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1、关于痛风性肾病护理查房第一页，讲稿共三十九页哦n次黄嘌呤 黄嘌呤 尿酸黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶尿酸代谢的一般概念尿酸代谢的一般概念尿酸为人嘌呤代谢的最终产物尿酸为人嘌呤代谢的最终产物 第二页，讲稿共三十九页哦尿酸的来源尿酸的来源n尿酸是嘌呤代谢的终末产物尿酸是嘌呤代谢的终末产物n人体尿酸来源有两条途径人体尿酸来源有两条途径n一是内源性的，由核蛋白分解代谢产一是内源性的，由核蛋白分解代谢产生，约占总量生，约占总量80%80%。n二是外源性的，由富含嘌呤食物分解二是外源性的，由富含嘌呤食物分解代谢产生。代谢产生。n尿酸主要经肠道尿酸主要经肠道(1/3)(1/3)、肾脏、肾脏
2、(2/3)(2/3)排排泄泄第三页，讲稿共三十九页哦 发发 病病 率率 n痛风发病率约为痛风发病率约为0.3，其中约，其中约20-25痛痛风患者有尿酸盐肾病风患者有尿酸盐肾病 n欧洲透析移植协会报道，终末期肾功能衰竭由痛风欧洲透析移植协会报道，终末期肾功能衰竭由痛风所致者约占所致者约占0.6-l 0n据据Zollinger统计，痛风患者经尸解证实有肾病变统计，痛风患者经尸解证实有肾病变者占者占100 第四页，讲稿共三十九页哦高尿酸血症肾病表现形式高尿酸血症肾病表现形式n慢性尿酸性肾病慢性尿酸性肾病:尿酸盐肾病、痛风肾尿酸盐肾病、痛风肾病、痛风性间质肾炎病、痛风性间质肾炎n急性尿酸肾病：急性尿酸
3、肾病：肾小管尿酸沉积、肾小管尿酸沉积、急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭n尿酸性肾结石形成尿酸性肾结石形成第五页，讲稿共三十九页哦痛风肾病的临床表现痛风肾病的临床表现 1 1、腰痛及浮肿、腰痛及浮肿 早期患者可有轻度腰痛、轻度浮肿，早期患者可有轻度腰痛、轻度浮肿，可为单侧或双侧。可为单侧或双侧。2 2、高血压、高血压 40%40%45%45%病人有中度高血压，血压波动于病人有中度高血压，血压波动于150150180mmHg(20180mmHg(2024kPa)24kPa)9090120mmHg(12120mmHg(1216kPa)16kPa)，用一般降压药可以控制。，用一般降压药可以控制。临床表现第
4、六页，讲稿共三十九页哦临床表现3、轻度蛋白尿、轻度蛋白尿 85的痛风患者在出现明显肾损害之前，往往有持续的痛风患者在出现明显肾损害之前，往往有持续数年的间断或持续性轻度蛋白尿，很少有大量蛋白尿。数年的间断或持续性轻度蛋白尿，很少有大量蛋白尿。4、尿、尿PH呈酸性及血尿呈酸性及血尿 尿呈酸性，促使结石形成。结石堵塞肾小管及尿呈酸性，促使结石形成。结石堵塞肾小管及肾以下尿路可引起肾绞痛和血尿。肾以下尿路可引起肾绞痛和血尿。第七页，讲稿共三十九页哦临床表现5、肾盂肾炎症状、肾盂肾炎症状 尿频、尿急、尿痛、发热、腰痛、尿中白细尿频、尿急、尿痛、发热、腰痛、尿中白细胞增多，病程迁延可达胞增多，病程迁延可
