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1、第16章：女性生殖系统（58分）第1节：女性生殖系统解剖外生殖器外阴的范围和组成外生殖器指生殖器官的外露部分，称为外阴，前为耻骨联合，后为会阴。1.阴阜：位于外阴最前面，上面有阴毛，呈倒三角形生长，皮下脂肪丰富。2.大阴唇：为两股内侧一对纵行隆起的皮肤皱襞，自阴阜向后延伸至会阴。皮下为疏松结缔组织和脂肪组织，含丰富血管、淋巴管和神经，外伤后易形成血肿(富含静脉丛)。注：只要说外阴受伤疼痛肿胀，那就是大阴唇血肿(或阴道壁)3.小阴唇：位于两侧大阴唇内侧，富含神经末梢。4.阴蒂：由海绵体组成，富含神经末梢，为性反应器官。5.阴道前庭：又称巴多林腺，腺管细长(12mm)，向内侧开口于阴道前庭后方小阴
2、唇与处女膜之间的沟内。如果发炎等原因引起腺管口闭塞，形成前庭大腺囊肿或前庭大腺脓肿。内生殖器及其功能女性内生殖器位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管和卵巢。输卵管和卵巢可以并称为子宫附件。一、阴道1.黏膜层为复层鳞状上皮，无腺体，有很多横行皱襞，伸展性较大。肌层由内环外纵两层平滑肌构成。阴道壁富含静脉丛损伤易血肿。宫颈粘膜为单层高柱状上皮。2.阴道前后壁不等长：前壁短(79cm)，后壁长(1012cm)。3.上端包绕宫颈阴道部，形成阴道穹隆，分前、后、左、右4部分，后穹隆最深，卧位时是人体最低点(直肠子宫陷凹)，常用来穿刺或引流。二、子宫（1）子宫的形状像一个倒置的梨形或三角形，重50g；长7
3、-8mm、宽4-5mm、厚2-3mm；容量5mL；上部较宽为宫体，顶部为宫底，宫底两边为子宫角，下部为宫颈。（2）宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分称子宫峡部，它连接宫体与宫颈，它既不属于宫体也不属于宫颈。没怀孕时：1cm；怀孕时：7-9cm，形成子宫下段，子宫下段横切口的部位。（3）子宫峡部有上下两个口：上口窄，为解剖学内口；下口宽，为组织学内口。（4）宫体与宫颈的比例：女童为1:2，成年妇女为2:1，老年妇女为1:1。1.组织结构：子宫内膜属于柱状上皮，分为两部份。（1）上2/3为功能层，每月周期脱落，形成月经；（2）下1/3为基底层，不受性激素影响，不发生周期变化。2.子宫韧带：（1）圆韧带
4、：起自两侧子宫角，终止于大阴唇前端，维持子宫前倾位。维持前倾的是圆韧带和宫骶韧带-钱(前)是圆的(骶)（2）阔韧带：里面有丰富的血管、神经、淋巴管，为疏松组织，终止于两侧骨盆壁，维持子宫左右固定位置。子宫动静脉和输尿管均从子宫阔韧带基底部穿行，所以子宫手术切开阔韧带时要防止误伤。（3）主韧带：横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间，它的作用是固定宫颈位置、防止子宫下垂(如果损伤后会引起子宫脱垂)。（4）宫骶韧带：向后上牵引宫颈，也是维持子宫前倾位置。三、输卵管全长814cm，分为四个部份：1.间质部：最窄的。2.峡部。3.壶腹部：好发异位妊娠(宫外孕)。4.伞部：有“拾卵”作用。5.受精的部位：壶腹部与
5、峡部交接处。四、卵巢：大小为4cm3cm1cm，重约5-6g。1.有两个功能：（1）排卵；（2）分泌性激素(雌激素、孕激素、少量雄激素)。2.解剖：青春期前卵巢表面光滑，青春期开始排卵后逐渐凹凸不平。（1）卵巢外表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖即生发上皮，深面有一层致密纤维组织称卵巢白膜(感染、炎症不易穿过白膜，起保护卵巢髓质作用)。（2）卵巢外侧有骨盆漏斗韧带(又名卵巢悬韧带)连接于卵巢与骨盆壁之间，卵巢动静脉在该韧带内穿行。内侧有卵巢固有韧带连接于卵巢与子宫之间(切除子宫双附件时不用切除它)。考点：子宫全切(保留卵巢)：切除子宫4条韧带+卵巢固有韧带；子宫次全切：留住宫颈，主韧带不能切，其他
6、韧带全切；子宫全切+双侧附件：除了卵巢固有韧带，其他韧带全切。女性生殖器官血管、淋巴和神经一、血管及其分支1.卵巢动脉：两侧都有，起自于腹主动脉。（注：左侧卵巢动脉还可以起自于左肾动脉，回流于左肾静脉）。右侧卵巢静脉汇入下腔静脉，左侧汇入左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见。2.子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉：都起自于髂内动脉。二、淋巴分布与生殖器官淋巴的流向(就近原则)1.阴道下段淋巴主要汇入腹股沟浅淋巴结。2.阴道上段、宫颈淋巴，大部汇入髂内及闭孔淋巴结，小部汇入髂外淋巴结，并经宫骶韧带汇入骶前淋巴结。3.宫体、宫底、输卵管、卵巢淋巴，大部分汇入腰淋巴结，小部分汇入髂外淋巴结。4.宫体阔韧带
