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1、关于骨髓输液的应用现在学习的是第1页，共41页 骨髓腔输液对无法常规行静脉穿刺的危重患者是一种快速、安全、有效的替代途径,且设备及操作要求简单。现在学习的是第2页，共41页 在临床急救中,能否及时、有效地建立输液通道直接关系到救治的成功与否。建立静脉通道的方法一般有外周静脉、中心静脉穿刺及静脉切开等。但对于危重患者,外周静脉常收缩塌陷,穿刺困难;中心静脉的建立有一定的难度;静脉切开又耗时长,并影响复苏术的实施。现在学习的是第3页，共41页 接诊时血管通路难以建立,常规外周静脉 穿刺3次以上不成功且时间90 s。2000年国际心肺复苏指南推荐连续3 次静脉穿刺不成功或90 s内不能建立静脉通路,
2、推荐使用骨髓输液,此方法使用于所有人。现在学习的是第4页，共41页 骨髓输液是利用骨髓腔中丰富的血管网将药物和液体经骨髓腔输入血液循环，是抢救时给药的一种有效途径。骨髓腔输液操作简便,易于掌握,成功率高,在 短时间内即可完成,是救治危重病人的一种有效措施。现在学习的是第5页，共41页 骨髓腔是由网状的海绵静脉窦状隙组成，经中央管、滋养静脉和导静脉与血液循环相通。因此，输入骨髓腔内的药物和液体可迅速、有效地进入血液循环。实验证明，外周静脉塌陷时，骨内静脉通道依然保持开放，且有较大通透性，此为骨髓内输液用药提供了解剖基础。现在学习的是第6页，共41页 加之经此途径输注药物的药动学、药效学及用药剂量
3、与周围血管用药极为相似，能在静脉内使用的药物均可经骨髓腔内用，目前尚无骨髓腔内用药禁忌的报道，从而为临床急救用药提供了一条有效的替代途径。此技术的临床应用在国外已有报道,特别是在幼儿及成人严重低血容量休克救治中的应用现在学习的是第7页，共41页 骨髓输液限用于不能迅速建立血管通路的危重病儿如呼吸心跳骤停。休克，大面积烧伤，严重创伤，脱水，败血症，癫痫持续状态等。血管通路建立以后应立即停用。最好在两小时之内，使用时间越长感染的机会越多。有人认为超过24小时感染的机会有所增加，也有人用于水肿和肥胖病儿。现在学习的是第8页，共41页 骨髓输液的禁忌证有成骨不全、骨硬化症、穿刺部位有感染及骨折侧肢体。
4、骨内输液的并发症有骨髓炎、肌筋膜间隙综合征、骨折、蜂窝组织炎、皮下脓肿、骨骺损伤、脂肪栓塞等，最严重的并发症是骨髓炎(发生率为06)。因此，应严格执行无菌操作，尽量缩短该通路应用时问，待建立其他血管通路后立即拔除，骨髓输液时问不宜过长，最长不超过24 h。现在学习的是第9页，共41页 禁忌证成骨不全、菌血症、骨质疏松症、骨质硬化症、穿刺部位有感染!蜂窝织炎、烧伤感染等以及肢体骨折以免外渗、胎儿红细胞增多症均列为骨髓输液的禁忌证但现在并不认为骨质疏松症及骨质硬化症是骨内输液的绝对禁忌证。但后者的致密骨质不易穿刺，不能输注高渗溶液，也不能长期持续输注。而唯一禁止的是在有感染的部位进行骨针穿刺。现在
5、学习的是第10页，共41页 骨髓输液穿刺部位有胫骨、髂骨、胸骨、桡骨、内外踝和锁骨等。研究表明，胫骨远端、股骨远端、肱骨近端也可作为输液部位，其疗效与静脉相似。也可采用富含红骨髓的髂骨、胸骨、锁骨部位，但不如四肢长骨方便和穿刺成功率高，胸骨穿刺有胸骨骨折的致命危险，3岁以下小儿胸骨骨髓腔不够大，并发症多，如刺伤纵膈，气胸，胸腔积液，穿破心脏和大血管，还能影响通气和胸外心脏按压，应尽量不用。尽管进液的速率不如儿童，但对于抢救急症是完全足够的。现在学习的是第11页，共41页 6岁以下的儿童适于胫骨骨髓输液，因该处骨髓腔较大，所覆盖的皮肤和组织层薄，没有大血管、神经和大肌肉。成人胫骨较硬，穿刺时容易
