《病史询问诊断思维和病历书写讲稿.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病史询问诊断思维和病历书写讲稿.ppt（46页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、关于病史询问诊断思维和病历书写第一页，讲稿共四十六页哦问诊问诊（inquiry）n是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料，并经是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料，并经过综合分析作出临床判断的一种诊法。过综合分析作出临床判断的一种诊法。n是是病史采集病史采集（history taking）的主要手段。）的主要手段。n病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大影响。病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大影响。n采集病史是医师诊治疾病的采集病史是医师诊治疾病的第一步第一步。问诊是每一个临床医师。问诊是每一个临床医师必须掌握的基本功。必须掌握的基本功。第二页，讲稿共
2、四十六页哦n通过问诊可以获取对疾病的诊断具有重要意义通过问诊可以获取对疾病的诊断具有重要意义的资料，主要包括：的资料，主要包括：n疾病的发生、发展情况疾病的发生、发展情况n诊治经过诊治经过n既往健康状况、曾患疾病情况既往健康状况、曾患疾病情况问诊（问诊（inquiry）第三页，讲稿共四十六页哦问诊的方法和技巧问诊的方法和技巧n从礼节性的交谈开始从礼节性的交谈开始n从主诉开始，有目的、有层次、有顺序的进行询问从主诉开始，有目的、有层次、有顺序的进行询问n避免暗示性提问和逼问避免暗示性提问和逼问n避免重复提问，注意系统性、目的性避免重复提问，注意系统性、目的性n避免使用有特定意义的医学术语避免使用
3、有特定意义的医学术语n及时核实不确切或有疑问的情况及时核实不确切或有疑问的情况第四页，讲稿共四十六页哦问诊的内容问诊的内容n一般项目（一般项目（general data）n主诉（主诉（chief complaints）n现病史（现病史（history of present illness）n既往史（既往史（past history）n系统回顾（系统回顾（review of systems）n个人史（个人史（personal history）n婚姻史（婚姻史（marrital history）n月经史（月经史（menstrual history）和生育史（）和生育史（childbearing h
4、istory）n家族史（家族史（family history）第五页，讲稿共四十六页哦一般项目一般项目n姓名姓名n性别性别n年龄年龄n民族民族n婚姻婚姻n籍贯籍贯n职业职业n工作单位工作单位n住址住址n病史陈述者及可靠程度病史陈述者及可靠程度n入院日期入院日期n记录日期记录日期第六页，讲稿共四十六页哦主主 诉诉n是患者本次就诊是患者本次就诊最主要最主要的原因的原因n是患者感受是患者感受最主要最主要的痛苦或的痛苦或最明显最明显的症状或体征的症状或体征n用一两句话概述，须注明主诉自发生到就诊的时间用一两句话概述，须注明主诉自发生到就诊的时间第七页，讲稿共四十六页哦现病史现病史n是病史中的主体部分是
5、病史中的主体部分n记述患者患病至就诊的全过程，即自入院前疾病发生、发记述患者患病至就诊的全过程，即自入院前疾病发生、发展、演变和诊治的整个经过。展、演变和诊治的整个经过。第八页，讲稿共四十六页哦现病史的采集现病史的采集n起病情况与患病的时间起病情况与患病的时间n主要症状的特点主要症状的特点n病因与诱因病因与诱因n病情的发展与演变病情的发展与演变n伴随症状伴随症状n诊治经过诊治经过n病程中的一般情况病程中的一般情况第九页，讲稿共四十六页哦既往史既往史n包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病），特别是与现病有密切关系的疾病。
