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1、关于肝性脑病(5)现在学习的是第1页，共37页肝性脑病定义肝性脑病定义n定义定义肝性脑病（肝性脑病（hepatic encephalopathy,HEhepatic encephalopathy,HE）是肝）是肝功能衰竭或门体分流引起的以代谢紊乱为基础的中功能衰竭或门体分流引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统神经精神综合征枢神经系统神经精神综合征 现在学习的是第2页，共37页概述概述n多发生在肝病严重阶段，最常见于终末期肝硬化n如肝脏疾病或门体分流异常得以纠正，肝性脑病基本可以得到逆转，但易反复发作n发病机制是多因素的，与脑组织暴露于肠道来源的毒素有关n涉及的多种神经毒素中，氨是重要一员现在学
2、习的是第3页，共37页分类分类nA型型（HE伴急性肝衰）急性肝功能衰竭 HE 2周内出现 亚急性肝功能衰竭HE 212周出现nB型型（HE伴门体旁路）单纯门体血液循环紊乱，无明确肝细胞病C型型（HE伴肝硬化和门脉高压和/门体分流）发作性HE（有诱因、自发性和复发性）持续性HE（轻、重、治疗依赖）轻微HE（minimal 亚临床HE）现在学习的是第4页，共37页病病 因因 各种肝病的晚期严重阶段 n 肝硬化终末期肝硬化终末期尤其是乙肝后肝硬化n门体分流术后n重症肝炎和急性暴发性肝衰竭n中毒性肝炎n药物性肝炎n原发性肝癌n严重胆道感染现在学习的是第5页，共37页发病机制发病机制 n发病机制是多因素
3、的，与脑组织暴露于肠道来源的毒素有关n多种学说与假说，尚无一种令人满意的学说解释肝脏异常、神经系统的紊乱和临床表现之间关系n三个重要的环节n肝功能损伤/或门体分流病理生理基础存在n循环毒素的产生n突破血脑屏障的循环毒素对脑功能的损害现在学习的是第6页，共37页发病机制发病机制n共同的有关发病机制的概念共同的有关发病机制的概念 HE是由一些对神经功能起重要作用的物质引起，这种物质在正常情况下被肝脏有效代谢 这些有毒物质生成场所无疑是肠道 门体分流这一循环紊乱发挥了关键性作用 主要影响的是由肝脏清除的肠道来源物质的浓度 几种不同的毒素在不同层面对神经功能产生影响 每一种毒素的相对重要性及其影响部位
4、受到不同因素的调节现在学习的是第7页，共37页发病机制发病机制-n公认的毒素公认的毒素氨是氨是HE发生的重要因素发生的重要因素 氨是由肠道产生 门静脉内氨的浓度高 在HE病人提循环和脑脊液中氨浓度高 某些诱因一起血氨高 能够减少血液中氨的水平是临床上有效的治疗策略现在学习的是第8页，共37页发病机制学说发病机制学说n氨中毒学说氨中毒学说ammonia intoxication hypothesisammonia intoxication hypothesis 肝脏功能严重受损时，尿素合成发生障碍，致使血氨水平升高 增高的血氨通过血脑屏障进入脑组织，主要干扰脑细胞的功能和代谢，对神经传导抑制,引
5、起脑功能障碍 多数假说认为氨、多种协同作用的神经毒素、假性神经递质、支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡以及GABA/BZ等毒素通过血脑屏障是大脑功能障碍的原因现在学习的是第9页，共37页发病机制学说发病机制学说 血氨生高 肝功能衰竭时血氨来源和去路发生异常 肝将氨合成尿素的能力减退 门体分流又使肠道的氨未经肝脏解毒直接入体循环 NH4 NH3的互相转化受PH梯度的影响 当结肠PH6 NH3从血液肠腔NH4 当结肠PH6 NH3从肠腔血液 低氯低钾碱中毒时游离的NH3增加现在学习的是第10页，共37页发病机制学说发病机制学说n-氨基丁酸与苯二氮（氨基丁酸与苯二氮（GABA/BZGABA/BZ）受体复合
