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1、关于高龄老年冠心病诊治共关于高龄老年冠心病诊治共识识现在学习的是第1页，共32页AMIAMI病死率（病死率（/10/10万）万）现在学习的是第2页，共32页高龄冠心病患者特点高龄冠心病患者特点常合并高血压、高脂血症、糖尿病等多种危险因素冠状动脉病变常呈多支、弥漫、钙化、慢性完全性闭塞病变等，易于发生心肌梗死AMI患者血运重建治疗成功率低、出血和感染并发症发生率高，导致患者预后不良临床表现常不典型，且体弱、脏器功能减退等影响定期检查，临床漏诊率和误诊率高达65。现在学习的是第3页，共32页稳定性冠心病诊治特点稳定性冠心病诊治特点 稳定性冠心病的特点是发生可逆性的心肌需氧和或供氧不匹配稳定性冠心病
2、的特点是发生可逆性的心肌需氧和或供氧不匹配 与缺血或低与缺血或低氧有关氧有关。通常由运动。通常由运动+情绪或其他负荷状态诱发，可重复出现，但也可呈自情绪或其他负荷状态诱发，可重复出现，但也可呈自发性发作。临床表现包括劳力性心绞痛发性发作。临床表现包括劳力性心绞痛+血管痉挛所致静息性心绞痛血管痉挛所致静息性心绞痛+无症状无症状性心绞痛性心绞痛+缺血性心肌病等。缺血性心肌病等。现在学习的是第4页，共32页稳定性冠心病诊断措施选择稳定性冠心病诊断措施选择心电图：心电图：首选项目，但对阴性结果的判读应慎重，与症状相关的心电图动态改首选项目，但对阴性结果的判读应慎重，与症状相关的心电图动态改变有助于诊断
3、。变有助于诊断。动态心电图：动态心电图：有助于提高心肌缺血的检出率，建议对疑诊冠心病的高龄患者常规应用。有助于提高心肌缺血的检出率，建议对疑诊冠心病的高龄患者常规应用。负荷试验：负荷试验：虽然年龄不是运动负荷试验的绝对禁忌证，但虽然年龄不是运动负荷试验的绝对禁忌证，但8080岁及以上患者原则岁及以上患者原则上不建议做运动负荷试验。负荷试验亦可提供预后信息，负荷试验阴性提示上不建议做运动负荷试验。负荷试验亦可提供预后信息，负荷试验阴性提示1 1年预年预后良好。后良好。现在学习的是第5页，共32页稳定性冠心病诊断措施选择稳定性冠心病诊断措施选择冠状动脉冠状动脉CTCT：1 1、适应证、适应证：(1
4、)(1)冠心病诊断；冠心病诊断；(2)CABG(2)CABG术评价；术评价；(4)(4)非冠心病心脏手术前的冠状非冠心病心脏手术前的冠状动脉评价；动脉评价；(5)(5)电生理射频消融术前诊断；电生理射频消融术前诊断；(6)(6)心肌病的鉴别诊断。心肌病的鉴别诊断。2 2、注意事项：、注意事项：(1)(1)对于对于6464排以上的排以上的CTCT，建议心率低于，建议心率低于7070次次/min/min；频发期前收缩和心房颤动，不；频发期前收缩和心房颤动，不能保证检查的图像质量是否满足诊断要求时，建议与患者达成文字共识；建议服用能保证检查的图像质量是否满足诊断要求时，建议与患者达成文字共识；建议服
5、用受体阻滞剂受体阻滞剂以稳定心率；高龄人群的呼吸和屏气能力较弱，检查前的呼吸训练尤为重要。以稳定心率；高龄人群的呼吸和屏气能力较弱，检查前的呼吸训练尤为重要。(2)(2)对比剂对比剂的使用参考使用指南，高龄人群肾功能不全发病率较高，需更精细地使用对比剂，必要时水化。的使用参考使用指南，高龄人群肾功能不全发病率较高，需更精细地使用对比剂，必要时水化。(3)(3)冠状动脉钙化的现象，影响冠状动脉管腔狭窄判读的准确性。严重钙化节段导致冠状动脉冠状动脉钙化的现象，影响冠状动脉管腔狭窄判读的准确性。严重钙化节段导致冠状动脉CTCT诊断冠心病的特异性和阳性预测值下降，高龄患者检查失败和并发症发生率更高。诊