6、滑脱，且腔内多为黄骨髓，影响输液速度，可采用富含红骨髓的髂骨、胸骨、锁骨部位。选择髂前上棘部位，认为该部 位解剖定位明确，骨髓腔大，穿刺容易成功，不影响抢救，且成人该部位以红骨髓为主，不影响输注速度，能达到快速、大量扩容、补液的目的，能满足急救需要。现在学习的是第12页，共41页 操作方法：患儿仰卧,两腿稍分开并适当固定,取胫骨粗隆内侧下方12 cm 的平坦处为穿刺点,常规消毒皮肤,术者左手固定穿刺部位,右手持骨穿针(2 岁以内患儿亦可使用9 号头皮针)与骨干呈6090角刺向外下方,获突破感或抽出骨髓液确认骨穿针已进入骨髓腔后,连接上输液器,局部无菌包扎固定。现在学习的是第13页，共41页 高
7、于此点进针易刺伤生长板；低于此点进针因骨皮质较厚，穿刺难以成功。若选用胫骨远端可在胫骨内侧面，内踝与胫骨骨干交界处大隐静脉后方进针。也可于股骨远端，股骨中线外踝上2-3厘米处进针。进针方向都应背离关节面，以免损伤生长板。常压下滴速一般为2060 滴/min,加压下可达200 滴/min。现在学习的是第14页，共41页 胫骨骨髓腔输液不影响通气及胸外心脏挤压,从而为临床抢救提供了方便,同时亦可作为检标本采取的途径使用。抽出的骨髓液可做血液生化，paco2,ph,hb,血型测定，交叉配血，以及先培养等。现在学习的是第15页，共41页 本操作由医生或经过专门培训的护士完成。采用16号骨穿针，部位均选
8、择髂前上棘。患者取仰卧位，常规消毒局部皮肤，戴手套，铺孔巾，用手触摸辨认穿刺部位后，左手绷紧皮肤，右手握骨穿针在髂前上棘垂直进针，穿过皮肤、皮下组织达到骨表面时，用掌心顶住骨穿针用力捻转，有突破感后拔出针芯，接注射器回抽，确定在骨髓腔后，连接已排气的输液管，即可输液。输液器常规用09 氯化钠注射液排气。穿刺成功后用无菌纱布覆盖穿刺部位，胶布固定。现在学习的是第16页，共41页 输液速度常压下6001 050 mlh，加压下输液速度增快，能满足患者扩容补液的需要。现在学习的是第17页，共41页 输入液体和药物有:生理盐水、5%、1O%葡萄糖注射液、血液及其制品、2O 甘露醇溶液、复方氯化钠溶液、
9、右旋糖酐及含碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、氯化钾、654-2、多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、阿托品、酚妥拉明、利多卡因、纳洛酮、洛贝林、毛花苷C、氨茶碱、和安定西咪替丁、止血敏、头孢曲松钠、地塞米松等药液。现在学习的是第18页，共41页 抢救成功病例该通路维持14 h,最长1 例达22 h,病情稳定后改为浅静脉继续输液现在学习的是第19页，共41页 骨髓输液能迅速获得，即使无经验的医务人员也能在306O S内建立，且不会塌陷，能快速大量补液，作为急救时临时给药和补液的途径，不失为一种可取方法。经骨髓输液术可操作性强，医务人员短时间内即能掌握，一次穿刺成功率达900 以上，并随经验积累和技术熟练而提高，