7、两侧淋巴沿子宫圆韧带汇入腹股沟浅淋巴结。三、内外生殖器官神经支配1.外生殖器主要由阴部神经支配。2.内生殖器主要由交感神经和副交感神经支配。子宫平滑肌有自主节律性活动，完全切断其神经后仍能有节律性收缩，还能完成分娩。骨盆一、骨盆的组成：由骶骨、尾骨和左右两块髋骨(髂骨、坐骨和耻骨)组成。1.骨盆关节：包括耻骨联合、髂骶关节和骶尾关节。耻骨联合在妊娠期受性激素影响变松动，分娩过程中轻度分离；骶尾关节有一定活动度，分娩时尾骨后移，有利于胎儿娩出。2.骨盆韧带：骶结节韧带和骶棘韧带。其中骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要标志。二、骨盆的分界1.以耻骨联合上缘、髂耻线及髂耻上缘的连
8、线为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆。2.真骨盆即小骨盆为盆腔一部分，是胎儿产出的骨产道，坐骨棘是分娩时衡量胎先露下降程度的重要标志。三、骨盆的类型1.女型：最常见。入口呈横椭圆形，入口横径比前后径稍长。2.扁平型：入口呈扁椭圆形，横径前后径，骨盆浅。3.类人猿型：入口呈长椭圆形，入口前后径横径。4.男型：入口略呈三角形，骨盆腔呈漏斗形。四、骨盆的组成1.两侧坐骨结节前缘连线将骨盆分为：前面的尿生殖三角，后面的肛门三角。2.骨盆底：由外向内分3层（1）外层：球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌和肛门外括约肌。（2）中层：泌尿生殖膈。会阴深横肌和尿道括约肌。（3）内层：盆膈。肛提肌。五、邻近器官：女
9、性尿道短而直，长约45cm。第2节：女性生殖系统生理女性一生各阶段的生理特点妇女一生划分为胎儿期、新生儿期、儿童期、青春期、性成熟期、绝经过渡期和绝经后期7个阶段。发育最关键的是青春期。儿童期：出生后4周到12岁左右。8岁前卵泡无雌激素分泌，生殖器呈幼稚型。青春期：10-19岁。青春期发动通常始于8-10岁。1.生殖器发育：第一性征发育。2.乳房发育：女性第二性征的最初特征，为女性青春期发动的标志。3.肾上腺功能初现：青春期肾上腺雄激素分泌增加，引起阴毛和腋毛生长。2.月经初潮：青春期的重要标志。通常发生于乳房发育2.5年后。月经周期一般为21-35日，平均28日；经期2-8日，平均4-6日；
10、正常经量20-60ml，80ml为过多。卵巢功能与卵巢周期性变化一、卵巢的功能1.排卵：卵泡生长过程：始基卵泡窦前卵泡窦状卵泡排卵前卵泡。2.分泌性激素：雌激素、孕激素、少量雄激素。二、卵巢周期性变化1.排卵：发生在下次月经来潮前14日左右(与黄体期相等)。（1）两边卵巢轮流的每月只排一个卵。（2）排卵前后各4-5日为不安全期。2.黄体：排卵后卵泡液流出，卵泡壁塌陷，卵泡颗粒细胞和内膜细胞内嵌，周围由结缔组织的卵泡外膜包围，共同形成黄体。（1）排卵后78日(相当于月经周期第22日左右)，黄体体积和功能达高峰(雌激素的第二个高峰，孕激素的一个高峰)，直径12cm，外观色黄。（2）只存在1-2天。
11、（3）若卵子未受精，黄体在排卵后910日开始退化，形成白体。（4）黄体的寿命是14日(排卵日至月经来潮为黄体期，一般为14日)。（5）黄体功能衰退后形成月经。三、卵巢性激素的合成及分泌卵巢合成及分泌的性激素大多为甾体激素(属于类固醇激素)，主要有雌激素(雌二醇及雌酮)、孕激素和少量雄激素。还可以分泌多肽激素和生长因子。甾体激素合成原料为胆固醇。在LH的刺激下卵泡膜细胞内的胆固醇形成孕烯醇酮，是所有甾体激素的前体物质。卵巢在排卵前以5途径合成雌激素，排卵后以5和4合成雌激素。孕酮主要经4合成。孕雄雌激素。甾体激素主要在肝内代谢。 1.雌激素（1）雌二醇：含量最多。（2）雌酮。（3）雌三醇：活性最
12、少，但最有意义。2.雌、孕激素的周期性变化：特点：雌激素有两个高峰、两种来源、两种反馈。孕激素有一个高峰、一种来源、一种反馈(负反馈) 。（1）雌激素：有两个高峰(两个分泌来源)：排卵前的高峰(第一次高峰)是卵巢内膜细胞分泌的(与卵泡有关)；排卵后的高峰(第二次高峰)是黄体分泌的。(黄体能分泌雌、孕2种激素)第一个高峰比第二个强大。（2）孕激素：只有一个高峰，时间与雌激素第二个高峰重合，是黄体分泌的。（每年考1分）3.雌激素的生理作用：特点：为排卵、受精、着床做准备（1）使子宫内膜腺体和间质增殖，使内膜增厚。（2）使宫颈口松弛、扩张；宫颈黏液分泌增加、变稀薄(精子容易通过)；（3）阴道壁变得光
