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1、第四十九章骨肿瘤病人的护理1第1页，此课件共52页哦南华大学护理学院临床护理教研室南华大学护理学院临床护理教研室 莫文娟莫文娟Tel:13787704062 E-mail:第2页，此课件共52页哦学习目标学习目标掌握：掌握：骨肿瘤病人的护理及预防。骨肿瘤病人的护理及预防。熟悉：熟悉：骨肉瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤的骨肉瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤的 临床表现和治疗原则。临床表现和治疗原则。了解：骨肉瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤的病了解：骨肉瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤的病 因、病理过程。因、病理过程。第3页，此课件共52页哦一、骨肿瘤概述一、骨肿瘤概述 第4页，此课件共52页哦骨肿瘤：骨肿瘤：发生于骨内或起
2、源于各种骨组织成分的肿瘤。发生于骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤。与既往史密切相关：与既往史密切相关：骨肿瘤定义骨肿瘤定义 n外伤史外伤史n结核史结核史n骨髓炎史骨髓炎史n化脓性关节炎化脓性关节炎n其他系统肿瘤其他系统肿瘤n甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进第5页，此课件共52页哦发病的解剖特点发病的解剖特点:多见于长骨的干骺端多见于长骨的干骺端干骺端干骺端骨骺骨骺骨骨骺骺线线骨干骨干第6页，此课件共52页哦病病 理理 分分 类类1、据肿瘤细胞的分化、据肿瘤细胞的分化程度程度及所产生的细胞间质类及所产生的细胞间质类型分：型分：良性、恶性和中间性。良性、恶性和中间性。2、据肿瘤的发生部位分：继发性
3、和原发性、据肿瘤的发生部位分：继发性和原发性 原发性：原发性：良性：多见良性：多见；恶性：少见恶性：少见 继发性：继发性：恶性：多见恶性：多见第7页，此课件共52页哦组组 织织 学学 分分 类类 成骨性成骨性 软骨性软骨性 纤维性纤维性 骨髓性骨髓性脉管和神经性脉管和神经性软骨母细胞瘤软骨母细胞瘤成软骨来源成软骨来源骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤骨髓来源骨髓来源成纤维来源成纤维来源成骨来源成骨来源皮质皮质第8页，此课件共52页哦 常见的骨肿瘤常见的骨肿瘤尤文肉瘤尤文肉瘤4.6%纤维肉瘤纤维肉瘤6.6%骨髓瘤骨髓瘤6%软骨肉瘤软骨肉瘤14.2%骨肉瘤骨肉瘤44.6%骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤18.4%骨软骨瘤骨
4、软骨瘤38.5%骨肿瘤骨肿瘤第9页，此课件共52页哦骨肿瘤病的外科分期：骨肿瘤病的外科分期：GTM nG 表示肿瘤性质：表示肿瘤性质：G0良性；良性；G1低度恶性；低度恶性；G2高度恶性。高度恶性。nT 指肿瘤侵袭范围：指肿瘤侵袭范围：以肿瘤囊和间室分界，以肿瘤囊和间室分界，T0为囊内；为囊内；T1为间室内；为间室内；T2为间室外。为间室外。nM表示转移：表示转移：M0 无转移；无转移；M1转移。转移。第10页，此课件共52页哦GTM分期分期n良性肿瘤分期：良性肿瘤分期：1级：静止性肿瘤，包膜完整。级：静止性肿瘤，包膜完整。2级：生长活跃，仍在囊内或被自然屏障阻挡级：生长活跃，仍在囊内或被自然
