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1、1 护理管理专家培训讲义【培训对象】上海市护理管理评审专家【评审目的】1、以评促建、以评促改，完善长效护理管理监督机制，体现持续改进。2、提高护理质量，推进护理工作贴近患者、贴近临床、贴近社会。3、实施责任制护理，全面落实为患者提供连续、全程的护理服务，确保基础护理落到实处，使患者真正能得到实惠。【评审原则】1、根据上海市三级综合医院评审标准，围绕“安全、质量、服务、管理”，对医院护理质量管理与持续改进进行全面科学的评价。2、以医院服务与质量必须体现可及性、连贯性、同质性为目标，强调日常临床护理规范化、护理质量管理科学化、系统化。3、本着查实、查严、查细的评审原则，准确掌握评审标准，严格把握评
2、审尺度，尽量避免系统误差。【评审时间】连续二个工作日，包括晨间、晚间的抽查。一、“病区护理质量管理”评审专家【评审工作安排】第一天：上午：患者追踪检查（抽查内科患者）下午：患者追踪检查（抽查外科患者）第二天：早晨：晨间检查（抽查 2 个病区）上午：临床追踪检查（抽查 3-4 个病区）下午：管理追踪检查（护理部或病区）【评审内容】上海市三级综合医院评审标准中“第四部分护理质量管理与持续改进”1、三十六、护理管理组织1）护理管理组织体系：护理管理组织完善，有三级管理网络，职责明确，实行目标管理，对质量有监督、考核、评价，并有记录。实施责任制护理，为患者提供符合护理等级规范的护理服务。2）护理工作制
3、度和岗位职责：制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。护理制度及时更新、完善，定期培训。2、三十七、护理人力资源管理1）护理人员配置与人力资源调配：护理人员配置情况符号要求，制定紧急人名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 5 页 -2 力资源调配制度和方案，实行弹性调配。2）护士资质和岗位技术能力培训：对各级、各类护士岗位技术能力有明确要求。建立护士个人技术考评档案，制定各级护士培训制度。护士长大专（或具有高级职称）以上，达70%。3、三十八、临床护理质量与改进1）重点部门和重点护理环节管理：护理部制定重点部门（手术室、供应室、新生儿室、导管室、重症监护病
4、房、血液净化室、急诊科）护理管理制度，重点护理环节（输血，药物不良反应）的护理管理流程，并进行督查。有科室间的转入（出）患者交接护理记录。2）落实分级护理与危重患者护理常规，有护理质量评价：制定分级护理制度、标准、危重患者护理常规。护理措施及时、准确，并有记录。管理部门对分级护理执行情况进行定期检查、反馈，提出改进措施并有记录。开展护理新技术、新项目并及时修订相关护理常规。3）临床路径和单病种护理管理：依据临床路径和6 个单病种质量监控标准，开展相关培训，并按流程提供规范的护理服务。依据临床路径和 6 个单病种标准适时与医师有效沟通。4、三十九、临床护理安全管理1）护理安全管理组织、监管与护理
5、风险防范：护理安全管理组织体系完善，职责明确。有环节的查对制度，患者导管滑脱、跌倒/坠床、压疮等防范、评估与报告制度和处置流程。护士掌握特殊检查、治疗及重点药物用药后观察要点、不良反应及意外情况的处理措施。2）护理操作及常见并发症预防与处理：护理人员能熟练掌握专科及常见的临床护理技术操作以及并发症的预防与处理措施。3）紧急意外事件的护理应急预案和处置流程：建立院内紧急意外事件（停电、停水、火灾等）的应急预案及处理流程，并实施培训。5、其他部分中的相关内容【评审方法】1、患者个案追踪检查：从开展六个单病种或临床路径的病例中，选择一位即将出院的患者，按表单要求追踪患者全程护理情况，评价患者从入院、
6、检查、诊断、治疗、康复直至出院整个过程中的系统护理，各项护理工作是否规范合理，是否提供了与医疗相匹配的护理措施。按标准要求进行评价的具体步骤是：1)专家在实地追踪时选择一个病例，通过对责任护士的访谈，评价整个护理过程及各个护理环节的衔接与落实情况及责任护士对患者的病情、护名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 5 页 -3 理措施的掌握情况，评价护士的技能。2)通过访谈患者，了解院方提供的用药、治疗项目是否告知患者，患者对病情的知情同意情况、患者对相关权利与权益的保护、心理护理、疾病的健康指导掌握情况的知晓度。3)通过实地查看患者在院诊疗与护理情况，评价各项护理措施的落实