6、体）受体复合体肝功能衰竭时，GABA多地通过肝脏或绕过肝脏进入体循环，使血中GABA浓度增高，通过血脑屏障进入中枢神经系统，导致神经元突触后膜上的GABA受体增加并与之结合2.GABA受体和BZ受体紧密连接形成GABA/BZ受体复合体其中任何一种被激活使细胞外氯离子内流，神经元即呈超极化状态，造成中枢神经系统功能抑制 现在学习的是第11页，共37页发病机制学说发病机制学说n假性神经递质假性神经递质（false neurotransmitter）与与氨基酸不平衡学说氨基酸不平衡学说p蛋白质在肠道分解，苯丙氨酸和酪氨酸经肠道中细菌脱羧酶的作用生成苯乙胺和酪胺门静脉p酪胺、苯乙胺由血液脑组织，经脑细
7、胞内非特异性-羟化酶作用形成鱆胺、苯乙醇胺鱆胺、苯乙醇胺的化学结构与去甲肾上腺素和多巴胺等正常神经递质结构相似，但其生理效应远较正常神经递质为弱，故称假性神经递质肝硬化失代偿期血浆芳香族氨基酸增多，支链氨基酸减少，进入脑组织所产生的假性递质增加现在学习的是第12页，共37页发病机制发病机制n毒素对神经系统的影响毒素对神经系统的影响 神经递质作用异常 脑能量障碍1.星形细胞与脑水肿现在学习的是第13页，共37页发病机制发病机制n增强循环毒素作用的因素 诱发因素诱发因素上消化道出血高蛋白饮食低氯低钾性碱中毒强烈利尿、大量放腹水便秘手术感染镇静安眠、麻醉药尿毒症 低血糖现在学习的是第14页，共37页
8、发病机制发病机制n增强循环毒素作用的因素 门体侧枝分流 脑易感性增加现在学习的是第15页，共37页临床表现临床表现精神和神经功能紊乱的一系列临床表现临床谱宽泛，根据病因、病期、程度、诱因等表现不同临床表现n精神症状 智力人格障碍 性格行为异常 痴呆 意识障碍n神经肌肉障碍 扑翼样震颤 反射亢进 肌阵挛现在学习的是第16页，共37页临床表现临床表现分型分型n急性肝性脑病急性肝性脑病慢性肝性脑病（慢性肝性脑病（C型）型）有明显诱因 多见于肝硬化，门体分流术后的慢性门体分流，慢性肝功能衰竭n亚临床肝性脑病亚临床肝性脑病（隐性肝性脑病，轻微性肝性脑病）临床无肝性脑病异常表现 一般常规辅助检查无异常发现
9、 特殊的智力心理测验和脑干诱发电位异常现在学习的是第17页，共37页临床表现临床表现n分期分期 依据意识障碍、智力、人格，行为及神经肌肉障碍，EEG 改变分期n肝臭，黄疸，出血倾向，脑水肿现在学习的是第18页，共37页分分 期期症症 状状神经体征神经体征扑翼样扑翼样震颤震颤脑电脑电图图智力智力测验测验0(0(轻型轻型)正常正常无无+1(1(前驱期前驱期)轻度性格改变轻度性格改变,行为失常行为失常少有引少有引出出正常正常+2(2(昏迷前期昏迷前期)意识错乱意识错乱,睡眠睡眠障碍障碍,行为失常行为失常腱反射亢进腱反射亢进,踝阵挛阳性踝阵挛阳性,Babinski Babinski sign(+)si
10、gn(+)可引出可引出异常异常+3(3(昏睡期昏睡期)昏睡昏睡,精神错乱精神错乱+可引出可引出异常异常4(4(昏迷期昏迷期)浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷+反射消失反射消失无法引无法引出出明显明显异常异常肝性脑病临床分期肝性脑病临床分期现在学习的是第19页，共37页辅助检查辅助检查n血氨血氨 门体分流性脑病者多半有血氨升高n脑电图脑电图 诊断价值较小n脑电诱发电位脑电诱发电位-神经生理学测试神经生理学测试 VEPVEP、AEPAEP、SEPSEP 可用于诊断早期（0期、1期）肝性脑病n神经影像学检查神经影像学检查 CT MRI现在学习的是第20页，共37页辅助检查辅助检查n心理智能测验心理智能测验
11、神神经心理学测试经心理学测试 诊断轻微型肝性脑病价值较高 常用 数字连接试验 数字连接试验数字连接试验现在学习的是第21页，共37页诊断要点和鉴别诊断诊断要点和鉴别诊断诊断关键在临床表现诊断关键在临床表现严重肝病 客观上肝病必须达到一定程度意识障碍 根据程度分期 警惕隐性和前驱期肝性脑病积极寻找诱因排除其他引起意识障碍的可能原因中毒性脑病、尿毒症、低血糖、糖尿病酮症、低钠血症肝功能试验，血氨，EEG仅供参考现在学习的是第22页，共37页肝性脑病的分级nHE的分级对评价病情变化和治疗反应很有必要n最简单有效的是根据临床表现分级 West Haven指数 临床运用广泛，有一定参考价值分级神经系统表
