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1、1 爱婴医院复核标准评分细则标准具体指标内容检查方法评分标准一、制订保护婴儿健康和安全 的 有 关 规定，并及时传达到全体医护人员。（20 分）（一）建立爱婴医院领 导 小 组 和 技术指导小组。（10分）1、领导小组由医院医务处（科）牵头组织，由业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科、乳腺科、感染科、妇保科、儿保科、健康教育科、营养科等主任组成，职责分工明确。（4 分）听取领导小组、技术指导小组和职能科室爱婴医院工作情况汇报，查阅相关文件。汇报 15分钟，查阅 2014年以后文件。1、医务处（科）牵头：1 分；小组成员 1 分（业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿
2、科，缺少任何一个，该项不得分）；职责 2 分。2、技术小组构成1 分（产科、儿科/新生儿科、护理部，缺少任何一个，该项不得分），职责 2 分。2、技术指导小组由产科、儿科/新生儿科、乳腺科、护理部、妇保科、儿保科、感染科、健康教育科、营养科专家及护士长组成，职责分工明确。（3 分）3、有爱婴医院年度工作计划、总结、督导检查记录和改进措施。（3 分）查阅年度工作计划、工作记录、相关会议记录等资料以及归档情况。2014 年度文件。计划 0.5 分、总结 0.5分、督导检查记录1 分、改进措施1分，根据内容酌情给分。（二）有本院制订的母乳喂养、新生儿安 全 的 具 体 规定。（10 分）1、本院制订
3、的具体规定应与WHO促进母乳喂养成功十项措施、国际母乳代用品销售守则、母乳代用品销售管理办法和医疗机构新生儿安全管理制度保持一致。（3 分）巡查爱婴医院工作氛围和“母乳喂养规定”张贴情况；巡查院区内是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣传标识；询问孕产妇是否有医护人员向她推荐过母乳代用品。1、本院规定与任一条国家制度不一致，-3 分。2、产科门诊区、病区各0.5 分；儿科门诊区、病区各 0.5 分；门诊大厅等公共区域 1 分。3、巡查院区内是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣传标识。随机询问10 名孕产妇：5 名门诊孕晚期孕妇和 5 名病房产妇，1 人表示曾接受过本院医护
4、人员推荐，则一票否决。2、在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域展示规定内容。（3 分）3、严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品。（一票否决）名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 7 页 -2 一、制订保护婴儿健康和安全 的 有 关 规定，并及时传达到全体医护人员。（20 分）（二）有本院制订的母乳喂养、新生儿安 全 的 具 体 规定。（10 分）4、将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体系，纳入产科、儿科医护人员岗位责任目标体系。（4 分）查阅产科、儿科医疗质量管理指标；查阅产科、儿科医护人员岗位责任指标；查阅产科、儿科病
5、程和护理记录。纳入医疗质量管理体系：2 分，剖宫产率纳入产科 1 分，纯母乳喂养率纳入产科和儿科，各 0.5 分。纳入岗位责任目标体系：2 分，产科医、护各0.5，儿科医、护各 0.5。二、对全体医护人员进行必要的管理和技术 培 训。（10分）（一）每年对全体医护 人 员 进 行 爱婴医 院 管 理 和 母乳喂 养 知 识 培 训至少一次。（6 分）1、每年对全体医护人员开展形式不同的母乳喂养政策和知识的培训。（2 分）查阅培训方案、培训材料和培训记录。了解相关人员掌握母乳喂养知识情况。1、每年 0.5 分、全体医护人员 0.5 分、政策和知识培训 1 分。2、全体新参加工作人员进行不少于8小