6、断冠心病的特异性和阳性预测值下降，高龄患者检查失败和并发症发生率更高。现在学习的是第6页，共32页稳定性冠心病诊断措施选择稳定性冠心病诊断措施选择冠状动脉造影：冠状动脉造影：稳定性冠心病诊断的稳定性冠心病诊断的“金标准金标准”。高龄增加冠状动脉造影风险，然而即使年龄高龄增加冠状动脉造影风险，然而即使年龄7575岁的患者有生岁的患者有生命危险的风险仍然命危险的风险仍然0.20.2，其他严重恶性事件的风险低于，其他严重恶性事件的风险低于0.50.5。8080岁以上患者适应证的掌握应更为严格。高龄患者肾功能减退，岁以上患者适应证的掌握应更为严格。高龄患者肾功能减退，故在冠状动脉造影围术期的处理应注意
7、。故在冠状动脉造影围术期的处理应注意。现在学习的是第7页，共32页稳定性冠心病治疗措施稳定性冠心病治疗措施药物治疗：药物治疗是慢性稳定性冠心病治疗的主要措施，药物治疗是慢性稳定性冠心病治疗的主要措施，缓解缺血症状和改善远期预后是主要原则。缓解缺血症状和改善远期预后是主要原则。现在学习的是第8页，共32页稳定性冠心病治疗措施稳定性冠心病治疗措施 PCIPCI治疗：治疗：高龄稳定性冠心病，充分药物治疗基础上，如无缺血发作的证据，不建议积极行PCI治疗。如仍有反复心绞痛发作，PCI治疗能够带来生活质量和生存率的获益，在个体化评估的前提下应持积极态度。现在学习的是第9页，共32页稳定性冠心病治疗措施稳
8、定性冠心病治疗措施 注意事项：注意事项：(1)充分平衡风险，充分平衡风险，90岁以上岁以上患者原则上患者原则上不建议不建议行介入治疗，除非行介入治疗，除非发生发生ACS；(2)高龄冠心病患者常多支血管病变共存有条件可采用冠状动脉血流储备分数、高龄冠心病患者常多支血管病变共存有条件可采用冠状动脉血流储备分数、血管内超声等腔内影像检查，以血管内超声等腔内影像检查，以解决罪犯血管解决罪犯血管为原则；为原则；(3)注意注意围术期围术期的血糖、血压等管理，高龄患者建议常规采用桡动脉入路，同时注意的血糖、血压等管理，高龄患者建议常规采用桡动脉入路，同时注意预防对比剂肾病；预防对比剂肾病；(4)高龄患者治疗
9、依从性差，后续接受抗凝治疗高龄患者治疗依从性差，后续接受抗凝治疗(如因心房颤动如因心房颤动)、有创操作的几率增加，、有创操作的几率增加，长期抗血小板治疗会造成长期抗血小板治疗会造成出血风险增加出血风险增加，应根据情况个体化治疗，或者选择双联抗血小板治，应根据情况个体化治疗，或者选择双联抗血小板治疗时间短的新型药物涂层支架或裸金属支架。疗时间短的新型药物涂层支架或裸金属支架。现在学习的是第10页，共32页稳定性冠心病治疗措施稳定性冠心病治疗措施CABG：高龄稳定性冠心病患者，如身体条件允许，仍可在必要时考虑CABG。与 PCI术比较不需要长期双联抗血小板治疗，减少出血并发症的发生。现在学习的是第
10、11页，共32页稳定性冠心病治疗措施稳定性冠心病治疗措施运动和康复：运动和康复：运动和康复可使高龄患者获益。运动和康复可使高龄患者获益。美国一项对美国一项对6000060000例老年冠心病患者例老年冠心病患者5 5年随访研究结果显示，心脏康复组年随访研究结果显示，心脏康复组5 5年年病死率较非心脏康复组减少病死率较非心脏康复组减少21%-34%21%-34%，且不论康复次数多少均可获益。，且不论康复次数多少均可获益。现在学习的是第12页，共32页高龄患者高龄患者ACSACS诊治特点诊治特点 ACS是一组以急性心肌缺血为共同特征的临床综合征，包括不稳定性心纹痛(UA）、非ST段抬高型心肌梗死(N