13、滑；阴道上皮细胞增殖和角化，黏膜变厚；（4）加强输卵管平滑肌节律性收缩振幅；（5）促进水钠潴留；（6）通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节，控制促性腺激素的分泌。（7）降低血清胆固醇水平。4.孕激素的生理作用：特点：为了保护胎儿做准备（1）使子宫内膜从增殖期转化为分泌期(分泌营养物质)； （2）使宫颈口闭合，黏液分泌减少，性状变黏稠；（3）加快阴道上皮细胞脱落；（4）抑制输卵管平滑肌节律性收缩频率和振幅；（5）促进水钠排泄；（6）对下丘脑、垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素分泌。雌、孕激素的协同作用：促进乳腺发育。5.雄激素的生理作用：促进阴毛、腋毛生长。子宫内膜的周期性变化与月经一、子宫内膜的组织
14、学变化（记住时间）1.月经期：月经周期第1-4日，孕激素和雌激素撤退的结果。2.增殖期：月经周期第5-14日，雌激素作用的结果。该期决定月经周期的长短（1）增殖期早期：月经周期第5-7日，腺上皮呈低柱状；（2）增殖期中期：月经周期第8-10日，腺上皮柱状增长，呈弯曲形；（3）增殖期晚期：月经周期第11-14日，腺上皮呈高柱状。3.分泌期：月经周期第15-28日(黄体期时间固定为14天)，雌激素和孕激素共同作用的结果。（1）分泌期早期：月经周期第15-19日，腺上皮开始出现核下糖原小泡；（2）分泌期中期：月经周期第20-23日，腺上皮出现顶浆分泌；（3）分泌期晚期：月经周期第24-28日，腺上皮
15、有糖原分泌。二、月经：初潮多在13-14岁，也可早至11-12岁。正常经量：2060ml；月经过多：80ml。月经血为不凝血。生殖器其他部位的周期性变化一、宫颈黏液的周期性变化1.随雌激素浓度增多，宫颈黏液分泌量不断增多，至排卵期变得稀薄、透明，拉丝度10cm。这时宫颈外口呈“瞳孔”样。镜下见羊齿植物叶状结晶排卵期。2.受孕激素影响，宫颈黏液分泌量逐渐减少，变黏稠浑浊，拉丝度差易断裂，镜下见排列成行的椭圆体。月经周期的调节月经周期受下丘脑、垂体和卵巢调节。1.下丘脑-垂体-卵巢轴：（考点，一定要理解，记住）下丘脑分泌：促性腺激素-释放激素(GnRH)；垂体释放：促性腺激素：包括2种：卵泡刺激素
16、(FSH)+黄体生成素(LH)；卵巢生成：雌激素+孕激素。2.反馈作用：（1）正反馈：(排卵前)卵巢内膜细胞分泌雌激素(浓度200pg/ml)促进垂体分泌：黄体生成素(LH)达到第一个高峰促进下丘脑分泌：促性腺激素-释放激素(GnRH)。（2）负反馈：(排卵后)黄体分泌孕激素增多(只有一种反馈，它只由黄体分泌)与雌激素联合抑制垂体分泌黄体生成素(LH)调节下丘脑。3.属于神经内分泌调节。4.黄体生成素(LH)高峰是引发排卵的关键因素，由腺垂体分泌。5.维持黄体功能的并不是黄体生成素，而是hCG。6.第1个高峰为雌激素升高，是FSH、LH升高所致；第2个高峰为雌激素和孕激素升高，是LH峰所致；L
17、H峰为雌激素的第1峰诱发。第3节：妊娠生理受精及受精卵发育、输送与着床一、受精卵的形成1.卵子从卵巢排出进入输卵管内，受精的部位：输卵管壶腹部与峡部连接处。受精发生在排卵后12小时内，整个过程约需24小时。2.精子获能的部位子宫腔和输卵管；异位妊娠最常见部位输卵管壶腹部；子宫内膜异位症好发部位卵巢(最常见)及宫骶韧带(次常见)。二、 着床1.只有发生顶体反应的精子才能与卵子融合。2.受精后第6-7日着床，晚期胚泡透明带消失后逐渐埋入并被子宫内膜覆盖的过程，称受精卵着床。3.受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，蜕膜分为：底蜕膜(构成胎盘的母体部分，胎盘早剥出问题的地方)包蜕膜真蜕膜胎儿发育及生
18、理特点一、 胎儿发育分期1.受精后8周(妊娠10周)的人胚称胚胎；第9周(妊娠11周)以后称为胎儿。2.妊娠时间通常以孕妇末次月经第1日计算，通常比排卵或受精时间提前2周。妊娠全过程约280日，共40周，以4周(28日)为一个妊娠月，共10个妊娠月。二、 不同孕龄胎儿发育特征孕周身长体重发育特征8周末胚胎初具人形，心脏已形成，超声见心脏搏动。12周末9cm14g生殖器已发育，可辨性别。16周末16cm110g可确认胎儿性别。开始出现呼吸运动。皮肤菲薄。20周末25cm320g开始出现吞咽、排尿功能。能听到胎心(和胎动一样)24周末30cm630g各脏器均已发育，出现眉毛28周末35cm1000