6、时的母乳喂养培训1 分；产、儿科新参加工作的医护人员不少于18 小时母乳喂养培训 1 分。2、利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于 8 小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。（2 分）3、每年对产科、儿科、行政、后勤等职能科室人员进行母乳喂养知识的复训，时间不少于3 小时。（2 分）3、列举的 4 个职能科室：1 分，时间不少于 3 小时：1 分。（二）80%以上的产科、儿科医护人员能 够 正 确 回 答80%以上的有关母乳喂 养问 题。（4分）1、产科、儿科医护人员能够正确掌握母乳喂养的知识和技能。（2 分）抽取部分医护人员对母乳喂养规定、知识、技能进行考核。从产儿科全体医护人员名单中随机
7、抽10 人（产科医生 2 人、儿科医生 2 人、儿科护士 2 人、助产士 1 人、母婴同室护士 3 人，共 10 人。每人完成 1 份医生（护士）问卷和 1 项技能考核。超过2 人成绩不足 8 分，-4 分。2、母乳代用品销售管理办法。（1 分）3、促进母乳喂养成功的十项措施。（1分）三、将有关母乳喂养的好处及方法告诉所有 的 孕 产妇。（10分）（一）通过多种形式向 孕 产 妇 传 播母乳 喂 养 的 知 识和技能。（6 分）1、通过产科门诊、孕妇学校、产科病房等途径，对产妇进行母乳喂养知识和技能教育。（2 分）询问医护人员如何开展母乳喂养宣教工作。1、产科门诊医、护各1 人；产科病房医、护
8、各 1 人；孕妇学校负责人1人，0.4 分/人。2、考核护士、助产士各1 人，每人 1项宣教技能，1 分/人。2、住院后由责任护士进行母乳喂养的知识和技能宣教。（2 分）（一）通过多种形式向 孕 产 妇 传 播母乳 喂 养 的 知 识和技能。（6 分）3、孕妇学校有固定场地，具备必要的设施设备、宣传资料、培训教材和课程安排。（2 分）查看孕妇学校现场，应有场地、有设施（投影仪、电脑、娃娃、乳房、宣教光盘、ppt、课表）、有专人负责，课表公布于众；查阅年度授课记录。固定场地 0.5 分、具备必要的设施设备0.5 分、宣传资料 0.5 分、培训教材和课程安排 0.5 分。名师资料总结-精品资料欢迎
9、下载-名师精心整理-第 2 页，共 7 页 -3（二）100%的孕产妇接 受 过 母 乳 喂养的宣教，80%以上的 孕 产 妇 能 够正确回答以下 9 个问题中的 7 个。（4分）1、母乳喂养宣教知识要点：（1）母乳喂养的好处；（2）什么是纯母乳喂养，6 个月内纯母乳喂养和继续母乳喂养到2 岁或以上的重要性；（3）分娩后皮肤早接触、早开奶的重要性；（4）24 小时母婴同室的重要性；（5）产妇喂奶的姿势和婴儿含接姿势；（6）按需哺乳的重要性；（7）如何保证产妇有充足的乳汁；（8）特殊情况如艾滋病、病毒性肝炎等的母乳喂养；（9）产妇上班后如何坚持母乳喂养。现场询问和电话回访一定数量的孕产妇（各占5
10、0%）在产科门诊、孕妇学校、产科病房等处获得母乳喂养知识和技能情况。1、询问产科门诊 32 周孕妇和产科病房产妇各 5 人：10 人全部接受宣教，2分；1 人未接受过宣教，-1 分，扣完为止。2、询问 10 名孕产妇母乳喂养宣教知识点，根据答案酌情给分。8 个人答对 9个中的 7 个知识点，2 分。四、帮助产妇在产后 1 小时内开始母乳喂养。（10分）（一）90%以上的新生儿在生后 1 小时内 进 行 母 婴 皮肤接 触 并 进 行 早吸吮，皮肤接触及早吸 吮 时 间 应 不少于 30 分钟。（2分）1、正常新生儿 1 小时内进行母婴皮肤接触和早吸吮。在皮肤接触时，母婴应有目光交流，并注意新生
11、儿保暖。（1 分）询问产妇（包括剖宫产产妇）是否在产后 1 小时内进行过母婴皮肤接触、早吸吮及持续时间。0.5 分。5 名产妇（含剖宫产2 名），1人未进行皮肤接触，或1 小时后接触，或持续 30分钟，不得分。随机抽查一定数量的医疗文书，查看早接触和早吸吮情况。0.5 分。随机抽 10 份病例，其中 1 份无早接触或早吸吮记录、或记录内容不和要求，不得分。2、留产房观察期间要尽可能保证母婴在一起。（1 分）询问产妇有关情况。5 名产妇（剖宫产2 名）：留产房观察期间分离5 分钟以上且原因不合理的-0.5 分/人，扣完为止。四、帮助产妇在产后 1 小时内开始母乳喂养。（10分）（二）促进自然分娩