5、达10余年之久。余年之久。6、尿高渗透压及肾小球滤过率尿高渗透压及肾小球滤过率 痛风的肾损害以髓质为主，痛风的肾损害以髓质为主，初期患者肾功能障碍初期患者肾功能障碍100%病例有浓缩稀释功能下降，为尿酸性肾病最病例有浓缩稀释功能下降，为尿酸性肾病最早的指征。早的指征。随病情发展再延及肾小球。随病情发展再延及肾小球。第八页，讲稿共三十九页哦7、氮质血症及尿毒症、氮质血症及尿毒症 年轻痛风肾病者、约在肾病年轻痛风肾病者、约在肾病510510年后加年后加重。晚期肾小球功能受损，肌酐清除率下降，重。晚期肾小球功能受损，肌酐清除率下降，尿素氮上升，呈尿毒症临床表现。约尿素氮上升，呈尿毒症临床表现。约10
6、10死死于尿毒症。于尿毒症。临床表现第九页，讲稿共三十九页哦 8、肾外表现、肾外表现 关节病变关节病变 痛风石痛风石 其它表现其它表现临床表现第十页，讲稿共三十九页哦关节病变临床表现第十一页，讲稿共三十九页哦关节病变关节病变n急性关节炎起病急骤，多于急性关节炎起病急骤，多于2 26 6小时关节疼痛达高小时关节疼痛达高峰。峰。n发作多在夜间，患者因关节炎剧痛而醒来。发作多在夜间，患者因关节炎剧痛而醒来。n多先侵犯第一跖趾关节，其后是足跟部、踝部、多先侵犯第一跖趾关节，其后是足跟部、踝部、手指、肘及膝关节受累。手指、肘及膝关节受累。n所患关节局部红、肿、热、痛，运动受限制，可所患关节局部红、肿、热
7、、痛，运动受限制，可伴有高热，血沉增快，末梢血白细胞增高伴有高热，血沉增快，末梢血白细胞增高。临床表现第十二页，讲稿共三十九页哦 痛风石痛风石n 耳廓皮下或关节附耳廓皮下或关节附近特别是下肢远端关近特别是下肢远端关节周围尿酸盐沉积形节周围尿酸盐沉积形成结节肿成结节肿n 可破溃形成瘘管，可破溃形成瘘管，有白色尿酸盐溢出，不有白色尿酸盐溢出，不易愈合易愈合 临床表现第十三页，讲稿共三十九页哦尿酸性肾结石尿酸性肾结石n原发性高尿酸血症发生尿酸结石原发性高尿酸血症发生尿酸结石的机会为正常人的的机会为正常人的1000倍，倍，90%痛风患者发生结石。痛风患者发生结石。n尿酸结石患者尿酸结石患者90为男性，
8、为男性，50患者反复发作，结石症状出现在患者反复发作，结石症状出现在关节症状之前者占关节症状之前者占40。第十四页，讲稿共三十九页哦易形成尿酸结石的原因易形成尿酸结石的原因（1）尿酸生成及从肾排出量大尿酸生成及从肾排出量大 第十五页，讲稿共三十九页哦 (2)服增加尿酸排泄的药物：服增加尿酸排泄的药物：有些药物有些药物(如丙磺舒、水杨酸、如丙磺舒、水杨酸、x x线造影剂线造影剂)抑制了尿酸的重吸收致使尿尿酸排出增多，抑制了尿酸的重吸收致使尿尿酸排出增多，引起急性高尿酸尿症，可促进急性高尿酸血引起急性高尿酸尿症，可促进急性高尿酸血症肾病及尿酸结石发生。症肾病及尿酸结石发生。第十六页，讲稿共三十九页
9、哦(3)(3)肠道炎症或结肠切除术：肠道炎症或结肠切除术：出现重碳酸盐丢失及腹泻脱水，使出现重碳酸盐丢失及腹泻脱水，使尿呈酸性并浓缩，易发生尿酸结石。尿呈酸性并浓缩，易发生尿酸结石。此类患者含钙结石的发生率也高。此类患者含钙结石的发生率也高。第十七页，讲稿共三十九页哦诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 第十八页，讲稿共三十九页哦慢性高尿酸血症肾病的诊断（一）慢性高尿酸血症肾病的诊断（一）n确诊：肾组织活检中有双折光尿酸盐结晶。确诊：肾组织活检中有双折光尿酸盐结晶。n慢性高尿酸血症肾病时，尿酸盐结晶多沉积在肾慢性高尿酸血症肾病时，尿酸盐结晶多沉积在肾髓质，越是髓质深部越明显，针吸或穿刺活检常髓质，越是