11、STEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。现在学习的是第13页，共32页高龄患者高龄患者ACSACS诊治特点诊治特点 临床症状：临床症状：临床症状对判断临床症状对判断ACSACS发生具有重要的临床意义，但高龄患者出现发生具有重要的临床意义，但高龄患者出现典型心绞痛症状的比例低于其他年龄患者典型心绞痛症状的比例低于其他年龄患者。由于患者本身的疼痛阈值变化、合并。由于患者本身的疼痛阈值变化、合并糖尿病等影响内脏感觉神经、骨关节肌肉合并症而服用非甾体类抗炎药物的原糖尿病等影响内脏感觉神经、骨关节肌肉合并症而服用非甾体类抗炎药物的原因，其他消化系统、呼吸系统、神经系统的慢性疾病的干扰使多数高龄
12、患者因，其他消化系统、呼吸系统、神经系统的慢性疾病的干扰使多数高龄患者不能明确是否发生心绞痛，甚至呈现无症状的不能明确是否发生心绞痛，甚至呈现无症状的ACSACS。现在学习的是第14页，共32页高龄患者高龄患者ACSACS诊治特点诊治特点心电图：心电图：心电图心电图ST-TST-T段改变段改变是确定是确定ACSACS诊断及分类、预后判断的主要依据。诊断及分类、预后判断的主要依据。心肌标记物：心肌标记物：肌钙蛋白肌钙蛋白I I或肌钙蛋白或肌钙蛋白T T，仅提示心肌损伤。非仅提示心肌损伤。非ACSACS引起心肌损伤引起心肌损伤原因：心源性常见于快速性心律失常原因：心源性常见于快速性心律失常(心房扑
13、动、心房颤动、阵发性室上性心房扑动、心房颤动、阵发性室上性心动过速等心动过速等)、慢性心力衰竭和部分特异或非特异性心肌病、慢性心力衰竭和部分特异或非特异性心肌病;非心源性多见非心源性多见于脱水、休克、重症感染、严重肾功能不全等情况。于脱水、休克、重症感染、严重肾功能不全等情况。其他：其他：体格检查在可疑体格检查在可疑ACSACS患者中可能无特异性发现。患者中可能无特异性发现。现在学习的是第15页，共32页高龄患者高龄患者ACSACS再灌注治疗再灌注治疗溶栓治疗：溶栓治疗：8080岁的患者岁的患者不建议不建议溶栓治疗。高龄患者隐匿性出血风险较多，尤溶栓治疗。高龄患者隐匿性出血风险较多，尤其是致命
14、性出血性风险高于其他年龄组。其是致命性出血性风险高于其他年龄组。血运重建：血运重建：PCIPCI和和CABGCABG。如果无禁忌证，。如果无禁忌证，高龄高龄STEMISTEMI患者直接患者直接PCIPCI是目前最有效是目前最有效的治疗手段。对于的治疗手段。对于STEMISTEMI合并心源性休克患者合并心源性休克患者(即使发病超过即使发病超过12h)12h)直接直接PCIPCI治疗，治疗，对于未接受早期再灌注治疗对于未接受早期再灌注治疗(发病超过发病超过24h)24h)、病变适宜、病变适宜PCIPCI且有心源性休克且有心源性休克或血流动力学不稳定的患者行或血流动力学不稳定的患者行PCIPCI治疗
15、。如果病变不适宜治疗。如果病变不适宜PCIPCI，建议有条件的，建议有条件的医疗单位考虑急诊医疗单位考虑急诊CABGCABG治疗。治疗。NSTEMINSTEMI患者也应积极进行血运重建治疗。患者也应积极进行血运重建治疗。现在学习的是第16页，共32页高龄高龄ACSACS患者药物治疗特点患者药物治疗特点他汀类药物：他汀类药物：从从常规或较低剂量开始常规或较低剂量开始抗血小板药物：抗血小板药物：PCIPCI术前至少顿服氯吡格雷术前至少顿服氯吡格雷300 mg300 mg和阿司匹林和阿司匹林100100300mg300mg，出，出现胃肠道或泌尿系统现胃肠道或泌尿系统出血远多于其他年龄组患者出血远多于