6、染病），特别是与现病有密切关系的疾病。n包括过去的外伤手术史、预防接种史、过敏史。包括过去的外伤手术史、预防接种史、过敏史。n包括居住或生活地区的主要传染病和地方病包括居住或生活地区的主要传染病和地方病第十页，讲稿共四十六页哦系统回顾系统回顾n呼吸系统呼吸系统n循环系统循环系统n消化系统消化系统n泌尿系统泌尿系统n造血系统造血系统n内分泌系统与代谢内分泌系统与代谢n神经精神系统神经精神系统n肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统第十一页，讲稿共四十六页哦个人史个人史n社会经历社会经历n职业及工作条件职业及工作条件n习惯与嗜好习惯与嗜好n有无不洁性交史、性病史有无不洁性交史、性病史第十二页，讲稿共四十六页哦婚
7、姻史、月经史、生育史婚姻史、月经史、生育史月经史记录格式月经史记录格式初潮年龄初潮年龄=行经期（天）行经期（天）月经周期（天）月经周期（天）LMP或绝经年龄或绝经年龄生育史记录顺序生育史记录顺序 足足早早流流存存第十三页，讲稿共四十六页哦家族史家族史n直系亲属的健康与疾病情况直系亲属的健康与疾病情况n特别应询问是否有与患者同样的疾病特别应询问是否有与患者同样的疾病n有无与遗传有关的疾病有无与遗传有关的疾病第十四页，讲稿共四十六页哦 特殊情况的问诊技巧特殊情况的问诊技巧第十五页，讲稿共四十六页哦诊断步骤诊断步骤 临床思维方法临床思维方法n诊断是临床医生的最基本的临床活动诊断是临床医生的最基本的临
8、床活动n进行分析综合，逻辑推理的过程进行分析综合，逻辑推理的过程n只有正确的诊断，才有正确的治疗只有正确的诊断，才有正确的治疗n从现在开始，毕生努力完善的过程从现在开始，毕生努力完善的过程第十六页，讲稿共四十六页哦（一）搜集资料（一）搜集资料n病史采集：病史采集：真实、完整真实、完整n体格检查：边查边问、边想边查体格检查：边查边问、边想边查n实验室及特殊检查：合理选择、正确判断实验室及特殊检查：合理选择、正确判断一、诊断步骤一、诊断步骤第十七页，讲稿共四十六页哦（二）综合资料，初步诊断（二）综合资料，初步诊断n归纳整理：归纳整理：去粗取精，去伪存真，由表及里去粗取精，去伪存真，由表及里n分析综
9、合：医学理论和临床经验分析综合：医学理论和临床经验n初步诊断：进一步诊断的前提，治疗的方向初步诊断：进一步诊断的前提，治疗的方向一、诊断步骤一、诊断步骤第十八页，讲稿共四十六页哦（三）验证或修正诊断（三）验证或修正诊断n病情发展、变化病情发展、变化n新的检查结果新的检查结果n治疗效果治疗效果一、诊断步骤一、诊断步骤第十九页，讲稿共四十六页哦二、临床思维方法二、临床思维方法n临床实践临床实践 反复细致的问诊、体检、诊疗操作反复细致的问诊、体检、诊疗操作n科学思维科学思维 将疾病的一般规律用于判定特定个体疾病的逻辑推理将疾病的一般规律用于判定特定个体疾病的逻辑推理的过程的过程第二十页，讲稿共四十六
10、页哦二、临床思维方法二、临床思维方法（一）方法（一）方法n透过现象看本质透过现象看本质 由症状到疾病由症状到疾病n抓主要矛盾抓主要矛盾 分清主次分清主次n由一般到特殊由一般到特殊 n客观全面客观全面 避免片面、主观避免片面、主观第二十一页，讲稿共四十六页哦二、临床思维方法二、临床思维方法n疾病的发生与发展是急性或慢性疾病的发生与发展是急性或慢性n有哪些主要症状和异常体征、说明哪些有哪些主要症状和异常体征、说明哪些病理和功能变化病理和功能变化n根据主要症状和体征，判断疾病发生在根据主要症状和体征，判断疾病发生在哪一系统与部位及其发展情况哪一系统与部位及其发展情况第二十二页，讲稿共四十六页哦三、临
