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1、被查医院总得分扣分依据扣分1.2查房制度（20分）1.3疑难病例讨论制度（20分）1.4危重患者抢救制度（20分）1.1首诊负责制（20分）1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（200分）抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况：无危重患者抢救预案的，每例扣2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣 2分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣2分；各抽查 1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。（一）认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理，保证医疗
2、质量和医疗服务的安全性和有效性。（200分）1.1.1（6分）抽查急诊内科、外科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣 3分，概念不清、掌握不全每人扣2分；1.1.2（6分）抽查急诊外科 2名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况；对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣3分；1.1.3（8分）抽查外科、内科系统各2个病房各 1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序;对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人（次）扣 2分。抽查外科、内科系统各 2个病房，每个病房抽查 2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天
3、左右病历)，检查查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现 1次扣1分。抽查外科、内科系统各 2个病房疑难病例讨论本，检查2018年疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣2.5分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣 1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。2018年淮
4、安市二三级医院医疗质量检查评分标准检查组专家签字重点要求检查方法与检查内容第 1 页，共 6 页名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 6 页 -扣分依据扣分重点要求检查方法与检查内容1.5会诊制度（20分）1.6术前讨论制度（20分）1.7交接班制度（20分）1.8危急值报告制度（20分）1.9临床用血审核制度（20分）1.10信息安全管理制度（20分）检查信息科信息化建设。信息科没有完善的医院信息管理平台的，扣10分；未经授权发现使用计算机信息系统的，每例扣3分；未履行正规手续而将工作的计算机接入外网的，每例扣3分；网络使用人员行为不规范的（私自制作、复制、传播国家法
5、律、法规禁止的信息、私自修改与网络有关的设置、私自修改网络功能、故意制作并传播计算机病毒等），每例扣2分；故意破坏网络硬件设施的，每例扣2分；私自安装管理系统软件、擅自越权使用网络资源和网络信息、利用医院数据信息获取不正当利益的，每例扣2分。抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。抽查内科、外科系统各2个病房，每病房各2份运行病历会诊制度执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每例扣 2分；常规会诊未在 48小时内完成的，每例扣 2分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名
6、等）每项扣1分。抽查外科系统 2个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣 3分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣 2分。抽查内、外科系统各 1个病房的交接班记录本和病历：无交接班本的，每例扣8分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣4分；交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣2分。抽查内、外科系统各 2个病房的危急值报告记录本和病历，医技科室有危急值报告，但临床科室无登
7、记的，每例扣 3分；有危急值登记但未在病历中体现的，每例扣2分；临床科室接到危急值后未处理的，每例扣 2分。抽查一个医技科室的危急值登记本，临床科室发现有危急值但医技科室未登记、未报告的每例扣3分。抽查内、外科系统各 2个病房有输血的运行病历各2份。输血指证不正确或不明确的每例扣2分；有输血但未履行知情同意程序的每例扣3分；有输血但未履行输血前查对制度的每例扣3分；有输血但病历中未记录输血过程及输血后评价的每例扣2分；抽查输血科，发现输血申请单填写、用量、血制品品种申请以及用血申请、审批权限不合规范的每例扣2分。第 2 页，共 6 页名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共
8、 6 页 -扣分依据扣分重点要求检查方法与检查内容2.1开展医疗质量管理与控制工作（10分）2.2组织实施临床路径相关工作（55分）3.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故（20分）2.开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理（65分）2.2.4(10 分)建立医疗机构临床路径管理和实施的信息化平台，未建立的扣10分，已建立平台但未使用或使用不规范的扣5分。3.1.1（5分）有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，无报告制度的，扣5分；3.1.2（5分）医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告，查看过去2年的报告记
9、录，无记录或记录不完全扣3分；记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事故未按照有关规定及时上报，每发现1例，扣1分；3.1.3（5分）医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”，抽查医院 2个职能部门的负责人、工作人员各1名，不了解或基本不掌握，每人扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人扣0.5分；3.1.4（5分）对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育，未做培训，扣 3分；每年培训次数少于 2次，扣1分；检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，每缺少 1项，扣1分；参加培训人员数低于全体员工数的50%，扣2分。（二）落实患者安全目标，实
10、施院务公开，规范医疗机构相关科室建设。（200分）医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划，各质量管理委员会定期工作，有总结。缺1项扣5分。2.2.1（10分）建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案，未建立的，缺1项扣5分；2.2.2（15分）制定本机构常见病种的临床路径。综合医院制定常见病种的临床路径数不少于20个，专科医院不少于 10个，不符合要求的，按实际制定数量占要求数量的比例扣分；2.2.3（20分）抽查 2个科室临床路径的实施情况。科室未成立临床路径管理实施小组、未制定具体实施计划、常见病种临床路径入组率