5、屏障阻挡（间室内）。（间室内）。3级：具有侵袭性；间室外。级：具有侵袭性；间室外。第11页，此课件共52页哦GTM分期分期n恶性肿瘤分期：恶性肿瘤分期：A：（：（G1，T1，M0）B：（：（G1，T2，M0）A：（：（G2，T1，M0）B：（：（G2，T2，M0）A：（：（G1-2，T1，M1）B：（：（G1-2，T2，M1）第12页，此课件共52页哦骨肿瘤常见的临床表现骨肿瘤常见的临床表现肿块与肿胀肿块与肿胀压迫症状压迫症状 疼痛和压痛疼痛和压痛 病理性骨折与脱位病理性骨折与脱位 转移和复发转移和复发溶骨性股骨下段骨肉瘤溶骨性股骨下段骨肉瘤 第13页，此课件共52页哦辅助检查辅助检查n影像学
6、检查：影像学检查：X线、线、CT、MRI检查、检查、99M锝骨显像锝骨显像n实验室检查实验室检查；恶性：恶性：血钙常升高；血钙常升高；血清碱性磷酸酶明显升高；血清碱性磷酸酶明显升高；浆细胞骨髓瘤：浆细胞骨髓瘤：尿中球蛋白浓度升高尿中球蛋白浓度升高n病理学检查病理学检查：免疫组化、流式细胞技术。免疫组化、流式细胞技术。第14页，此课件共52页哦治治 疗疗 方方 法法 良性良性骨肿瘤：骨肿瘤：以手术切除为主以手术切除为主 恶性恶性骨肿瘤：骨肿瘤：手术手术+化疗化疗+放疗放疗+免疫疗法免疫疗法第15页，此课件共52页哦 骨软骨瘤骨软骨瘤 osteochondroman 又称外生骨疣，又称外生骨疣，良
7、性；良性；最常见；最常见；n青少年多见；青少年多见；n长骨干骺端多见：长骨干骺端多见：股骨下端，肱骨股骨下端，肱骨及胫骨的上端；及胫骨的上端；n肿块肿块110cm，表面光滑，表面光滑，灰蓝色灰蓝色软骨样软骨样，切面软骨帽厚度不超过，切面软骨帽厚度不超过1cm。第16页，此课件共52页哦骨软骨瘤骨软骨瘤病理病理 骨生长方向的异常骨生长方向的异常 长骨干骺区再塑型长骨干骺区再塑型 正常骨组织和软骨帽正常骨组织和软骨帽。第17页，此课件共52页哦临床特点临床特点肿块为首发症状，肿块为首发症状，长期长期无压痛，无压痛，缓慢生长；缓慢生长；合并症合并症病理性骨折病理性骨折 骨畸形骨畸形 血管和神经受压损
8、伤血管和神经受压损伤临临 床床 表表 现现第18页，此课件共52页哦临临 床床 表表 现现X线检查线检查：长骨干骺端有蒂状、长骨干骺端有蒂状、鹿角状或血丘状鹿角状或血丘状骨性突起。骨性突起。第19页，此课件共52页哦 一般不须治疗；一般不须治疗；手术指征：手术指征：n 肿瘤过大，生长过快影响活动功能；肿瘤过大，生长过快影响活动功能；n 肿瘤压迫神经、血管；肿瘤压迫神经、血管；n 发生病理性骨折；发生病理性骨折；&此类患者特征性的护理问题是什么？此类患者特征性的护理问题是什么？治治 疗疗第20页，此课件共52页哦骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤 giantcelltumor 定义：定义：原发性骨肿瘤，起源于
9、骨髓中未分化原发性骨肿瘤，起源于骨髓中未分化 的间充质细胞。的间充质细胞。n 好发于好发于20-40岁；岁；n 女性多发；女性多发；n 好发于股骨下端和胫骨上端好发于股骨下端和胫骨上端；n 可恶变。可恶变。第21页，此课件共52页哦骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤 giantcelltumor病理：病理：多核巨细胞散多核巨细胞散在分布在单核基质在分布在单核基质细胞中。细胞中。介于恶性与良性肿介于恶性与良性肿瘤之间。瘤之间。第22页，此课件共52页哦X线片：线片：n 病灶呈病灶呈偏心性溶骨偏心性溶骨 性破坏；性破坏；n 侵及干骺端；侵及干骺端；n 骨皮质膨胀变薄；骨皮质膨胀变薄；n 呈呈肥皂泡样肥皂泡样改变