10、髓质深部越明显，针吸或穿刺活检常不易吸到。不易吸到。第十九页，讲稿共三十九页哦慢性高尿酸血症肾病的诊断（二）慢性高尿酸血症肾病的诊断（二）n中年以上男性肾病患者中年以上男性肾病患者n有小至中等量蛋白尿伴镜下血尿或肉眼血尿、有小至中等量蛋白尿伴镜下血尿或肉眼血尿、血压高或水肿、尿浓缩功能受损者血压高或水肿、尿浓缩功能受损者n伴发关节炎及尿路结石伴发关节炎及尿路结石第二十页，讲稿共三十九页哦慢性高尿酸血症肾病的诊断（三）慢性高尿酸血症肾病的诊断（三）n血尿酸升高血尿酸升高390molL(6.5mgdl)n尿尿酸排出量增多尿尿酸排出量增多4.17mmol/d(700mg/d)n尿呈酸性尿呈酸性(尿尿
11、pH6.0)n尿石成份为尿酸盐者尿石成份为尿酸盐者第二十一页，讲稿共三十九页哦 鉴别诊断鉴别诊断 1、肾小球肾炎慢性肾功能衰竭伴高尿酸血症：、肾小球肾炎慢性肾功能衰竭伴高尿酸血症：肾小球肾炎的病变主要在肾小球，肾功能受损以肾小球滤肾小球肾炎的病变主要在肾小球，肾功能受损以肾小球滤过功能减退为主，肌酐清除率下降，血尿素氮及肌酐明显过功能减退为主，肌酐清除率下降，血尿素氮及肌酐明显升高。肾小球功能障碍在肾小管功能障碍之前出现，肾炎升高。肾小球功能障碍在肾小管功能障碍之前出现，肾炎病史长且尿蛋白多。病史长且尿蛋白多。肾小球肾炎常不伴肾结石肾小球肾炎常不伴肾结石、关节炎及痛风结节；关节炎及痛风结节；第
12、二十二页，讲稿共三十九页哦继发于慢性肾衰的高尿酸血症具有以下特点：男女发病率无显著差异；继发于慢性肾衰的高尿酸血症具有以下特点：男女发病率无显著差异；发病年龄可较早，可为任何年龄；血尿酸水平升高明显，大多数大于发病年龄可较早，可为任何年龄；血尿酸水平升高明显，大多数大于600mol/L；24小时尿尿酸排出较少，平均为小时尿尿酸排出较少，平均为2.4mmol/L。2、结石梗阻引起的继发性肾盂肾炎：、结石梗阻引起的继发性肾盂肾炎：痛风患者伴发肾结石梗阻使肾盂肾炎反复发作，常误诊为慢性肾盂肾痛风患者伴发肾结石梗阻使肾盂肾炎反复发作，常误诊为慢性肾盂肾炎。应追问有无血尿及肾绞痛病史，有血尿酸升高，且尿
13、石成分分析为尿酸炎。应追问有无血尿及肾绞痛病史，有血尿酸升高，且尿石成分分析为尿酸盐，可助诊断盐，可助诊断 第二十三页，讲稿共三十九页哦慢性高尿酸血症肾病的治疗慢性高尿酸血症肾病的治疗n治疗以降低血尿酸为主并使其维持在治疗以降低血尿酸为主并使其维持在297.0327.0molL(505.5mg/d1)以下。以下。n其治疗方案主要是：饮食疗法；降低尿酸的药其治疗方案主要是：饮食疗法；降低尿酸的药物；碱化尿液的药物；降压药物的应用。物；碱化尿液的药物；降压药物的应用。第二十四页，讲稿共三十九页哦(一一)一般治疗一般治疗 1 1、饮食治疗、饮食治疗 (1)(1)避免摄食热量过高，控制体重接近正常；避
14、免摄食热量过高，控制体重接近正常；(2)(2)低嘌呤、低蛋白质及低脂饮食；低嘌呤、低蛋白质及低脂饮食；(3)(3)宜进食使尿碱化的蔬菜、海藻类等物；宜进食使尿碱化的蔬菜、海藻类等物；(4)(4)限制食盐量；限制食盐量；(5)(5)勿饮酒；勿饮酒；(6)(6)充分喝水充分喝水 第二十五页，讲稿共三十九页哦 2 2、多饮水：、多饮水：n每日尿量每日尿量20003000ml20003000ml将有利于尿酸的排泄。将有利于尿酸的排泄。n睡前多饮水使夜尿增加，有助于小结石的排睡前多饮水使夜尿增加，有助于小结石的排出和控制感染，尿液的稀释可延缓结石的增出和控制感染，尿液的稀释可延缓结石的增长速度长速度 第