19、g眼睛半张开，出现眼睫毛，有呼吸运动，生成后可以成活。32周末40cm1700g出现脚趾甲，睾丸下降，生活力尚可。36周末45cm2500g乳房突出。指(趾)甲已达指(趾)端40周末50cm3400g发育成熟，双顶径9.Ocm。皮肤粉红，头发长度2cm。外观体形丰满。男性睾丸已降至阴囊内，女性大小阴唇发育良好。1.妊娠前5个月胎儿身长(cm)=妊娠月数平方；妊娠后5个月的胎儿身长(cm)=妊娠月数5。2.体重：宫高腹围+200=胎儿体重。3.妊娠6周甲状腺发育，9周睾丸发育，10周肝生成，11-12周卵巢发育。胎儿附属物的形成及其功能胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。一
20、、 胎盘的形成及其功能：由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。1.胎盘形成：由内向外分为（1）羊膜：胎儿的部分。羊膜光滑，无血管、淋巴及神经。（2）叶状绒毛膜：羊膜和底蜕膜之间的部分，是胎盘的主体部分。（3）底蜕膜：母体的部分。来自胎盘附着部位的子宫内膜。2.胎盘功能：（1）气体交换（2）营养物质供应（3）排出胎儿代谢产物（4）分泌激素（5）防御功能（6）合成功能：合成4种激素，分为：蛋白激素(人绒毛膜促性腺激素hCG、人胎盘生乳素HPL)、甾体激素(雌激素、孕激素)、酶。蛋白激素：(常考)人绒毛膜促性腺激素hCG：由合体滋养细胞合成的糖蛋白激素，至妊娠8-10周血清浓度达高峰，产后2周内消失。甾体
21、激素：雌激素：妊娠8-10周黄体萎缩，由胎盘的合成功能来合成雌激素，至妊娠晚期，雌二醇及雌酮为非孕妇女的100倍，雌三醇为1000倍。孕激素：妊娠早期由黄体合成，妊娠8-10周后由合体滋养细胞合成，随妊娠进展逐渐增高，至足月时达312-624mmol/L。3.监测胎盘功能：血清雌三醇(最有意义)胎盘生乳素耐热性碱性磷酸酶。二、 胎膜的形成及其功能：胎膜由外层的绒毛膜和内层的羊膜组成。三、 脐带的形成及其功能：正常30-100cm，平均55cm。脐带有一条脐静脉两侧有两条脐动脉(一静两动)。出生后闭锁：脐静脉肝圆韧带；脐动脉腹下韧带。四、 羊水的来源及其功能1.羊水的来源：妊娠早期(13周)主要
22、来自母体血清早期血泡中期(14-27周末)以后主要来自胎儿尿液中期尿泡2.羊水的量：妊娠38周达到最大量，约1000ml，此后羊水量逐渐减少；妊娠40周量约800ml；过期妊娠量减少到300ml。3.羊水的功能：保护胎儿和保护母体。妊娠期母体变化一、 生殖系统的变化 1.子宫：妊娠后期增长最快的是宫体。注：自妊娠12-14周起，子宫出现不规律无痛性收缩，称Braxton Hicks收缩，需与胎动鉴别，胎动需20周后出现。2.子宫峡部：妊娠12周后，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄而形成子宫下段(1cm7-10cm)，是行剖宫产的切口。3.子宫颈：宫颈充血水肿，宫颈管内腺体增生肥大，宫颈逐渐变软呈紫蓝色
23、。宫颈粘液增多。阴道粘膜变软，充血水肿呈紫蓝色(Chadwick征)。二、 乳房的变化：乳房于妊娠早期开始增大，充血明显。中期腺泡增生导致乳腺增大并出现结节。乳头增大变黑，更易勃起。乳晕色深，其外围的皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起，称蒙氏结节。三、 循环系统的变化(考点)1.心脏：妊娠后期因膈肌升高，心脏向左、上、前方移位(心跳和心浊音界也跟着移动)，可以听到-级柔和的吹风样杂音(正常现象)。心脏容量至妊娠末期约增加10%，心率于妊娠晚期休息时每分钟增加1015次(供应两个人的血液循环)。2.心排出量：自妊娠10周逐渐增加，会出现两个高峰：妊娠3234周达高峰(孕妇心衰的高发期)；第二产程。3