16、其他年龄组患者。加用质子泵抑制剂如雷贝拉。加用质子泵抑制剂如雷贝拉唑对于胃肠道大出血有一定的预防作用。高龄唑对于胃肠道大出血有一定的预防作用。高龄ACSACS患者患者是否应维持是否应维持1 1年的双联抗年的双联抗血小板治疗血小板治疗尚存在争议，应根据临床出血风险酌情考虑，并规划个体化的随访和尚存在争议，应根据临床出血风险酌情考虑，并规划个体化的随访和给药方案。给药方案。现在学习的是第17页，共32页高龄高龄ACSACS患者药物治疗特点患者药物治疗特点抗凝治疗：抗凝治疗：推荐降低至常规剂量的推荐降低至常规剂量的1/21/2，使用时间，使用时间3 35d5d。受体阻滞剂：受体阻滞剂：适用于各种类型
17、的适用于各种类型的ACSACS患者，要特别关注如下特点：患者，要特别关注如下特点：(1)(1)对对药物敏感性增强，需从药物敏感性增强，需从极小剂量起始极小剂量起始，并应用，并应用短效药物短效药物以防止不良反应的发生；以防止不良反应的发生；(2)(2)发生低血压、低心排状态及心源性休克发生低血压、低心排状态及心源性休克风险增加风险增加；(3)(3)严重的严重的缓慢性心律失常缓慢性心律失常；(4)(4)合并支气管合并支气管哮喘哮喘或慢性阻塞性肺病的患者，应当反复评估患者的临床状态，或慢性阻塞性肺病的患者，应当反复评估患者的临床状态，在症状缓解期应用在症状缓解期应用受体阻滞剂。建议以受体阻滞剂。建议
18、以心率心率5555次次/min/min为靶目标为靶目标指导治疗。指导治疗。现在学习的是第18页，共32页高龄患者高龄患者ACSACS并发症并发症急性肾损伤：急性肾损伤：水化治疗预防造影剂肾病水化治疗预防造影剂肾病；对高危患者或慢性肾脏病；对高危患者或慢性肾脏病3 3期以上的期以上的可考虑在可考虑在PCIPCI术后术后24h24h内进行血液滤过内进行血液滤过。心力衰竭和心源性休克：心力衰竭和心源性休克：通常提示缺血范围大通常提示缺血范围大，冠状动脉病变严重，急诊再灌，冠状动脉病变严重，急诊再灌注治疗是最有效的治疗措施。注治疗是最有效的治疗措施。现在学习的是第19页，共32页高龄患者高龄患者ACS
19、ACS并发症并发症心律失常：心律失常：恶性室性心律，建议恶性室性心律，建议首选电复律首选电复律。药物治疗可药物治疗可联合使用联合使用受体阻滞剂和胺碘酮受体阻滞剂和胺碘酮纠正纠正电解质紊乱电解质紊乱，排除临床易于引起室性心律失常的医源性因素。，排除临床易于引起室性心律失常的医源性因素。ACSACS发生发生4 4周后仍有恶性室性心动过速、心室颤动及猝死高风险的患者，建议植入式周后仍有恶性室性心动过速、心室颤动及猝死高风险的患者，建议植入式转转复除颤器复除颤器治疗。治疗。一过性的高度房室传导阻滞通常提示冠状动脉多支病变，可通过采用临时起搏器一过性的高度房室传导阻滞通常提示冠状动脉多支病变，可通过采用
20、临时起搏器治疗，并尽早血运重建；符合永久性起搏器指征患者可择期安装。治疗，并尽早血运重建；符合永久性起搏器指征患者可择期安装。现在学习的是第20页，共32页高龄冠心病患者的二级预防原则高龄冠心病患者的二级预防原则 尚无专门针对尚无专门针对80岁以上高龄冠心病患者杭血小板、他汀干预等二级预防研究岁以上高龄冠心病患者杭血小板、他汀干预等二级预防研究在制订治疗方案时，须对患者进行全面评估，包括一般身体状况、合并疾病、对药物的耐受程度及预期寿命等。对于健康状况良好的高龄冠心病患者应积极给予上述二级预防药物治疗;而对于身体情况较差、合并疾病多、预期寿命短的高龄冠心病患者须慎用上述治疗。因此，个体化治疗个
