工伤劳动争议仲裁申请书(3页).doc

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-工伤劳动争议仲裁申请书-第 3 页工伤劳动争议仲裁申请书 工伤劳动争议仲裁申请书 申请人:_(姓名)性别:_民族:_年龄:_身份证号码:_身份证住址:_现住址:_邮政编码:_联系电话:_委托代理人:_(姓名)性别:_民族:_年龄:_工作单位职务:_现住址:_联系电话:_被申请人:_地(住)址:_法定代表人(或主要负责人):_(姓名)职务:_联系电话:_仲裁请求:_事实和理由:_(主要包括入职时间、解除或终止劳动合同时间、解除或终止劳动关系前十个月平均工资、解除或终止劳动合同原因、证据和证据来源、证人姓名和住址等情况) 此致劳动争议委员会附件:_申请书副本()份,有关证据材料()份。申请人:_(签名或盖章) _年_月_日

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