24、.心衰的三个时期：妊娠3234周达高峰第二产程产后3天4.血压：妊娠早中期偏低，24-26周后轻度升高；一般收缩压无变化，舒张压轻度降低，脉压稍增大。四、血液系统的变化1.血容量：循环血容量于妊娠6-8周开始增加，至妊娠32-34周达高峰，增加40%45%，平均增加1450ml(血浆增加1000ml，红细胞只增加450ml，血液稀释，导致生理性贫血)，维持此水平直至分娩。2.凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态。五、皮肤的变化：随妊娠子宫逐渐增大，皮肤弹力纤维断裂，呈多量紫色或淡红色不规律平行略凹陷的条纹称妊娠纹，见于初产妇。旧妊娠纹呈银色光亮，见于经产妇。六、新陈代谢的变化：妊娠13周起体重每周
25、增加不超过350g，直至足月时体重平均增加12.5Kg；胰岛素分泌增多，吸收脂肪能力增加；蛋白质需求增加等。第4节：妊娠诊断一、分期：妊娠期全过程从末次月经第一日开始计算，平均280日，即40周。临床上分为3个时期：13周末之前称为早期妊娠第1427周末称为中期妊娠第2841周末称为晚期妊娠早期妊娠的诊断一、 症状与体征1.停经：停经是妊娠最早的症状(必备条件)。雌激素和孕激素同时达到最低点就形成月经，由于怀孕后胎盘可以分泌雌孕激素，所以怀孕的妇女不会来月经。2.早孕反应：嗜睡、恶心、晨起呕吐等症状。多在停经12周左右自行消失。3.尿频：前倾增大的子宫在盆腔内压迫膀胱所致；子宫增大超出盆腔，尿
26、频自然消失。4.乳房变化：乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节称蒙氏结节。5.妇科检查：停经68周双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称黑加(Hegar)征。二、辅助检查1.妊娠试验：测血尿hCG，放射免疫法测定血清hCG诊断早孕。2.超声检查：B超是最有意义的检查：停经5周妊娠囊内见胚芽和原始心管搏动，可确诊宫内妊娠活胎。所有的产科都可以用B超检查，但是宫外孕首选穿刺。注意：怀孕妇女不能用X线、CT、MRI等有放谢物质的检查方法，容易引起小儿畸形。3.宫颈黏液检查：宫颈黏液量少、黏稠，涂片干燥后光镜下见排列成行的椭圆体(孕激素)，雌激素(羊齿状结晶)。4.黄体酮试验：对不明确的早
27、孕，给予黄体酮连用3天(人为形成体内黄体酮高峰），如果停药后有出血表示黄体酮试验阳性，提示没有怀孕。阴性则提示怀孕。5.基础体温测定：孕激素可使体温升高0.3-0.5，基础体温升高持续18天为怀孕。中晚期妊娠的诊断一、体征与检查1.子宫增大：子宫测量，不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度。妊娠周数手测宫底高度尺寸 耻上子宫长度(cm)12周末(3月)耻骨联合上2-3横指16周末(4月)脐耻之间20周末(5月)脐下1横指18 （15.3-21.4）24周末(6月)脐上1横指24 （22.0-25.1）28周末(7月)脐上3横指26 （22.4-29.0）32周末(8月)脐与剑突之间29 （25.3-
28、32.0）36周末(9月)剑突下2横指32 （29.8-34.5）40周末(10月)脐与剑突之间(入盆)33 （30.0-35.3）注：从孕期3月末开始，每月测一次(12、16、20、24、28、32、36、40周)从耻骨联合上2-3横指开始，每次增加两横指。记忆歌诀：三月联合二三指、脐耻脐下上一指、脐上三指剑脐间、九月剑突下二指2.胎动：妊娠1820周出现(和胎心出现时间一样)，每小时3-5次。3.胎体：胎头圆而硬，有浮球感。胎背宽而平坦；胎臀宽而软，形状不规则；胎儿肢体小且有不规则活动。20周后可经腹壁触到胎体；24周后可区分胎头、胎背等。4.胎儿心音：妊娠1820周用听诊器经孕妇腹壁能听
29、到胎儿心音，每分钟120160次。妊娠24周前多在脐下正中或偏左偏右；24周后多在胎背；头先露时多在脐下，臀先露时多在脐上，肩先露多在脐周。5.还可以听到子宫杂音和腹主动脉音，这两种杂音均与孕妇脉搏数一致(母亲的)。脐带杂音与胎心率一致(胎儿的)。胎产式、胎先露、胎方位一、胎产式1.胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。2.两纵轴平行称纵产式；两纵轴垂直称横产式；两纵轴交叉称斜产式，属暂时性。二、胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露。头先露 臀先露 肩先露头先露的种类枕先露 前囟先露 额先露 面先露臀先露的种类混合臀先露 单臀先露 单足先露 双足先露（打坐的） （跳水的）（金鸡独立）（被罚站