10、。改变。桡骨远端桡骨远端骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤 股骨下端股骨下端 骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤骨组织的基质细胞和成骨细胞产生两种蛋白：骨组织的基质细胞和成骨细胞产生两种蛋白：n骨保护素骨保护素osteoprotegerin,OPG：促进破骨细胞的分化和活性。促进破骨细胞的分化和活性。n骨保护素配体：骨保护素配体：OPG，抑制上述过程。，抑制上述过程。骨髓瘤细胞扰乱了骨髓中这两种蛋白的平衡。骨髓瘤细胞扰乱了骨髓中这两种蛋白的平衡。第23页，此课件共52页哦疼痛：疼痛：首发症状首发症状，早期多见；压痛，不剧烈；，早期多见；压痛，不剧烈；肿块和肿胀：肿块和肿胀：皮温增高，肿瘤局部静脉曲张；皮温增高，肿瘤局部静
11、脉曲张；功能障碍；功能障碍；病理性骨折；病理性骨折；脊柱的骨巨细胞瘤：脊柱的骨巨细胞瘤：椎体压缩性骨折，脊髓损伤及截瘫。椎体压缩性骨折，脊髓损伤及截瘫。临临 床床 表表 现现第24页，此课件共52页哦G0T0M0：以手术治疗为主：但易复发。以手术治疗为主：但易复发。切除术切除术+灭活术灭活术+松质骨、骨水泥填充松质骨、骨水泥填充G1-2T1-2M0：恶性无转移：恶性无转移：广泛根除或截肢术；广泛根除或截肢术；肿瘤切除困难者：放疗（易转变为肉瘤）肿瘤切除困难者：放疗（易转变为肉瘤）。处理原则处理原则此类患者特征性的护理问题是什么？此类患者特征性的护理问题是什么？第25页，此课件共52页哦骨骨 肉
12、肉 瘤瘤 osteosarcoma 最常见最常见的原发性的原发性恶性骨肿瘤恶性骨肿瘤 恶性程度高。恶性程度高。10-20岁岁多发；多发；70发生在发生在股骨下端股骨下端和和胫骨上端胫骨上端 第26页，此课件共52页哦骨骨 肉肉 瘤瘤病理特点：病理特点：恶性肿瘤细胞直接形成骨样组织（成骨肉瘤）；恶性肿瘤细胞直接形成骨样组织（成骨肉瘤）；肺转移的发生率较高肺转移的发生率较高。第27页，此课件共52页哦 临床表现临床表现1、症状：、症状：疼痛出现早，从间断到持续疼痛，夜间疼痛出现早，从间断到持续疼痛，夜间剧烈。剧烈。2、体征、体征：局部局部肿胀肿胀，温度高，静脉怒张，可出现，温度高，静脉怒张，可出现
13、震颤和血管杂音，局部震颤和血管杂音，局部皮肤皮肤 紧张，多呈紧张，多呈紫铜色。紫铜色。第28页，此课件共52页哦3、X线检查：线检查：骨骨骺端骨质骺端骨质成骨性、溶骨性、混合成骨性、溶骨性、混合性破坏；性破坏；骨膜反应：骨膜反应：出现出现骨膜骨膜下三角状新骨，下三角状新骨，Codman三角；三角；垂直放射状排列，呈垂直放射状排列，呈“日光射线日光射线”现象。现象。临床表现临床表现第29页，此课件共52页哦治治 疗疗G2T1-2M0者：化疗者：化疗+手术：手术：1、保肢手术：术前大剂量化疗、保肢手术：术前大剂量化疗8周周+根治性瘤根治性瘤 段切除段切除+灭活再植灭活再植/假体植入假体植入2、无保
14、肢条件者：截肢术、无保肢条件者：截肢术+继续化疗。继续化疗。此类患者特征性的护理问题是什么？此类患者特征性的护理问题是什么？第30页，此课件共52页哦病病 例例 患者，女，患者，女，49岁，工人。自诉岁，工人。自诉2月月前感左大腿下前感左大腿下部隐痛，一星期后部隐痛，一星期后疼痛加重疼痛加重，同时在左大腿下端外侧触，同时在左大腿下端外侧触及一及一肿块肿块，有，有压痛压痛。肿块逐渐长大，疼痛逐渐加重。肿块逐渐长大，疼痛逐渐加重并活动困难。并活动困难。抬送入院抬送入院。体查：体查：消瘦，消瘦，四测正常；左股骨下段外侧触及一四测正常；左股骨下段外侧触及一6 x 10cm大小的大小的韧性肿块韧性肿块，
15、压痛，压痛，皮温稍高皮温稍高，肿块处见，肿块处见静脉曲张；膝关节活动障碍。静脉曲张；膝关节活动障碍。X片显示：片显示：左股骨下段见左股骨下段见7cm的骨质破坏病灶区。的骨质破坏病灶区。第31页，此课件共52页哦Please thinking 该病人的诊断？该病人的诊断？该病人存在哪些护理问题？该病人存在哪些护理问题？怎样护理？怎样护理？第32页，此课件共52页哦二、护理二、护理第33页，此课件共52页哦术前评估术前评估 1、健康史、发生肿瘤的相关因素：、健康史、发生肿瘤的相关因素：2、身体状况、身体状况 3、心理和社会支持状况、心理和社会支持状况 术后评估术后评估 1、身体状况、身体状况 2、