11、、覆盖率、完成率不符合规范的，每发现1项扣4分。第 3 页，共 6 页名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 6 页 -扣分依据扣分重点要求检查方法与检查内容3.3.1 医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）；3.3.2 建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）；3.3.3 建立有对口头（电话）通知患者“危急值”或其它重要检验（包括医技科室其它检查）结果的制度和程序（检查文件）；以上每项缺少扣 4分。随机抽查医师和护士各1名，每1人不知晓上述制度和程序扣4分。3.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性（20分）3.3建立和完善特殊情况下
12、医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱（20分）3.4手术室对严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况（20分）4.1加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专3.落实患者安全目标。（80分）4.1.1（12分）急诊科是否独立设置，配置、布局流程是否合理，能否满足急诊工作需要；人员是否相对固定（75%以上固定）；是否有急诊突发事件应急预案和处理流程。每1项不合格扣4分；3.2.2（6分）能够使用 2种或以上确认病人身份的方法，1种不符合要求的扣 3分；3.2.3（6分）有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通，随机抽查4位手术后在院患者，
13、每发现 1例实施者未亲自与患者（或家属）沟通，扣2分；3.2.4（4分）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识别措施，每发现1处关键流程未建立识别措施或措施不完善，扣2分。3.4.1（7分）医疗机构建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，未建立的扣3分；抽查医师和护士各 2名，每1人不知晓上述规范和制度扣1分；3.4.2（6分）实施手术安全核查与手术风险评估。抽查当日2例手术的手术医师、麻醉医师、护士，检查手术安全核查和手术风险评估执行情况，1例不合格扣 3分；3.4.3（7分）抽查外科 3个病房各 2份术后运行病历，检查手术安全核查表填写情况，1例不合格扣 1分。3.2.1
14、（4分）建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准），未建立相应制度和程序的，扣4分；第 4 页，共 6 页名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 6 页 -扣分依据扣分重点要求检查方法与检查内容危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；（55分）5.1医疗技术临床应用管理（40分）4.加强重点科室管理（55分）5.贯彻落实医疗技术临床应用管理办法和相关医疗技术临
15、床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准（三）加强医疗技术临床应用管理。（100分）5.1.1（10分）建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度。无制度扣5分，制度不健全扣5分；5.1.2（10分）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核。未建目录扣10分，建立目录未完成审核的扣 5分；5.1.3（10分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理，清理并停止开展以下3类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。建立本机构医疗技术管理档案，未建立医疗技术管理档案或档案不健全的，扣 10分；4.1.2.
16、（10分）随机抽查 2018年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班，每发现1人扣2分；4.1.3（12分）现场考核 2名急诊医师心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。每1人不合格扣4分；4.1.4（6分）急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）情况；每项不合格扣3分；4.1.5（8分）检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。每1个部门不符合要求扣 2分；4.1.6（7分
17、）ICU有无完整的管理制度；ICU的人员、设备、设施配备情况；ICU患者是否符合收治标准，诊疗是否规范。发现1处不符合要求扣 2分。第 5 页，共 6 页名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 6 页 -扣分依据扣分重点要求检查方法与检查内容5.3建立医疗技术风险预警机制（10分）随机抽查2018年1-10月份终末病案共10份。（200分）共抽查10份病历。其中，综合类医院要求含内、外科病历各3份，妇、儿科病历各 2份；精神病类医院要求含精神、神经科病历各3份、内外科病历各 2份；传染病类医院要求含传染科病历7份（肝病、结核各 3份，其它传染病 1份）、外科病历 3份；妇
18、幼类医院要求含妇科病历3份、病理产科病历 3份、儿内科病历 2份、儿外科病历 2份；中医类医院要求含西医病历内、外科各5份；其他专科类医院抽取专科病历10份。每所医院的病历中死亡病历不少于1份，住院时间在7天以上（含 7天），病历中均需有疑难病例讨论或术前讨论记录。检查按照住院病历质量评定标准（2016版）打分后取平均值折算后作为此项得分。如果检查中发现重度缺陷，一例扣20分，发现中度缺陷，一例扣10分。6.加强病案质量管理（200分）临床应用管理（40分）5.2加强手术管理（50分）5.2.2（15分）对本机构手术医师进行手术准入管理，建立本机构手术医师管理档案，未建立的扣10分；5.2.3
19、（20分）抽查 2018年3个手术科室，每科室 1名主治医师手术清单，对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档案，发现越级手术的，每例扣5分。建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施，无预案扣10分，未进行医疗技术监管扣5分，发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣5分。（四）病案质量管理。（200分）医疗技术临床应用管理办法和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，实施动态管理；加强对相关医疗技术的临床应用管理。（100分）5.1.4（10分）抽查部分临床科室开展第二、三类医疗技术临床应用第三方技术审核的准备和申请工作，未进行技术审核申请擅自开展相关技术的，发现1例扣5分。5.2.1（15分）建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录，无制度和手术分级目录的，扣 10分；第 6 页，共 6 页名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 6 页，共 6 页 -