11、床诊断三、临床诊断n根据以上分析判断，比较典型的疾病往往可以作出诊断根据以上分析判断，比较典型的疾病往往可以作出诊断n对于比较复杂的疾病，对于比较复杂的疾病，列出可能产生这些异常现象的疾病列出可能产生这些异常现象的疾病 n排除一些证明不足的疾病，找出一个或两个可能性最大的疾病作排除一些证明不足的疾病，找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断，再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施出初步诊断，再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施第二十三页，讲稿共四十六页哦二、临床思维方法二、临床思维方法（二）（二）常见误诊漏诊的原因常见误诊漏诊的原因n病史资料不完整、不确切病史资料不完整、不确切n检
12、验结果有误检验结果有误n先入为主，主观臆断先入为主，主观臆断1.医学知识不足，临床经验缺乏医学知识不足，临床经验缺乏第二十四页，讲稿共四十六页哦三、临床诊断三、临床诊断（一）建立诊断时应注意的原则（一）建立诊断时应注意的原则1.一元论：一元论：最好能用一个诊断来解释全部临床现象，最好能用一个诊断来解释全部临床现象，可可有两有两种或几种疾病同时存在，但分清主次，先后排列种或几种疾病同时存在，但分清主次，先后排列2.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病，诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病，亦不亦不能忽略少见病能忽略少见病3.应首先考虑器质性疾病应首先考虑器质性疾病第二十五页，讲稿共四
13、十六页哦三、临床诊断三、临床诊断（二）（二）分析判断过程中注意的问题分析判断过程中注意的问题1.现象与本质：现象与本质：症状体征检查结果都是疾病的临床现象症状体征检查结果都是疾病的临床现象不同的疾病可有相同的症状或体征不同的疾病可有相同的症状或体征同一疾病亦可有不同的症状与体征同一疾病亦可有不同的症状与体征2.局部与整体局部与整体 一个症状或体征既可是局部病变一个症状或体征既可是局部病变 也也可能是系统或全身性病变在局部的表现可能是系统或全身性病变在局部的表现 两者两者可以互相转变可以互相转变3.共性与个性共性与个性 重视疾病的特殊性，也要重视一般性重视疾病的特殊性，也要重视一般性 4.动态的
14、观点动态的观点 疾病也以它特定的规律发展变化疾病也以它特定的规律发展变化第二十六页，讲稿共四十六页哦三、临床诊断三、临床诊断（三）诊断内容（三）诊断内容完整的诊断应反映病人全部疾病完整的诊断应反映病人全部疾病 n病因诊断病因诊断n病理形态诊断病理形态诊断n病理生理诊断病理生理诊断n疾病的分型分期诊断疾病的分型分期诊断n并发症诊断并发症诊断n伴发病的诊断伴发病的诊断第二十七页，讲稿共四十六页哦n多种疾病，则应分清主次、顺序排列，主要疾病写多种疾病，则应分清主次、顺序排列，主要疾病写在前面，次要疾病依次写在后面：本科疾病写在前在前面，次要疾病依次写在后面：本科疾病写在前面，他科疾病写在后面面，他科
15、疾病写在后面n在发病机理上与主病有关的病称为并发症，列于在发病机理上与主病有关的病称为并发症，列于主病之后；与主病无关而同时存在的病称为伴发主病之后；与主病无关而同时存在的病称为伴发病，排列在最后病，排列在最后 三、临床诊断三、临床诊断第二十八页，讲稿共四十六页哦三、临床诊断三、临床诊断n例一：例一：1.风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全二尖瓣狭窄及关闭不全 心衰竭心衰竭度（心功能不全度（心功能不全级）级）心房纤颤心房纤颤 2.慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎（双侧）（双侧）第二十九页，讲稿共四十六页哦三、临床诊断三、临床诊断n例二：例二：慢性支气管炎慢性支气管炎 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿
16、 慢性肺原性心脏病慢性肺原性心脏病 心衰竭（心功能不全级）心衰竭（心功能不全级）肺性脑病肺性脑病 龋齿龋齿第三十页，讲稿共四十六页哦三、临床诊断三、临床诊断n有的疾病一时既查不清病因，有的疾病一时既查不清病因，这时可以根据其主要症这时可以根据其主要症状，暂写症状待查，并注明初步考虑的疾病状，暂写症状待查，并注明初步考虑的疾病 发热等查：肠结核？肠伤寒发热等查：肠结核？肠伤寒 血尿待查：尿路结石？膀胱肿瘤血尿待查：尿路结石？膀胱肿瘤 第三十一页，讲稿共四十六页哦三、临床诊断三、临床诊断（四）最后诊断确诊（四）最后诊断确诊n随着病情的发展演变，疗效的观察、对疾病的认随着病情的发展演变，疗效的观察、
17、对疾病的认识应不断地深入，如病情与初步诊断不符应及时识应不断地深入，如病情与初步诊断不符应及时修修正或补充诊断正或补充诊断 第三十二页，讲稿共四十六页哦第三十三页，讲稿共四十六页哦病例一 病例资料病例资料黄黄，女性，女性，35岁，已婚，营业员。岁，已婚，营业员。因尿频、尿急、尿痛伴腰痛、发热一天入院。因尿频、尿急、尿痛伴腰痛、发热一天入院。第三十四页，讲稿共四十六页哦病例一病例一 第三十五页，讲稿共四十六页哦病例一病例一1、围绕该病人尿频、尿急、尿痛，应该考虑到哪些疾病？、围绕该病人尿频、尿急、尿痛，应该考虑到哪些疾病？尿频、尿急、尿痛的主要病因包括：尿频、尿急、尿痛的主要病因包括：感染性炎性
18、刺激：膀胱炎、肾盂肾炎、细菌性前列腺炎、泌尿系感染性炎性刺激：膀胱炎、肾盂肾炎、细菌性前列腺炎、泌尿系统结核、妇科炎症、结肠炎、其它泌尿系统炎症（包括尿路真菌、统结核、妇科炎症、结肠炎、其它泌尿系统炎症（包括尿路真菌、支原体、衣原体、滴虫、阿米巴感染、淋病）。支原体、衣原体、滴虫、阿米巴感染、淋病）。非感染炎性刺激：泌尿系统结石、尿道综合征、非感染性阴非感染炎性刺激：泌尿系统结石、尿道综合征、非感染性阴道炎、慢性间质性膀胱炎、理化因素（环磷酰胺、放射线）、道炎、慢性间质性膀胱炎、理化因素（环磷酰胺、放射线）、肿瘤、异物、妊娠压迫。肿瘤、异物、妊娠压迫。第三十六页，讲稿共四十六页哦病例一病例一应
19、问诊以下内容：应问诊以下内容：此次起病前有无可能的诱发因素此次起病前有无可能的诱发因素近几日工作繁忙，感觉疲倦乏力；起病前一日有过性生活。近几日工作繁忙，感觉疲倦乏力；起病前一日有过性生活。尿痛性质尿痛性质呈烧灼性疼痛或刺痛感，排尿时加重，伴排尿不畅感。呈烧灼性疼痛或刺痛感，排尿时加重，伴排尿不畅感。是否伴有其它症状是否伴有其它症状伴下腹部隐痛不适，轻度头痛、恶心，发热前稍有畏寒。伴下腹部隐痛不适，轻度头痛、恶心，发热前稍有畏寒。尿液性状有无改变尿液性状有无改变尿液稍混浊、色深。尿液稍混浊、色深。起病后是否已自行使用药物起病后是否已自行使用药物没有。没有。2、根据病人主诉，对尿路刺激症伴腰痛、
20、发热应如何、根据病人主诉，对尿路刺激症伴腰痛、发热应如何进一步问诊？进一步问诊？第三十七页，讲稿共四十六页哦病例一病例一应重点询问病人：应重点询问病人：有无反复尿路感染史有无反复尿路感染史2年前曾有过一次年前曾有过一次“膀胱炎膀胱炎”，在某市医院就诊后口服抗生素（阿莫西林），在某市医院就诊后口服抗生素（阿莫西林）2天天后症状消失，后症状消失，5天后停药，之后一直未再发。天后停药，之后一直未再发。有无泌尿系统结石、肿瘤、异物史有无泌尿系统结石、肿瘤、异物史无上述病史。无上述病史。有无尿路畸形和结构异常，有无功能性梗阻（如膀胱有无尿路畸形和结构异常，有无功能性梗阻（如膀胱-输尿管反流）史输尿管反流
21、）史无上述病史，但未作过相应检查。无上述病史，但未作过相应检查。3、根据现病史所获取的资料，在既往史和个人史的询问中，应重、根据现病史所获取的资料，在既往史和个人史的询问中，应重点询问哪些内容？为什么？点询问哪些内容？为什么？第三十八页，讲稿共四十六页哦病例一病例一有无泌尿系统结核和有无泌尿系统结核和/或肾外结核（如肺结核、盆腔结核）史或肾外结核（如肺结核、盆腔结核）史无上述病史。无上述病史。有无肾实质病变，如糖尿病肾病、多囊肾等病史有无肾实质病变，如糖尿病肾病、多囊肾等病史无上述病史。无上述病史。有无尿路器械使用（如导尿、作膀胱镜等）史有无尿路器械使用（如导尿、作膀胱镜等）史无上述病史。无上