16、手术情况、手术情况 3、心理、社会支持、疾病认知状况、心理、社会支持、疾病认知状况 4、预后判断、预后判断 护理评估护理评估第34页，此课件共52页哦护理诊断护理诊断n疼痛：疼痛：与肿瘤浸润压迫周围组织、病理性骨与肿瘤浸润压迫周围组织、病理性骨 折、手术创伤、术后幻肢痛有关折、手术创伤、术后幻肢痛有关 n恐惧：恐惧：与担心肢体功能丧失和预后有关与担心肢体功能丧失和预后有关n自我形象紊乱：自我形象紊乱：与截肢及化疗的副作用有关与截肢及化疗的副作用有关n躯体活动障碍：躯体活动障碍：与疼痛或肢体功能受损有关与疼痛或肢体功能受损有关 n潜在并发症：潜在并发症：病理性骨折。病理性骨折。n知识缺乏：知识缺
17、乏：缺乏术前配合和术后康复有关知识缺乏术前配合和术后康复有关知识 第35页，此课件共52页哦护理措施护理措施1、心理护理，促进对、心理护理，促进对自我形象的认可自我形象的认可2、手术准备、手术准备 3、营养饮食、营养饮食4、控制疼痛、控制疼痛 5、适当活动，同时预防、适当活动，同时预防病理性骨折病理性骨折6、提高认知，促进康复、提高认知，促进康复7、化疗病人的护理化疗病人的护理8、截肢病人的护理截肢病人的护理第36页，此课件共52页哦控制疼痛的护理控制疼痛的护理 n心理支持心理支持 n应用镇痛药：应用镇痛药：第一阶梯镇痛药：非阿片类药：阿司匹林；第一阶梯镇痛药：非阿片类药：阿司匹林；第二阶梯镇
18、痛药：弱阿片类药：可待因；第二阶梯镇痛药：弱阿片类药：可待因；第三阶梯镇痛药：强阿片类药：吗啡，用于剧烈疼痛第三阶梯镇痛药：强阿片类药：吗啡，用于剧烈疼痛第37页，此课件共52页哦应用镇痛药原则：应用镇痛药原则：n以阶梯顺序用药以阶梯顺序用药；n口服；口服；n按时；按时；n剂量个体化。剂量个体化。用药后注意事项：用药后注意事项：n动态观察呼吸功能、血压、神志动态观察呼吸功能、血压、神志n预防便秘；预防便秘；n呼吸抑制时，用纳洛酮静脉推注呼吸抑制时，用纳洛酮静脉推注n恶心呕吐：及时清理；止吐药。恶心呕吐：及时清理；止吐药。n尿潴留：诱导排尿，必要时导尿尿潴留：诱导排尿，必要时导尿控制疼痛的护理控
19、制疼痛的护理 第38页，此课件共52页哦术前：术前：下肢肿瘤者，避免负重，防止病理性骨折。下肢肿瘤者，避免负重，防止病理性骨折。术后：术后：抬高患肢并处功能位：抬高患肢并处功能位：膝关节手术：膝关节屈曲膝关节手术：膝关节屈曲150，距小腿关节屈，距小腿关节屈900；髋部手术：髋关节处髋部手术：髋关节处外展中立位外展中立位或内旋；或内旋；教会患者的使用拐杖、轮椅协助活动。教会患者的使用拐杖、轮椅协助活动。适当活动，促进关节功能恢复适当活动，促进关节功能恢复 第39页，此课件共52页哦术前：术前：指导做相邻肌群的功能锻炼；指导做相邻肌群的功能锻炼；术后：活动术后：活动+助理疗助理疗+康复器械康复器
20、械+中医中医n 48h做做肌肉等长收缩肌肉等长收缩，促进血运，防止关节粘连。，促进血运，防止关节粘连。n 良性肿瘤手术者，伤口愈合后即开始下地活动。良性肿瘤手术者，伤口愈合后即开始下地活动。n 人工关节置换者，人工关节置换者，2-3周周后开始后开始关节功能锻炼。关节功能锻炼。n 恶性肿瘤者：恶性肿瘤者：术后术后3周周：患处远侧和近侧关节活动；：患处远侧和近侧关节活动；术后术后6周：周：重点关节的活动，加大活动范围。重点关节的活动，加大活动范围。提高认知，促进康复提高认知，促进康复第40页，此课件共52页哦化疗病人的护理化疗病人的护理 n观察药物毒性反应：观察药物毒性反应：常用药：环磷酰胺、长春