21、体化治疗是管理高龄冠心病患者的重要原则。现在学习的是第21页，共32页戒烟、限制酒精摄入；戒烟、限制酒精摄入；调整饮食结构，减少脂肪，补充优质蛋白质，多纤维，减少钠盐摄入；调整饮食结构，减少脂肪，补充优质蛋白质，多纤维，减少钠盐摄入；适当控制体重；适当控制体重；适当体育锻炼或体力活动；适当体育锻炼或体力活动；适度的社交活动，健康平衡的心理状态。适度的社交活动，健康平衡的心理状态。改善生活方式血压血压150/90mmHg糖化血红蛋白不超过糖化血红蛋白不超过8.0LDL1.8mmol/L以下以下对虚弱、预期寿命差的患者应个体化治疗。对虚弱、预期寿命差的患者应个体化治疗。控制危险因素高龄冠心病患者的
22、二级预防原则高龄冠心病患者的二级预防原则现在学习的是第22页，共32页冠心病因素冠心病因素不能改变不能改变/控制的危险因素控制的危险因素性别性别 年龄年龄遗传遗传现在学习的是第23页，共32页冠心病因素冠心病因素可以改变可以改变/控制的危险因素控制的危险因素高血压高血压饮食饮食口味重口味重缺乏运动缺乏运动糖尿病糖尿病现在学习的是第24页，共32页高龄冠心病患者的二级预防原则高龄冠心病患者的二级预防原则药物治疗药物治疗抗血小板治疗抗血小板治疗调脂治疗调脂治疗钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂硝酸酯类药物硝酸酯类药物ACEI/ARB/醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂受体阻滞剂受体阻滞剂改善代谢药物改善代谢药
23、物中成药物中成药物现在学习的是第25页，共32页高龄冠心病患者的二级预防原则高龄冠心病患者的二级预防原则1 1抗血小板治疗：抗血小板治疗：抗血小板药物是冠心病患者二级预防的基本治疗，包括阿司匹林抗血小板药物是冠心病患者二级预防的基本治疗，包括阿司匹林、P2Y12 ADPP2Y12 ADP受体拮抗剂及受体拮抗剂及GPb/aGPb/a受体拮抗剂。根据患者临床情况单独或阶段性受体拮抗剂。根据患者临床情况单独或阶段性(ACS(ACS、药物、药物洗脱支架置入术后洗脱支架置入术后1 1年内年内)联合应用于冠心病患者。目前指南尚无稳定性冠心病患者根据年龄不联合应用于冠心病患者。目前指南尚无稳定性冠心病患者根
24、据年龄不同给予不同的抗血小板治疗的建议，高龄患者服用阿司匹林出血风险增加，可适当减量使用，同给予不同的抗血小板治疗的建议，高龄患者服用阿司匹林出血风险增加，可适当减量使用，如如75mg75mg每天每天1 1次，加用质子泵抑制剂可减少消化道出血的发生。不能耐受阿司匹林者可次，加用质子泵抑制剂可减少消化道出血的发生。不能耐受阿司匹林者可用氯吡格雷替代，给予用氯吡格雷替代，给予75mg75mg每天每天1 1次。次。现在学习的是第26页，共32页高龄冠心病患者的二级预防原则高龄冠心病患者的二级预防原则2 2调脂治疗：调脂治疗：(1)(1)已经接受他汀治疗的高龄冠心痛患者，不必因为年龄的增长而停止治疗已
25、经接受他汀治疗的高龄冠心痛患者，不必因为年龄的增长而停止治疗；(2)(2)除非患有影响其预期寿命的其他疾患，应该使用中等强度他汀治疗；除非患有影响其预期寿命的其他疾患，应该使用中等强度他汀治疗；(3)(3)对于单用对于单用他汀低密度脂蛋白胆固醇不能得到适当控制的患者可联合依折麦布治疗。通常情况下他汀低密度脂蛋白胆固醇不能得到适当控制的患者可联合依折麦布治疗。通常情况下他汀在高龄患者中应用是安全的，但应考虑到高龄患者合并多种疾病，常服用多种药他汀在高龄患者中应用是安全的，但应考虑到高龄患者合并多种疾病，常服用多种药物，须注意药物间相互作用。此外，血脂康也可用于高龄冠心病患者抗血小板治疗的物，须注