30、的）(肯定考)三、胎方位：胎儿先露部位的指示点与母体骨盆的关系称胎方位(简称胎位)。胎位的写法由三方面来表明：1.第一个字母：代表胎儿先露部位在母体骨盆的左侧或右侧，简写为左(L)或右(R)；2.第二个字母：代表胎先露(关键找到小囟门就是枕骨的标志)顶先露：即枕“O”；小囟门(后囟)最常见臀先露：即骶“S”；面先露：即颏“M”；肩先露：即肩“Sc”。 3.第三个字母：代表胎先露在母体骨盆左侧或右侧的方位。前位“A”后位“P”横位“T”例如顶先露，枕骨在骨盆左侧，朝前，则胎位为枕左前(LOA)，最常见。写法：骶左前(LSA)、颏左横(LMT)、肩右前(RscA)。第5节：孕期监护与孕期保健(重点
31、，必考点)一、围生医学概念围生期：从妊娠满28周(即胎儿体重1000g或身长35cm)至产后1周。从胎盘娩出到产后6周称为产褥期。二、孕妇监护一、产前检查的时间于妊娠2036周为每4周检查1次，妊娠37周以后每周检查1次，共行产前检查9-11次。二、首次产前检查1.推算预产期：按末次月经(LMP)第1日算起，月份减3或加9，日数加7。有几种情况：如2008.3.16日，3+9=12、16+7=23，预产期2008.12.23如2008.5.16日，5-3=2、16+7=23，预产期2009.2.23如2009.6.28日，6-3=3、28+7=35，3月为31天，35-31=4，预产期2010
32、.4.4如2009.7.28日，7-3=4、28+7=35，4月为30天，35-30=5，预产期2010.5.5如2007.5.28日，5-3=2、28+7=35，2月要注意是否闰年(年份被被4整除的为闰年)，2008年2月为29天，35-29=6，预产期2008.3.62.骨盆测量（每年必考）必须记住：三个平面、五条径线：（必考点，记住数值和所在的平面）（1）入口平面：(扁椭圆形)外测量骶耻外径：第5腰椎棘突下(米氏菱形窝)至耻骨联合上缘中点的距离。正常值：1820cm。内测量对角径(只能在怀孕24-36周测量)：骶岬上缘中点至耻骨联合上缘的距离。正常值12.513cm。骨盆入口前后径(也叫
33、真结合径)：对角径(12.513cm)减去1.52cm，正常值11cm(反映骨盆内部的真实距离)。 （2）中骨盆平面：内测量坐骨棘间径：两个坐骨棘之间的距离。正常值：10cm。这是胎儿能通过的最小横径，10cm多提示漏斗骨盆。坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，正常值5.5-6cm，将阴道内的示指置于骶棘韧带上，能容纳3横指为正常。判断中骨盆狭窄的最重要标志。 （3）出口平面：(三角形)外测量坐骨结节间径：两个坐骨结节内侧缘的距离，正常值：8.59.5cm(三角形的底边)。如果8cm，加测出口后矢状径：坐骨结节间径中点至骶骨尖端的距离。正常值：89cm(三角形的高)。出口后矢状径+坐骨结节间径1
34、5cm：胎儿可以娩出；出口后矢状径+坐骨结节间径13cm：胎儿无法娩出。注：做题时，除了以上5条径线，其他答案都是错的。3.产前筛查：唐氏筛查：AFP+游离雌三醇+hCG。三、孕妇管理1.产后检查3次：出院3日内；产后14日、28日。2.高危妊娠管理：高危妊娠检出率、高危妊娠随诊率、高危妊娠住院分娩率。四、胎儿监护高危孕妇应于妊娠32-34周开始评估胎儿健康情况，严重并发症孕妇应于妊娠26-28周开始检测。一、胎儿宫内状况的监护1.胎动：正常胎动计数30次/12小时；如果10次/12小时，提示胎儿缺氧。若胎动计数6次/2h为正常；6次/2h或减少50%提示胎儿缺氧。2.胎心率：正常胎心率110
35、160次/分；160次/分或110次/分，历时10分钟，提示胎儿缺氧。（1）加速：是指宫缩时暂时性胎心率增快15次/分，持续时间15秒，是胎儿良好的表现，短暂的胎心率加速是无害的。（2）减速(有意义)：是指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，分3种：早期减速(宫缩时胎头受压)：宫缩开始时减速，持续时间短，恢复快，宫缩后马上恢复正常，下降幅度50次/分。(问题不大)变异减速(宫缩时脐带受压，迷走神经兴奋)：特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，恢复快，下降迅速且下降幅度70次/分。(问题不大)晚期减速(胎盘功能不良，胎儿缺氧，需要马上终止妊娠)：特点是胎心率减速发生在宫缩后期，恢复慢。（3）预测胎儿宫内储