7、、分级护理的到位以及护理工作的规范情况。4)结合医院以及病区实施责任制护理的要求，及开展临床路径与六个单病种质量标准流程，根据实地追踪作出总体评价。评审流程图如下：2、临床追踪检查：按照表单内容要求逐项检查，考核与访谈护理人员各项护理工作的落实与执行状况。访谈护士提倡开放式提问，不强调全文背制度。例如：问护士：“9.1.2对在非急危重症常规诊疗活动中，不执行口头或电话医嘱的知晓度”。检查时可以作情景模拟开放式提问：“医生在出科会诊时，电话嘱你给 3 床患者王*女士，加 5%葡萄糖 500 毫升”。请问你如何执行此医嘱？主要考核护士，对“正确执行医嘱”的内容是否理解，并能正确执行。3、管理追踪检
8、查：通过检查各项规章制度、文件资料、相关记录等，了解护理管理部门是否做好系统管理工作。主要检查护理部也可病区或科室。表单的必查项目为必查内容，其余项目可根据追踪情况作选择性的抽查。了解患者基本情况评价责任护士的业务与技能访谈责任护士访谈患者查看患者总体评价了解心理与健康指导情况评价尊重患者权益的措施落实了解各项护理措施的落实评价实施责任制护理要求根据实地追踪的情况，结合卫生部与医院要求评价开展临床路径与六个单病种规范护理的落实情况评价以患者为中心的措施落实给予相符合的分级护理情况评价护理工作的规范落实了解护理工作衔接落实情况评价过程护理质量了解医院的各项告知情况名师资料总结-精品资料欢迎下载-
9、名师精心整理-第 3 页，共 5 页 -4 二、“特殊科室质量管理”评审专家【评审工作安排】第一天：上午：科室现场检查（查 2 个特殊科室）下午：科室现场检查（查 2 个特殊科室）晚上：夜间检查（查 1-2 个特殊科室）第二天：上午：科室现场检查（查 2 个特殊科室）下午：科室现场检查（查 1 个特殊科室）【评审内容】上海市三级综合医院评审标准中“第四部分护理质量管理与持续改进”1、四十、特殊科室护理单元质量管理与监测1）手术室护理质量管理与监测：工作流程合理，符合预防和控制医院感染要求。手卫生、医疗废物处置、手术间消毒隔离监测、医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等符合消毒隔离要求。2）
10、中心供应室护理质量管理与监测：建筑布局、工作流程合理，符合预防和控制医院感染要求。高压灭菌操作人员上岗培训考核合格，定期验证。工艺、化学、生物等消毒灭菌方法，符合消毒隔离要求。3）新生儿病室护理质量管理与监测：重点制定有新生儿室安全、消毒隔离、身份识别等制度。落实新生儿室院感预防与控制的规章制度和工作规范。4）导管诊疗室护理质量管理与监测：布局合理，功能区域划分符合预防和控制医院感染要求。制定导管室护理工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程。手卫生、医疗废物管理符合消毒隔离要求。各种抢救药品、仪器呈备用状态，有专人管理。5）重症监护室护理质量管理与监测：工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要
11、求。护理质量控制小组依据质量与安全管理制度，落实护理质量的控制，重点加强气道、管路、压疮管理和基础护理。6）血液净化室护理质量管理与监测：工作流程合理、场所、设施、设备符合预防和控制医院感染的要求。制定并实施相关的工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程。护士经专业培训考核合格。7）急诊室/科护理质量管理与监测：工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。有应对突发公共（卫生）事件等重大成批伤病员救治的护理预案。护理质量控制小组，对工作质量有评价分析及改进措施。护士长经专业培训合格。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 5 页 -5 2、其他部分中的相关内容【评审方法】1
12、、科室现场检查：主要根据特殊科室护理单元质量管理与监测的要求，实地检查与考核手术室、中心供应室、新生儿病室、导管诊疗室、重症监护室、血液净化室、急诊室/科，各项护理管理工作的落实与执行情况等。1）查阅科室的各项工作制度、工作流程、岗位职责与操作规程，客观评价制度的建立是否完善，是否符合护理管理工作的要求，有否做到及时的修订。2）实地检查各项护理工作的落实情况，检查运行资料、各类文件与相关资料及随机考核提问护士，评价科室护士长对临床工作的指导与检查，体现护理质量管理工作的持续改进。3）现场检查科室各项消毒隔离工作的流程、清洁污染区域的分布、医疗废物处置与手卫生规范等，全面评价消毒隔离工作是否符合医院感染管理的要求。【评审书面汇总】报告书写应按照评审的原则与要求，全面且简明扼要地描述，客观评价被评医院的临床护理及护理管理。1、简要介绍评审过程的总体印象：主要概括被评医院的护理现状。2、亮点：宏扬闪光点，提出主要护理亮点5 个以上。3、存在问题：提出较欠缺或不足的3 个方面。4、改进工作建议：提出合理的可持续改进与发展意见。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 5 页 -