12、，近 3 年非医学需要 剖 宫 产 率 逐年降低。（8 分）医疗1、做好宣教，促进自然分娩，降低非医学需要剖宫产。（6 分）查阅剖宫产登记记录或分娩登记本，近 3 年非医学需要剖宫产率是否实现逐年降低。（1）宣教：2 分，询问 2 名剖宫产妇是否有医护人员进行自然分娩宣教。1人未接受，-2 分。（2）非医学指征剖宫产：2 分。从剖宫产登记记录或分娩登记本中抽取3份病历，任 1 份非必须剖宫产，不得分。（3）剖宫产率趋势：2 分，查阅剖宫产登记记录或分娩登记本，近 3 年内不呈上升趋势，可得分。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 7 页 -4 2、制订降低剖宫产制度和措
13、施。（2分）查看相关文件，询问医护人员和产妇制度落实情况。相关文件：1 分。有 0.5 分，内容 0.5分。询问产科病房医、护各1 人：1 分。1人不了解相应制度和措施，不得分。五、指导产妇如何哺乳，以及保持良好泌乳。（10分）（一）产科、儿科/新生儿科、保健科的 全 体 医 护 人员具 备 指 导 哺 乳的能力。（6 分）1、将母乳喂养指导纳入常规护理工作程序，对产妇进行规范的母乳喂养指导。（2 分）查阅工作规范或制度。有无，1 分；内容，1 分。2、医护人员通过示范和指导，教会产妇哺乳体位、新生儿含接姿势、挤奶/吸奶方法、泌乳方法。（2 分）观看医护人员指导产妇哺乳体位和挤奶的实际操作。5
14、 名医护人员（产儿科门诊、病房医护各 1 人，助产士 1 人）：每人 1 题，0.4分/人。3、母婴分离的产妇，分娩后 6 小时内开始挤奶，每3 小时挤一次奶，每次挤奶持续 2030分钟，每天不少于8次，注意夜间挤奶。（2 分）询问母婴分离的产妇是否掌握保持泌乳知识及挤奶方法。询问 2 名母婴分离产妇，答对 4 点以上通过，1 人不通过-1 分（二）80%以上产妇掌 握 正 确 的 哺乳和泌乳方法。（4分）1、产妇掌握正确的哺乳技能，如哺乳体位、新生儿含接姿势、挤奶/吸奶方法、泌乳方法。（4 分）询问产妇接受哺乳知识宣教情况；检查产妇的哺乳体位及含接姿势，检查产妇是否有乳头皲裂或乳房肿胀。5
15、名产妇（剖宫产2 名）：每人检查1项技能，1 分/人，扣完为止。六、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。（10分）（一）除有医学指征的 新 生 儿 外，80%以上的新生儿出生 后 即 开 始 纯母乳喂养。（10 分）1、为产妇提供个性化的母乳喂养咨询指导。（2 分）询问母亲产后是否接受过母乳喂养指导，是否给新生儿吃过母乳外的食品或饮料。5 名产妇（2 剖），如添加食品、饮料，-0.4分/人。（维生素、矿物质、药品不包含在内）2、有医学指征的新生儿，需要添加配方奶时，应遵循医嘱。在医疗文书中要记录医学指征，以及使用配方奶的数量和次数。（2 分）检查有医学指征添加奶粉的新生儿医
16、疗文书是否有医生医嘱及病程记录。新生儿科/NICU 查 3 份病例，医学指征或配奶医嘱不符合要求-1 分/份，扣完为止。没有新生儿科的医院在产科进行医学指征新生儿加奶检查。3、混合喂养新生儿可用乳旁加奶或使用小勺、奶杯加奶。（2 分）询问混合喂养的产妇如何加奶。混合喂养产妇 2 人，1 分/人。4、制订母乳代用品配置和使用管理制度（管理），设置规范的配奶区，配制配方奶必须在配奶区完成，做到现配现用，清洁配制（护理）。（4 分）查阅相关制度；查看配奶区是否干净整洁，是否做到现配现用，配奶用具是否符合清洗、消毒的要求。制度 1 分，配奶区干净整洁 1 分，现用现配（产科）1 分，用具复合要求（清洗
17、、消毒各 0.5 分）。检查地点：产科配奶区、新生儿儿科/NICU 配奶室。5、医院所需奶粉应从零售渠道购买，不得接受母乳代用品生产经营单位的查看医院购买奶粉的购物小票和发票。医院未通过零售或招标等正规渠道购买、无购买奶粉单据或证明、或接受了名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 7 页 -5 馈赠和赞助。（一票否决）母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助，一票否决。（儿科/新生儿科，不在“一票否决”范围内。）七、实行 24小时母婴同室。（10分）（一）除有医学指征的母婴分离外，产妇 和 新 生 儿 应24小时在一起，每天分 离 的 时 间 不超过 1 小时。（10分）1、取