22、述病史。有无需长期卧床的严重慢性病史；有无长期使用免疫抑制剂（如肿瘤化有无需长期卧床的严重慢性病史；有无长期使用免疫抑制剂（如肿瘤化疗、肾移植后）史疗、肾移植后）史无上述病史。无上述病史。有无不洁性生活史有无不洁性生活史无。无。3、根据现病史所获取的资料，在既往史和个人史的询问中，应重点、根据现病史所获取的资料，在既往史和个人史的询问中，应重点询问哪些内容？为什么？询问哪些内容？为什么？第三十九页，讲稿共四十六页哦病例病例一 通过上述病史调查，了解有无尿路感染的易感因素，通过上述病史调查，了解有无尿路感染的易感因素，并协助排除是否为复杂性尿路感染、再发性尿路感染、并协助排除是否为复杂性尿路感染
23、、再发性尿路感染、慢性肾盂肾炎的急性发作以及性病。慢性肾盂肾炎的急性发作以及性病。第四十页，讲稿共四十六页哦病例一应重点检查：应重点检查：体温体温体温体温38.1。背部：有无肾区（肋脊角）压痛和叩击痛背部：有无肾区（肋脊角）压痛和叩击痛左侧阳性，右侧阴性。左侧阳性，右侧阴性。腹部：有无输尿管点压痛，有无下腹部压痛腹部：有无输尿管点压痛，有无下腹部压痛无压痛。无压痛。4、根据所获得的病史，体检中应重点检查的部位，应、根据所获得的病史，体检中应重点检查的部位，应 注注意哪些阳性体征？意哪些阳性体征？第四十一页，讲稿共四十六页哦病例一三大常规三大常规血常规中血常规中WBC 11.2109/L，N 0
24、.80。尿常规中脓细胞。尿常规中脓细胞+，红细胞，红细胞46个个/HP，蛋白，蛋白+-。粪常规正常范围。粪常规正常范围。清洁中段尿细菌定量培养（尿含菌量计算）及药物敏感性实验清洁中段尿细菌定量培养（尿含菌量计算）及药物敏感性实验培养培养3天，分离出大肠埃希菌，尿含菌量天，分离出大肠埃希菌，尿含菌量105/ml，对，对-内酰胺类及喹内酰胺类及喹诺酮类抗菌药敏感。诺酮类抗菌药敏感。尿涂片镜检细菌尿涂片镜检细菌平均每个视野平均每个视野1个细菌。个细菌。尿亚硝酸盐试验尿亚硝酸盐试验阳性。阳性。5、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？应做下列实验室检
25、查：第四十二页，讲稿共四十六页哦病例一肾小管功能检查：尿肾小管功能检查：尿2微球蛋白、尿酸化功能试验、禁饮微球蛋白、尿酸化功能试验、禁饮10小时尿渗透压等小时尿渗透压等均在正常范围。均在正常范围。血尿素氮、肌酐测定血尿素氮、肌酐测定在正常范围。在正常范围。泌尿系统泌尿系统B超（确定有无结石、梗阻等）。超（确定有无结石、梗阻等）。B超正常。超正常。正侧位正侧位X光胸片光胸片胸片正常。胸片正常。5、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？应做下列实验室检查：第四十三页，讲稿共四十六页哦病例一6、根据综合病史、体检、实验室检查结果，该病人诊断和诊断、
26、根据综合病史、体检、实验室检查结果，该病人诊断和诊断依据及鉴别诊断是什么？依据及鉴别诊断是什么？诊断：诊断：急性肾盂肾炎第四十四页，讲稿共四十六页哦病例一诊断依据诊断依据：有尿频、尿急、尿痛及下腹部隐痛不适的尿路刺激症状。有尿频、尿急、尿痛及下腹部隐痛不适的尿路刺激症状。有畏寒发热、头痛、血白细胞数升高等全身感染性症状。有畏寒发热、头痛、血白细胞数升高等全身感染性症状。有腰痛、肾区压痛、叩击痛。有腰痛、肾区压痛、叩击痛。尿常规有脓尿、镜下血尿。尿常规有脓尿、镜下血尿。真性细菌尿，清洁中段尿细菌定量培养到大肠埃希菌，尿菌含量真性细菌尿，清洁中段尿细菌定量培养到大肠埃希菌，尿菌含量105/ml。第四十五页，讲稿共四十六页哦感谢大家观看感谢大家观看第四十六页，讲稿共四十六页哦