26、意药物间相互作用。此外，血脂康也可用于高龄冠心病患者抗血小板治疗的降胆固醇治疗。降胆固醇治疗。现在学习的是第27页，共32页高龄冠心病患者的二级预防原则高龄冠心病患者的二级预防原则3 3受体阻滞剂：受体阻滞剂：若无禁忌证，同样应长期使用若无禁忌证，同样应长期使用受体阻滞剂进行二级预防；但高龄患者常受体阻滞剂进行二级预防；但高龄患者常合并心动过缓、低血压、心力衰竭、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘等情况，应谨慎评估后再加用合并心动过缓、低血压、心力衰竭、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘等情况，应谨慎评估后再加用受体阻滞剂；且应从小剂量开始，逐渐调整至目标剂量。受体阻滞剂；且应从小剂量开始，逐渐调整至目标剂量
27、。现在学习的是第28页，共32页高龄冠心病患者的二级预防原则高龄冠心病患者的二级预防原则4 4ACEI/ARB/ACEI/ARB/醛固酮受体拮抗剂：醛固酮受体拮抗剂：推荐在无禁忌证的高龄心绞痛、心肌梗死推荐在无禁忌证的高龄心绞痛、心肌梗死(尤其是前壁尤其是前壁心肌梗死心肌梗死)患者使用患者使用ACEIACEI，应早期用药，从小剂量开始，逐渐递增到目标剂量，强调长，应早期用药，从小剂量开始，逐渐递增到目标剂量，强调长期应用；在不能耐受期应用；在不能耐受ACEIACEI的患者，可换用的患者，可换用ARBARB治疗。治疗。醛固酮受体拮抗剂可用于已接受醛固酮受体拮抗剂可用于已接受受体阻滞剂和受体阻滞剂
28、和ACEIACEI或或ARBARB治疗的合并左心室功能障治疗的合并左心室功能障碍、心力衰竭或糖尿病的心肌梗死后患者，但血肌酐升高碍、心力衰竭或糖尿病的心肌梗死后患者，但血肌酐升高(男性男性221.0mol/L221.0mol/L，女性，女性176.8mol/L)176.8mol/L)或血钾升高或血钾升高(5.0mmol/L)(5.0mmol/L)者禁用。应用时须注意监测血钾者禁用。应用时须注意监测血钾.现在学习的是第29页，共32页高龄冠心病患者的二级预防原则高龄冠心病患者的二级预防原则5 5钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂：目前多数指南并目前多数指南并不主张不主张钙离子拮抗剂作为冠心病二级预防的首
29、选用药，钙离子拮抗剂作为冠心病二级预防的首选用药，主要用于常规冠心病二级预防药物主要用于常规冠心病二级预防药物不能使血压达标不能使血压达标的高龄冠心病合并高血压患者。的高龄冠心病合并高血压患者。6.6.硝酸酯类药物：硝酸酯类药物：硝酸酯类药物主要用于治疗或预防各种类型的心绞痛。高龄患者机体调节和硝酸酯类药物主要用于治疗或预防各种类型的心绞痛。高龄患者机体调节和代偿功能减退，个别患者对硝酸酯类药物高度敏感，小剂量可引起代偿功能减退，个别患者对硝酸酯类药物高度敏感，小剂量可引起体位性低血压、晕厥和心动体位性低血压、晕厥和心动过速过速，应当引起重视。，应当引起重视。现在学习的是第30页，共32页高龄
30、冠心病患者的二级预防原则高龄冠心病患者的二级预防原则7 7改善代谢药物：改善代谢药物：曲美他嗪可应用于高龄稳定性冠心病患者。曲美他嗪可应用于高龄稳定性冠心病患者。8 8中成药物：中成药物：已有研究结果显示，中成药物注射用丹参多酚酸盐、通心络、麝香保心已有研究结果显示，中成药物注射用丹参多酚酸盐、通心络、麝香保心丸、复方丹参滴丸、精制冠心片、血脂康等在稳定性冠心病患者中有较好疗效。其对丸、复方丹参滴丸、精制冠心片、血脂康等在稳定性冠心病患者中有较好疗效。其对高龄患者长期预后的疗效仍待更广泛的证据。高龄患者长期预后的疗效仍待更广泛的证据。现在学习的是第31页，共32页2022-9-8感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第32页，共32页