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1、关于高尿酸血症与痛风治疗现在学习的是第1页，共56页UA（uric acid）2,6,8位-三氧嘌呤结构 白色晶体 核酸分解代谢次黄嘌呤黄嘌呤uric acid（非溶解状态）及urate-h+（溶解状态）嘌呤是核酸氧化分解的产物、尿酸是嘌呤代谢的终产物，在整个代谢过程中嘌呤环始终未打开。人类缺少尿酸酶，因此尿酸不能进一步代谢为尿囊素，尿酸是人类嘌呤代谢的最终产物；现在学习的是第2页，共56页嘌呤的代谢过程内源性80%：来自于DNA RNA等核酸物质的代谢产物外源性20%：饮食摄入体内存在一个尿酸池：1000-1200mg，内源性和外源性尿酸共更新尿酸池中600-800mg尿酸；尿酸池存在一个动
2、态平衡的代谢：其中60%参与代谢，即600-800mg；其中肾脏排泄占2/3，肠道排泄占1/3；尿酸：小分子物质，在肾小球100%滤过，在肾小管中是一个先分泌、再重吸收、再分泌的过程；现在学习的是第3页，共56页尿酸的生理作用：必需物质尿酸是人体代谢中所必需的一种物质，有其正常的生理功能，是不可缺少的，在人类的进化过程中起重要的作用；类神经递质作用：与咖啡因的结构和其他神经刺激剂类似，参与智力的进化，增加敏捷和智慧；抗氧化：抗脂质过氧化，参与DNA修复；维持血压：提高脑的血供，在人类直立行走后有重要意义；尿酸如果太低，死亡率同样是增加的；现在学习的是第4页，共56页高尿酸血症（HUA）定义尿酸
3、与酸碱度的关系影响尿酸转运的因素尿酸升高给机体带来的不利影响流行病学特点临床上的隐形杀手治疗的时机现在学习的是第5页，共56页高尿酸血症的定义根据中国 2015 高尿酸血症和痛风治疗的专家共识，给出下面的定义：正常嘌呤饮食 非同日 两次 空腹 血尿酸测定 男420umol/l（7mg/dl）女360umol/l（6mg/dl）；现在学习的是第6页，共56页尿酸的生理特点尿酸的等电点（PKa）5.75，在碱性环境中，Ph7.4时，99%以上是呈现离子形式，即尿酸盐的形式溶解在血中；酸性尿时，Ph5.0 85%呈非离子形式，即尿酸的形式析出，每100ml尿液仅能溶解15mg尿酸；碱化尿液后，Ph7
4、.0时，尿酸的溶解度可增加10倍；现在学习的是第7页，共56页影响尿酸的转运的因素年龄：年龄增加，尿酸清除率下降细胞外液体积：血容量不足，尿酸清除率下降尿流率：尿流率低，尿酸清除率下降酸碱平衡：酸性内环境易形成结晶，碱性环境易溶解乳酸蓄积：影响尿酸在肾小管中的再分泌，尿酸排泄减少，如：缺氧状态药物：NSAIDs、利尿剂（尤其噻嗪类）、环孢素，影响尿酸代谢内分泌：绝经后女性易升高，男性较女性易患HUA成人尿酸水平升高，80-90%为排出减少所致现在学习的是第8页，共56页尿酸升高会带来什么影响呢？现在学习的是第9页，共56页 现在学习的是第10页，共56页现在学习的是第11页，共56页 RI与H
5、UA互为因果现在学习的是第12页，共56页现在学习的是第13页，共56页现在学习的是第14页，共56页现在学习的是第15页，共56页 高高 尿尿 酸酸 是是 高高 血血 压压 独独 立立 危危 险险 因因 素素现在学习的是第16页，共56页高尿酸血症与肥胖、BMI升高、血脂升高（尤甘油三酯）呈正相关：核心环节是胰岛素抵抗和高胰岛素血症现在学习的是第17页，共56页高尿酸血症是高血压、心血管事件、脑卒中的 独立危险因素！现在学习的是第18页，共56页流行病学特点发病率逐年升高、有年轻化趋势、男女，但女性发病也呈现升高趋势地区差异：发达地区、沿海城市高发饮食、环境与生活习惯：内脏、饮酒、肉类、海鲜