15、二十六页，讲稿共三十九页哦（二）碱化尿液（二）碱化尿液 碱化尿液的治疗有以下几种碱化尿液的治疗有以下几种:1、多饮水、多饮水 每天保持尿量在每天保持尿量在2000 ml以上，可使尿以上，可使尿量增加，促使尿酸的溶解并排出体外。量增加，促使尿酸的溶解并排出体外。2、进食碱性食物、进食碱性食物 蔬菜、海藻等可使尿液得到一定程度的碱化。如果蔬菜、海藻等可使尿液得到一定程度的碱化。如果得不到充分效果时，即用碱性药物。得不到充分效果时，即用碱性药物。3、碱性药物、碱性药物 碳酸氢钠、碱性合剂碳酸氢钠、碱性合剂 第二十七页，讲稿共三十九页哦（三）降低血尿酸药物治疗三）降低血尿酸药物治疗1、促进尿酸排泄的药
16、物：、促进尿酸排泄的药物：丙磺舒、磺酰吡唑酮、苯溴马龙丙磺舒、磺酰吡唑酮、苯溴马龙 2、抑制尿酸合成的药物：、抑制尿酸合成的药物：别嘌呤醇别嘌呤醇 其结构式与次黄嘌呤结构相似，且与黄嘌呤氧化酶的亲和力较嘌其结构式与次黄嘌呤结构相似，且与黄嘌呤氧化酶的亲和力较嘌呤更大，其作用主要是抑制黄嘌呤氧化酶，阻止次黄嘌呤呤更大，其作用主要是抑制黄嘌呤氧化酶，阻止次黄嘌呤黄嘌黄嘌呤呤尿酸，从而减少尿酸生成。此药使用后血中次黄嘌呤和黄嘌尿酸，从而减少尿酸生成。此药使用后血中次黄嘌呤和黄嘌呤增多，但两者在血中溶解度甚高，而血尿酸水平降低，故可防呤增多，但两者在血中溶解度甚高，而血尿酸水平降低，故可防止尿酸在肾、
17、关节及皮下的沉积所致的病变。止尿酸在肾、关节及皮下的沉积所致的病变。第二十八页，讲稿共三十九页哦3、痛风性关节炎的防治痛风性关节炎的防治（1）急性期控制关节炎疼痛的药物：秋水仙碱）急性期控制关节炎疼痛的药物：秋水仙碱（2）非甾体类消炎药：常用有消炎痛、炎痛喜康、布洛芬、）非甾体类消炎药：常用有消炎痛、炎痛喜康、布洛芬、保泰松等。通常开始即给予接近最大的剂量保泰松等。通常开始即给予接近最大的剂量,症状缓解时渐症状缓解时渐减量减量（3）糖皮质激素：能迅速缓解痛风急性发作）糖皮质激素：能迅速缓解痛风急性发作,停药后易复发停药后易复发,不作为不作为首选药物。首选药物。慢性关节炎期可服用别嘌呤醇或促进尿
18、酸排泄的药物。慢性关节炎期可服用别嘌呤醇或促进尿酸排泄的药物。第二十九页，讲稿共三十九页哦 降低血尿酸药物的应用原则：降低血尿酸药物的应用原则：1、从小量开始、从小量开始 2、灵活应用降低血尿酸的药物、灵活应用降低血尿酸的药物第三十页，讲稿共三十九页哦急性高尿酸血症肾病急性高尿酸血症肾病 由于大量尿酸结晶沉积于肾间质及肾小管内，由于大量尿酸结晶沉积于肾间质及肾小管内，肾小管腔被尿酸充填、堵塞，导致少尿型急性肾肾小管腔被尿酸充填、堵塞，导致少尿型急性肾衰竭。衰竭。n起病急骤起病急骤 n初期初期24h尿酸排出升高，尿有多形结晶、血尿、尿酸排出升高，尿有多形结晶、血尿、白细胞尿，逐渐少尿、无尿，病情
19、恶化，白细胞尿，逐渐少尿、无尿，病情恶化，24h尿尿酸排泄降低或正常酸排泄降低或正常临床表现第三十一页，讲稿共三十九页哦急性高尿酸血症肾病的诊断与鉴别急性高尿酸血症肾病的诊断与鉴别 应与其它原因引起的急性肾功能衰竭鉴别。应与其它原因引起的急性肾功能衰竭鉴别。1.病史病史:多有骨髓和淋巴增生性疾患、恶性肿瘤放疗或多有骨髓和淋巴增生性疾患、恶性肿瘤放疗或化疗后，或应用噻嗪类、速尿及利尿酸类利尿药史。化疗后，或应用噻嗪类、速尿及利尿酸类利尿药史。此外，高血压病、心肌梗塞、外伤或大手术后，均可此外，高血压病、心肌梗塞、外伤或大手术后，均可使血尿酸在短期内急骤升高，造成急性高尿酸血症肾使血尿酸在短期内急
