中精神科病人自杀的根本原因是：分析得出，该案例中精神科病人自杀的根本原因是：l没有对新病人进行观察的制度和程序；没有对新病人进行观察的制度和程序；l对病人观察方面没有持续性的训练计划；对病人观察方面没有持续性的训练计划；l没有正式处理暴力及侵犯性行为的训练课程；没有正式处理暴力及侵犯性行为的训练课程；l没有用工具对病人进行风险评估；没有用工具对病人进行风险评估；l照看病人派任务没有明确规定；照看病人派任务没有明确规定；l没有完善的病房管理制度。没有完善的病房管理制度。第25页，此课件共29页哦根本原因分析应用案例根本原因分析应用案例l改善措施建议：改善措施建议：l建立和发
22、布病人观察制度及规范，并加强审查机制；建立和发布病人观察制度及规范，并加强审查机制；l实施观察病人的规范教育训练，并作为常规性重复训练；实施观察病人的规范教育训练，并作为常规性重复训练；l建立处理暴力及侵犯性行为的训练课程，并列入常规训练建立处理暴力及侵犯性行为的训练课程，并列入常规训练的一部分，重点要列入新进人员的训练课程中；的一部分，重点要列入新进人员的训练课程中；l建立照看病人人员责任制；建立照看病人人员责任制；l建立病人风险评估工具，及时评估病人风险；建立病人风险评估工具，及时评估病人风险；l加强病房管理，列入年终考核计划加强病房管理，列入年终考核计划第26页，此课件共29页哦l马说马说中千里马被埋没的直接原因是中千里马被埋没的直接原因是 -食不饱，力不足，才美不外见。食不饱，力不足，才美不外见。千里马被埋没的根本原因是千里马被埋没的根本原因是 -食马者不知其能千里而食也。食马者不知其能千里而食也。第27页，此课件共29页哦还原情景的根本原因还原情景的根本原因l排班不够排班不够l紧急人员调配机制缺乏紧急人员调配机制缺乏 措施措施 改变排班模式改变排班模式 制定紧急人员调配预案制定紧急人员调配预案 护士会很开心的做下去护士会很开心的做下去第28页，此课件共29页哦感谢大家观看感谢大家观看第29页，此课件共29页哦