18、消婴儿室，在产科病房设置婴儿床，减少母婴分离时间。（3 分）查看产科病房设置，并询问产妇与新生儿分离的时间在24 小时内是否超过一小时。医院内发现有婴儿室、或产妇床边无婴儿床，-3 分。2、新生儿洗澡及治疗时间每天不超过一小时。（1 分）问 5 名产妇（含 2 剖），1 人分离时间超过 1 小时/天，-1 分。3、母婴分离要有医学指征。（1 分）查阅一定数量的母婴分离医疗文书记录。新生儿科/NICU、产科病房：母婴分离病例各 2 份，分离指征不符合要求或没有记录为不合格，-0.5 分/科。4、产科医护人员具备新生儿疾病早期症状的识别能力。（5 分）询问产科医护人员是否接受过相关培训，查阅培训记
19、录。培训记录 3 分：有无 1 分，内容 2分。询问产科病房医护各1 人，是否接受过培训，1 分/人。八、鼓励按需哺乳。（3 分）（一）新生儿喂奶间隔 时 间 和 持 续时间没有限制，每天有 效 吸 吮 次 数应不少于 8 次（包括夜间哺乳）。（3 分）1、产科、儿科、保健科的医护人员了解按需喂养的意义，使产妇了解按需哺乳的重要性和方法。（2 分）（1）只要新生儿饥饿或产妇奶胀就可哺乳新生儿；（2）喂奶间隔时间和持续时间没有限制。询问医护人员是否知道按需哺乳的重要性和方法；询问产妇能否识别新生儿饥饿的征象。询问 5 名医护人员（1 分）：按需哺乳重要性和方法，-1 分/人，扣完为止。询问 5
20、名产妇（1 分）：新生儿饥饿的征象，-1 分/人，扣完为止。2、加强对剖宫产母亲的护理和母乳喂养的指导。（1 分）询问 2 名剖宫产母亲：-1 分/人，扣完为止。九、不要给母乳喂养的新生儿吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物。（5分）（一）在母婴同室内，100%母乳喂养的新 生 儿 未 使 用过奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。（5 分）1、让产妇了解使用奶瓶、奶嘴和安慰奶嘴的危害。（2 分）询问产妇是否让婴儿用过奶瓶和安慰奶嘴。5 名产妇（剖宫产 2 人），不能说出 1-2点母乳代用品危害，或不合理使用过奶瓶和安慰奶嘴的，-0.5 分/人，扣完为止。2、鼓励乳头条件不好的产妇建立信心并帮助其解决困难。（1 分）
21、了解鼓励和解决困难情况，酌情给分。3、有医学指征需要加奶的新生儿，使用小杯、小碗或乳旁加奶。（1 分）巡视病房是否有奶瓶、奶嘴。巡视母婴同室病房：有加奶的医学指征，但用奶瓶、奶嘴-1 分,或病房用具中未见合适的小杯/碗或乳旁加奶器，-1 分。4、需要人工喂养的新生儿，使用的奶瓶、奶嘴及奶粉由医院提供并管理。巡视新生儿科病房：奶瓶、奶嘴、奶粉是否统一管理，任一项不符合，-1 分。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 7 页 -6（1 分）十、促进母乳喂养支持组织的建立，将出院的产妇转给这些组织，并提 供 后 续 服务。（12分）（一）帮助社区建立母 乳 喂 养 支 持组织
22、，并开展人员培训。（3 分）1、向社区母乳喂养支持组织提供培训等技术支持。查阅培训记录。有培训记录的 1 分，开展情况 2 分。（二）配合基层医疗卫 生 机 构 做 好产妇、婴儿出院后母婴 保 健 服 务 工作。（2 分）1、结合当地实际情况，通过一定方式把即将出院产妇信息转给基层医疗卫生机构。查阅相关记录。信息传递方法：1 分，相关记录证明途径可行 1 分。（三）爱婴医院应建立 母 乳 喂 养 咨询门诊，解决在母乳喂 养 过 程 中 遇到的困难和问题。（3 分）1、每周有固定的门诊时间，有专业人员接诊。现场查看母乳喂养咨询门诊工作情况。固定门诊时间 1 分，接诊人员有专业知识 1 分，开展情
23、况（查场地、接诊记录等了解）1 分。（四）利用各种形式，为出院产妇提供母 乳 喂 养 支 持服务。设立本机构母乳 喂 养 热 线 电话，并告知出院产妇。（4 分）1、对负责接听咨询热线电话的工作人员进行培训，让产妇知道热线电话号码，并保持热线畅通。现场了解热线电话咨询情况，随机电话回访部分出院产妇是否知道热线电话服务。有咨询热线 0.5 分，能打通 1 分。产妇知晓 1分：随机抽 5名出院产妇（出院登记本），1 人不知道-0.5 分，扣完为止。接听人员培训情况1 分：询问 1 名接听人员 2 个母乳喂养问题，0.5 分/题。其他母乳喂养支持形式：0.5 分。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 6 页，共 7 页 -名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 7 页，共 7 页 -