20、骤升高，造成急性高尿酸血症肾病。病。第三十二页，讲稿共三十九页哦 2.临床特征临床特征:急性高尿酸血症肾病常并发肾结石、肾绞痛、血急性高尿酸血症肾病常并发肾结石、肾绞痛、血尿、白细胞尿。尿、白细胞尿。初期初期24h尿酸排出量增加，尿中有多形尿酸结晶；尿酸排出量增加，尿中有多形尿酸结晶；而其它原因的急性肾功能衰竭初期，而其它原因的急性肾功能衰竭初期，24h尿酸排出尿酸排出量减少，晚期方可正常。后者与急性高尿酸肾量减少，晚期方可正常。后者与急性高尿酸肾病主要区别还有尿中无尿酸结晶、无肾结石等病主要区别还有尿中无尿酸结晶、无肾结石等并发症。并发症。第三十三页，讲稿共三十九页哦3、24h尿尿酸清除率与
21、肌酐清除率比值尿尿酸清除率与肌酐清除率比值 急性高尿酸血症肾病急性高尿酸血症肾病24h尿尿酸清除率与肌酐清除尿尿酸清除率与肌酐清除率比值常低于率比值常低于5；而其它原因的急性肾功能衰；而其它原因的急性肾功能衰竭该比值高于竭该比值高于16。4、血尿酸与尿素氮水平、血尿酸与尿素氮水平 急性尿酸性肾病血尿酸水平升高较早且较明显；急性尿酸性肾病血尿酸水平升高较早且较明显；而其它原因的急性肾功能衰竭则尿素氮升高较尿而其它原因的急性肾功能衰竭则尿素氮升高较尿酸明显，且出现较早。酸明显，且出现较早。第三十四页，讲稿共三十九页哦急性高尿酸血症肾病的治疗急性高尿酸血症肾病的治疗 1、低嘌岭饮食、多喝水、低嘌岭饮
22、食、多喝水 在急性尿酸性肾病时，强调低嘌呤饮食，在急性尿酸性肾病时，强调低嘌呤饮食，减少外源性嘌呤进人体内，防止尿酸的合成，减少外源性嘌呤进人体内，防止尿酸的合成，以降低血尿酸及尿尿酸水平，阻止尿酸对肾以降低血尿酸及尿尿酸水平，阻止尿酸对肾脏的进一步损害。多喝水及进食碱性食物如脏的进一步损害。多喝水及进食碱性食物如蔬菜、海藻之类，可促进尿酸的溶解，加速蔬菜、海藻之类，可促进尿酸的溶解，加速排出体外。排出体外。第三十五页，讲稿共三十九页哦 2、利尿剂使用利尿剂使用 在急性尿酸性肾病时，主张快速利尿，使贮积在在急性尿酸性肾病时，主张快速利尿，使贮积在肾、尿路中的尿酸较迅速地随尿排出。如静滴甘露肾、
23、尿路中的尿酸较迅速地随尿排出。如静滴甘露醇醇,以增加尿酸溶解度以增加尿酸溶解度,稀释尿液稀释尿液,减少尿酸盐在肾小减少尿酸盐在肾小管沉积管沉积,速尿和利尿酸、噻嗪类与氨苯蝶啶或安体舒通合速尿和利尿酸、噻嗪类与氨苯蝶啶或安体舒通合用。目的在于较快地将尿路中的尿酸清除体外。用。目的在于较快地将尿路中的尿酸清除体外。第三十六页，讲稿共三十九页哦3、碱化尿液碱化尿液 增加尿量及碱化尿液，以及降低尿中尿酸增加尿量及碱化尿液，以及降低尿中尿酸浓度并增加其可溶性。尽可能维持尿浓度并增加其可溶性。尽可能维持尿PH在在6.5-6.8之间，但不主张尿之间，但不主张尿pH高于高于7.0及及7.0以以上上,是为了防止钙在尿内发生沉淀。是为了防止钙在尿内发生沉淀。第三十七页，讲稿共三十九页哦 4、大剂量别嘌呤醇的应用大剂量别嘌呤醇的应用n 别嘌呤醇可有效地抑制尿酸合成，从而可别嘌呤醇可有效地抑制尿酸合成，从而可 降低血尿酸水平，使尿尿酸随之下降。降低血尿酸水平，使尿尿酸随之下降。n开始剂量为开始剂量为400mg(400mg(或者或者8mg8mg日日)，每天可用，每天可用1 1次。次。3-43-4天后其剂量改为天后其剂量改为200200100mg100mg，每天，每天1 1次。次。第三十八页，讲稿共三十九页哦感谢大家观看感谢大家观看第三十九页，讲稿共三十九页哦