6、、多坐少动、肥胖HUA的筛查和预防：关注高危人群：高龄（多合并有2型DM、高血压、高血脂，或因心脏疾病、卒中史而长期服用阿司匹林、利尿剂）、中青年（男性 高嘌呤饮食 肥胖 少运动 一级亲属中有痛风史）现在学习的是第19页，共56页高尿酸血症引起的肾损伤高尿酸血症可引起肾脏损伤：血尿酸急剧增加，大量尿酸结晶沉积在集合管、肾盂肾盏、输尿管，引起、少尿型急性肾损伤（急性尿酸盐肾病）；尿酸结晶的微结石沉积于肾间质，引起慢性炎症反应，间质纤维化，引起慢性肾功能不全（慢性尿酸盐肾病）现在学习的是第20页，共56页小结：HUA患者中90%合并高血压 50-70%合并超重或肥胖 67%以上合并高脂血症血尿酸每
7、升高1mg/dl，代谢综合征患病率增加2倍尿酸升高是心血管事件的独立危险因素尿酸升高是卒中的独立危险因素尿酸升高是高血压的独立危险因素现在学习的是第21页，共56页隐形的杀手无症状的HUA!高尿酸血症的患病率：在人群中约占20-30%，并不低，但痛风发生仅占这些患者的3%！因此，临床上因痛风就诊而被发现HUA的，仅仅是冰山一角！那些隐藏在人群中的无症状性HUA，因其影响糖、脂代谢，引起高血压及动脉硬化，引起胰岛素抵抗及代谢综合征，因此会严重影响人类的健康现在学习的是第22页，共56页现在学习的是第23页，共56页现在学习的是第24页，共56页现在学习的是第25页，共56页高尿酸血症的治疗治疗的
8、时机治疗的方法各国指南的解读现在学习的是第26页，共56页现在学习的是第27页，共56页现在学习的是第28页，共56页现在学习的是第29页，共56页痛风石现在学习的是第30页，共56页痛风石现在学习的是第31页，共56页影像学所见现在学习的是第32页，共56页现在学习的是第33页，共56页关节镜下所见现在学习的是第34页，共56页现在学习的是第35页，共56页现在学习的是第36页，共56页现在学习的是第37页，共56页现在学习的是第38页，共56页现在学习的是第39页，共56页秋水仙碱、NSAIDs、糖皮质激素均可选现在学习的是第40页，共56页现在学习的是第41页，共56页现在学习的是第42
9、页，共56页苯溴马隆、非布司他、别嘌醇均可选现在学习的是第43页，共56页高尿酸血症的分型诊断尿酸排泄不良型：尿酸排泄0.48mg/kg/h，尿酸清除率0.51mg/kg/h，尿酸清除率=6.2ml/min混合型：尿酸排泄0.51mg/kg/h，尿酸清除率10%为尿酸生成过多型 5%为尿酸排泄不良型 5-10%为混合型现在学习的是第45页，共56页降尿酸的时机现在学习的是第46页，共56页具体的降尿酸药物现在学习的是第47页，共56页别嘌醇现在学习的是第48页，共56页非布司他现在学习的是第49页，共56页排尿酸药物现在学习的是第50页，共56页小结：降尿酸治疗在痛风急性期缓解后 一线用药：别
10、嘌醇 二线用药：苯溴马隆 剂量均由小计量起始 血尿酸达标6mg/dl，5mg/dl更有利现在学习的是第51页，共56页小结：针对中国人，尚缺乏大型循证医学证据CKD患者，建议首先了解尿酸排泄情况，根据CCR校正，GFR20-30ml/min的都可选用促排药；但30ml/min的总体选用抑制生成的药物更好；CKD1-5期均可选用别嘌醇；非布司他在CKD3期一下尚无经验；已有结石形成的不选用促排药；现在学习的是第52页，共56页降尿酸的其他治疗生活方式干预 现在学习的是第53页，共56页降尿酸的其他治疗同时治疗伴发疾病高血压、糖尿病、高脂血症等的治疗：二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氨氯地平、氯沙坦钾现在学习的是第54页，共56页降尿酸的其他治疗 避免使用抑制尿酸排泄的药物如氢氯噻嗪、环孢素现在学习的是第55页，共56页2022-9-8感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第56页，共56页