21、新碱、博来霉素常用药：环磷酰胺、长春新碱、博来霉素第41页，此课件共52页哦化疗病人的护理化疗病人的护理 观察药物毒性反应：观察药物毒性反应：n胃肠道反应胃肠道反应：最常见。恶心、呕吐。：最常见。恶心、呕吐。护理：护理：化疗前化疗前30分钟用止吐药：分钟用止吐药：n VitB6/胃复安；胃复安；n 中枢止吐药：昂丹司琼：中枢止吐药：昂丹司琼：治疗前治疗前30分钟分钟缓慢静脉注射缓慢静脉注射8mg；在治疗前在治疗前12小时口服小时口服8mg 第42页，此课件共52页哦化疗病人的护理化疗病人的护理 观察药物毒性反应：观察药物毒性反应：n骨髓抑制骨髓抑制：n 定期检血查常规；定期检血查常规；n 用药
22、后用药后7-10天，白细胞、血小板减少。天，白细胞、血小板减少。n 停药指标：停药指标：白细胞白细胞=3x109/L、血小板、血小板=80 x109/L第43页，此课件共52页哦化疗病人的护理化疗病人的护理 观察药物毒性反应：观察药物毒性反应：n心、肝、肾功能受损：心、肝、肾功能受损：n 定期检查定期检查n 多饮水，多饮水，尿量保持在尿量保持在3000ml以上以上/天，天，预防尿路感染。预防尿路感染。n皮肤及附件受损：皮肤及附件受损：脱发脱发 头部冰袋降温，减少毛囊血运，降低头部皮下头部冰袋降温，减少毛囊血运，降低头部皮下 组织组织的血药浓度，预防脱发。的血药浓度，预防脱发。第44页，此课件共
23、52页哦用药注意事项用药注意事项n严格严格遵守给药途径：遵守给药途径：n根据体重准确计算每次化疗的用量；根据体重准确计算每次化疗的用量；n化疗药物应现配现用；化疗药物应现配现用；n联合用药时，每种药物之间应用等渗溶液隔开。联合用药时，每种药物之间应用等渗溶液隔开。n保护血管：保护血管：第45页，此课件共52页哦化疗时保护血管的护理：化疗时保护血管的护理：n从肢体的远端至近端选择血管；从肢体的远端至近端选择血管；n输液时先用等渗溶液，确认针头在血管中再输液时先用等渗溶液，确认针头在血管中再输入化疗药物；输入化疗药物；n发生外渗，立即用发生外渗，立即用50%的硫酸镁溶液湿敷的硫酸镁溶液湿敷第46页
24、，此课件共52页哦n 心理支持心理支持n 体位体位n 观察和防止伤口出血观察和防止伤口出血n 局部观察局部观察n 残肢锻炼残肢锻炼截肢术后病人的护理截肢术后病人的护理 第47页，此课件共52页哦截肢术后病人的护理截肢术后病人的护理 体位护理：体位护理：术后术后24-48h抬高患肢，预防肿胀；两天后放平患抬高患肢，预防肿胀；两天后放平患肢体，进行如下护理：肢体，进行如下护理：下肢截肢者：下肢截肢者：n 每每3-4h俯卧俯卧20-30分钟，将残肢用枕头支托分钟，将残肢用枕头支托n 仰卧位时，不可抬高患肢，以免造成膝关节的屈曲挛缩。仰卧位时，不可抬高患肢，以免造成膝关节的屈曲挛缩。第48页，此课件共
25、52页哦截肢术后病人的护理截肢术后病人的护理 n观察和防止伤口出血：观察和防止伤口出血：注意肢体残端：如渗血多，用棉垫注意肢体残端：如渗血多，用棉垫+弹性绷带加压包扎。弹性绷带加压包扎。床旁常规备止血带床旁常规备止血带 第49页，此课件共52页哦截肢术后病人的护理截肢术后病人的护理 局部观察：局部观察：肢体残端有肢体残端有无红、肿、水疱、皮无红、肿、水疱、皮肤坏死、肤坏死、感染感染的迹象的迹象，残端感染性骨髓炎残端感染性骨髓炎幻肢痛的护理：幻肢痛的护理：观察：观察：是否有残肢痛和幻肢是否有残肢痛和幻肢痛痛。护理：护理：心理护理心理护理+轻扣残端轻扣残端/理疗理疗/神经阻滞神经阻滞 第50页，此课件共52页哦截肢术后病人的护理截肢术后病人的护理 残肢锻炼：残肢锻炼：伤口愈合伤口愈合后开始锻炼：后开始锻炼：n 弹性绷带反复弹性绷带反复 包扎、压迫残包扎、压迫残 端，促进组织端，促进组织 收缩；收缩；小腿截肢包扎小腿截肢包扎大腿截肢包扎大腿截肢包扎弹性绷带的松紧情况弹性绷带的松紧情况第51页，此课件共52页哦截肢术后病人的护理截肢术后病人的护理 进行残肢锻炼：进行残肢锻炼：n 残端按摩、残端按摩、拍打、蹬踩，拍打、蹬踩，增加残端的负增加残端的负重能力。重能力。按摩按摩按摩按摩 踩蹬踩蹬 拍打拍打第52页，此课件共52页哦