12、现0在意识、智力、人格、行为方面无异常1轻微的感知力异常、欣快或焦虑、注意力不集中2昏睡、定向力丧失，人格改变，行为异常3嗜睡、梦幻到半昏迷，思维混乱，对于有害刺激有反应4昏迷，对有害刺激无反应现在学习的是第23页，共37页临床病例n男，42岁，诊为乙肝后肝硬化多年，近期腹胀明显，腹水量增加n在当地使用利尿剂后尿量增加，但近1天言语增多，易激动，随地便溺n体检 应答尚准确，巩膜黄染，扑击样震颤（），呼吸14次/分，全腹无压痛，腹水征阳性，颈软，病理反射（）n血PH7.6、Na+133mmol/L、K+2.8mmol/L、Cl-90mmol/L、HCO3-34mmol/L现在学习的是第24页，共
13、37页问题？n该患者给你的第一印象是什么？依据？n尚需作那些检查进一步诊断？临床诊断临床诊断 乙肝后肝硬化（失代偿期）乙肝后肝硬化（失代偿期）肝性脑病（前驱期）肝性脑病（前驱期）低氯低钾性碱中毒低氯低钾性碱中毒现在学习的是第25页，共37页临床病例诊断要点n病史肝病的严重阶段肝硬化腹水、黄疸n意识障碍轻度性格行为异常，HE前驱期n诱因利尿后出现低钾性碱中毒n鉴别诊断检测血糖、尿素氮和肌酐，除外其他疾病引起的意识障碍肝功能、PT、血氨判断肝脏功能分级一肝、二昏、三诱因、四除外！一肝、二昏、三诱因、四除外！现在学习的是第26页，共37页治治 疗疗n一般治疗一般治疗 祛除诱因 控制出血，感染 纠正水
14、电酸碱平衡失调 避免蛋白质摄入过多，大量放腹水 慎用排钾利尿剂，镇静剂现在学习的是第27页，共37页治疗治疗n减少肠内毒物的生成和吸收减少肠内毒物的生成和吸收 清洁肠道酸性液体保留灌肠 限制蛋白质摄入 尤其口服 提供足够热量 保持水电酸碱平衡 口福不被吸收双糖 乳果糖 口服或灌肠 抑制细菌生长 抗生素 新霉素，甲硝唑，利福昔明 微生态制剂 扶植肠道正常菌群的药物现在学习的是第28页，共37页不被吸收的二糖类乳果糖HE的标准疗法 在结肠被肠道菌群降解为乳酸和醋酸盐，引起PH下降，使肠腔呈酸性 促进双歧乳酸杆菌生长，减少结肠内氨的生成 能与肠道菌群相互作用和降低小肠内含氮化合物产生 缓泻作用 增加
15、粪便中氮的排泄 用法 口服、鼻饲、灌肠现在学习的是第29页，共37页治疗治疗n促进体内氨的代谢代谢促进体内氨的代谢代谢 L-鸟氨酸-L-门冬氨酸 补锌 其他 鸟氨酸酮戊二酸 谷氨酸钠或谷氨酸钾 精氨酸现在学习的是第30页，共37页治疗治疗n拮抗神经毒素对神经递质的抑制作用拮抗神经毒素对神经递质的抑制作用 GABA/BZ受体复合体拮抗剂 氟马西尼BZ受体拮抗剂 纠正氨基酸的代谢紊乱 输注支链氨基酸现在学习的是第31页，共37页治疗治疗n特殊治疗？特殊治疗？血浆置换 分子吸附再循环系统 生物性人工肝支持系统 肝细胞和骨髓肝细胞移植液灌流n肝移植肝移植 挽救患者生命有效措施n对症治疗对症治疗现在学习
16、的是第32页，共37页临床病例n男，42岁，诊为乙肝后肝硬化多年，近期腹胀明显，腹水量增加n在当地使用利尿剂后尿量增加，但近1天言语增多，易激动，随地便溺n体检 应答尚准确，巩膜黄染，扑击样震颤（），呼吸14次/分，全腹无压痛，腹水征阳性，颈软，病理反射（）n血PH7.6、Na+133mmol/L、K+2.8mmol/L、Cl-90mmol/L、HCO3-34mmol/L现在学习的是第33页，共37页问题？n你将采取哪些主要治疗措施？取出和纠正诱因限制蛋白饮食暂停利尿剂使用补冲氯化钾1.口服乳果糖现在学习的是第34页，共37页预预 后后 n死亡率高n诱因易消除者，预后相对较好n预防避免一切诱因，及时发现早期肝脑并及时治疗 现在学习的是第35页，共37页思考题？思考题？nHE发病机制中的公认的毒素中最主要的毒素是什么？n肝性脑病的常见诱因有哪些？n何谓亚临床HE？n在HE临床上分为几期？临床上我们易忽视且应该重视是那期？n临床诊断HE的主要依据？n肝脏疾病患者出现意识障碍就可诊断肝性脑病吗？为什么？nHE治疗使用乳果糖的机理是什么？现在学习的是第36页，共37页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第37页，共37页