36、备能力无应激试验：不刺激胎儿的情况下，连续监护20分钟胎心率，20分钟有3次以上胎动伴胎心率加速15次/分，持续时间15秒为正常称反应型。缩宫素激惹试验：使用缩宫素后出现晚期减速，说明胎儿缺氧(阳性)。二、胎儿成熟度检查1.羊水卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值：肺成熟度2.羊水肌酐值：肾成熟度3.羊水胆红素类物质：肝成熟度4.羊水淀粉酶值：唾液腺成熟度5.羊水含脂肪细胞出现率：皮肤成熟度6.B超查胎儿双顶径(最大横径，正常值：9.3cm)：8.5cm提示胎儿成熟三、胎盘功能检查：检测尿或血中的雌三醇，意义很大。四、胎儿宫内诊断：妊娠14-22周检测羊水中甲胎蛋白(AFP)，是诊断开放性神经管异常(
37、先天性神经系统畸形)的依据，与肝癌无关。五、孕期用药：A-X，级别越高，毒性越强，孕妇不能用甲硝唑。第二篇：分娩部分第6节：正常分娩1.妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至全部娩出的过程称分娩。2.妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产；不满28周而终止妊娠叫流产：12周前为早期流产，12-28周晚期流产。妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产；妊娠满42周及以后分娩称过期产。3.影响分娩的因素：产力、产道、胎儿及精神心理因素。一、产力将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量称产力。产力包括子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。一、子宫收缩力：是临产后的主要产力1.节律性：临产开
38、始时，宫缩持续约30秒，间歇期56分钟；宫口开全(10cm)后，宫缩持续时间60秒，间歇期12分钟。2.对称性：正常宫缩起自两侧宫角部，以微波形式向宫底中线集中，左右对称。3.极性：宫缩以宫底部最强最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍。此为子宫收缩力的极性。4.缩复作用：子宫体部肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维重新松弛，但不能完全恢复到原来长度。二、腹壁肌及膈肌收缩力(腹压)：是第二产程时娩出胎儿最重要的辅助力量，腹压在第二产程末期配合宫缩时运用最有效。三、肛提肌收缩力：1.第二产程协助胎先露在骨盆腔进行内旋转；2.第三产程辅助胎盘娩出。二、产道一、骨产道：上面讲的三面五线
39、骨盆倾斜度：是指妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度为60。骨盆倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。二、软产道子宫下段+宫颈+阴道+骨盆底软组织。1.子宫下段的形成：子宫峡部非孕时长约1，妊娠12周后的子宫峡部扩展成宫腔一部分，至妊娠末期被逐渐拉长形成子宫下段。临产后的规律宫缩使子宫下段快速拉长达710cm，肌壁变薄成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称生理缩复环。2.宫颈的变化：初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。(宫颈管消失
40、过程是先形成漏斗形，逐渐缩短)三、胎儿胎儿能否顺利通过产道，还取决于胎儿大小、胎位及有无造成分娩困难的胎儿畸形。胎头径线：记住临床意义 （1）双顶径：判断胎头大小，是胎头最大横径，妊娠足月时9.3cm。 （2）枕额径：是鼻骨上方至枕骨隆突间的距离，也是胎头衔接的径线，妊娠足月时11.3cm。（中骨盆的坐骨棘间径是10cm，这时枕额径过不了，所以胎儿会低头，用枕下前囟径通过）。 （3）枕下前囟径：是前囟中央至枕骨隆突下方间的距离，妊娠足月时9.5cm。（胎头俯屈后以此径可以通过中骨盆的坐骨棘间径）。四、枕先露的分娩机制一、衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔
41、接(以枕额径衔接)。1.经产妇多在临产前胎头衔接；2.初产妇在预产期前12周开始胎头衔接，若已临产而胎头仍未衔接，应警惕存在头盆不称，这个时候要测对角径。二、下降：胎儿在下降时要完成一系列动作，如俯屈、内旋转、仰伸，复位及外旋转。三、俯屈：胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时，胎头枕部遇肛提肌阻力，使胎头枕额径变为枕下前囟径称俯屈。四、内旋转是由肛提肌完成的（掌握、理解）1.胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使枕额径与中骨盆及出口前后径相一致的动作称内旋转。胎头在第一产程末完成内旋转动作。1.内旋转的过程：胎儿的枕骨卡在母体的耻骨联合上，胎儿的脸朝母体的肛门逆时针向下旋转45，使胎头的矢状缝与母体的骨盆
42、出口前后径相重合。五、仰伸：枕骨卡在耻骨联合上，通过杠杆原理，一挤压，胎头往前一仰伸，胎儿的脸就出来了，首先要做的是清理呼吸道。六、复位及外旋转：胎头出来后，为使胎头与肩恢复正常关系，胎头枕部再向顺时针方向旋转45，称复位。七、胎肩及胎儿娩出头出来了，肩仍然是斜的，前(右)肩在上，同样向逆时针方向旋转45，前(右)肩卡在耻骨联合上，一压脖子，前(右)肩就出来了，一抬脖子后(左)也出来了。然后再一提一拉，胎儿就出来了！ 五、先兆临产及临产的诊断1.分娩发动之前，孕妇出现预示不久将临产的症状，称先兆临产。2.见红：是分娩即将开始比较可靠的征象；不是临产标志。3.临产开始的标志：出现规律且逐渐增强的
43、子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟，并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。六、分娩的临床经过及处理一、总产程及产程分期（一）总产程：从开始出现规律宫缩到胎儿胎盘娩出。（二）产程分期：1.第一产程(宫颈扩张期)：从开始出现规律宫缩(宫颈只能容纳一个手指头)至宫口开全(10cm)。初产妇需11-12小时；经产妇需6-8小时。2.第二产程(胎儿娩出期)：从宫口开全至胎儿娩出(也就是见到胎头到胎儿娩出的这段时间)。初产妇需1-2小时，不应超过2小时（容易造成颅内出血）；经产妇不能超过1小时。3.第三产程(胎盘娩出期)：从胎儿娩出至胎盘娩出。需5-15分钟，不应超过30分钟。二、第一产程
44、的临床经过及处理1.临床表现（1）规律宫缩：产程开始时宫缩持续时间约30秒且弱，间歇期56分钟。随产程进展，当宫口近开全时，宫缩持续时间达1分钟或更长，间歇期仅12分钟。（2）宫口扩张：初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。（3）胎头下降程度。（4）胎膜破裂(简称破膜)：胎膜破裂对产程有促进作用。如果产程进展慢，在一定的时候可以行人工破膜(宫口必须开大3cm)，加快产程进展。2.观察产程及处理（1）子宫收缩：最简单的方法是将手掌放于产妇腹壁上感觉。（2）胎心：应在宫缩间歇期听取胎心，潜伏期每隔12小时听胎心一次，活跃期每1530分钟听胎心一次，每次听诊1分
45、钟。（3）宫口扩张及胎头下降：产程进展的标志是胎头下降及宫口扩张；胎头下降的标志是坐骨棘；经阴道检查明确胎方位的标志是矢状缝和囟门。第一产程分为潜伏期和活跃期(必考点、难点)1）潜伏期是指从临产出现规律宫缩至宫口扩张至3cm。扩张速度较慢，需8小时，最大时限16小时。2）活跃期：指宫口扩张3至10cm。此期间扩张速度加快，需4小时，最大时限8小时。活跃期分3期(4小时)：加速期是指宫口扩张34cm，需1小时30分钟最大加速期是指宫口扩张49cm，需2小时减速期是指宫口扩张910cm，需30分钟胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系：胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“S0”表达(衔接)在坐骨棘平面上1cm时，以“S-1”表达在坐骨棘平面下1cm时，以“S+1”表达(达到最高时速)注：胎儿窘迫时：如果S3(最大横径双顶径已过了坐骨棘平面)，要选择产钳助产；如果S3，要选择剖宫产。（4）胎膜破裂：多在宫口开全时自然破裂，一旦胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水性状和流出量，有无宫缩，同时记录破膜时间。（5）血压：宫缩时血压常升高5-10mmHg，间歇期恢复原状。每隔4-6小时测量一次。（6）饮食与活动：鼓励产妇少量多次进食。（7）排尿与排便：2-4小时排尿一次。（8）灌肠的指征：（每年必考）初产妇宫口扩张4cm、经产