10、对实施现场急救的准医务人员进行仅1 h培训后，在院前急救中骨髓输液的成功率也在800%以上现在学习的是第20页，共41页骨髓腔输液的护理要点 正确判断建立骨髓腔输液通道的时机,(血压均90/60 mm2Hg,尿量17mlmin)以保证患者得到及时、准确的救治。此外,须严格掌握骨髓腔穿刺的适应证,对骨质疏松及骨质硬化症、穿刺部位感染等患者及骨折侧肢体禁用。现在学习的是第21页，共41页 严格无菌操作,穿刺时准确迅速,用力适宜,避免气体进入,预防感染、损伤、肌筋膜间隙综合征、脂肪栓塞等并发症的发生。穿刺针达骨髓腔固定后方可接输液器,以防液体漏出,导致局部肿胀,必要时可用注射器注入0.9%氯化钠注射
11、液35 ml 予以验证。穿刺成功后,穿刺针周围用无菌纱布包扎,穿刺针与输液装置连接前可先注入少许肝素盐水，以防止凝血，并由专人协助固定,防止穿刺针污染及脱落。另外,不应在同一部位多次穿刺,以免药液从初次穿刺时骨皮质产生的孔中逸出。现在学习的是第22页，共41页1.合理掌握输液速度,保持管道通畅。输液不畅时可用含有肝素的氯化钠注射液冲洗,以防管腔堵塞保持管道通畅合理掌握输液速度,对高渗或碱性液宜适当稀释后输入。动物实验表明输入20%的氯化钠，40%葡萄糖后，骨髓可发生退行性变。2.防止管路折叠、受压而影响输液,并随时观察穿刺部位有无肿胀,管腔堵塞等情况。3.防止脱管穿刺成功后,穿刺针周围用无菌纱
12、布包扎,并用胶布固定,防止穿刺针滑脱及污染。现在学习的是第23页，共41页 待病情好转,浅表静脉穿刺成功,第2 输液通道建立良好后,应拔除骨穿针。拔针时应缓慢剥除敷料,拔针后局部稍作加压12 min 以预防出血,消毒后用无菌纱布予以包扎,24 h 后去除敷料并观察局部有无出血、肿胀、感染征象及下肢活动情况等。现在学习的是第24页，共41页 骨髓输液的速度一般没有静脉输液快，因此在补充血容量时，骨髓输液并非最佳方法但必要时也可采用，为了保证输液速度可加压输入，甚至采用双侧骨髓输液,骨髓输液成功率在80-97%现在学习的是第25页，共41页 1.液体外渗 最常见的并发症是穿刺部位以及皮下和骨膜下液
13、体外渗，多见于加压输液时或骨髓输液应用时间过长。一般晶体液外渗问题不大，若碳酸氢钠或其它细胞毒物质外渗应终止骨髓输液，或减慢输液速度以减少外渗。若有外渗应在外渗部位加压。骨皮质有裂缝出均可出现有外渗，因此有骨折或因穿刺不成功而骨皮质有小孔着均不宜在做骨髓输液。现在学习的是第26页，共41页 2.感染 局部蜂窝组织炎和皮下脓肿的发生率为0.7%，骨髓炎的发生率为0.6%。感染大多发生于菌血症病儿以及穿刺针留置时间过长或输高渗液体后。没有发现骨髓输液对骨，生长板，以及骨髓成分有持久的不良影响，骨和脂肪栓塞在临床和实验室均为得到证实，后者可能与小儿的骨髓成分主要是血液而非脂肪组织有关。现在学习的是第
14、27页，共41页 3.疼痛 骨髓腔压力过高可产生疼痛，减慢输液速度即可缓解现在学习的是第28页，共41页 穿刺部位不正确，针柄弯曲，骨髓液稠厚，骨髓腔小，骨髓腔为脂肪或纤维组织所取代，或穿透对侧骨皮质。骨髓输液死亡率很低，并且都与胸骨穿刺有关。改用胫骨或股骨，可以完全避免。现在学习的是第29页，共41页严格无菌操作,严禁反复在同侧胫骨多次穿刺,防止药液渗漏。危重病人在现场抢救转送至院内抢救室后,应配合医生及时开通中心静脉管路(一般采用股静脉和颈内静脉)及时拔除骨髓穿刺针,防止时间过长引起并发症,如骨髓炎等。现在学习的是第30页，共41页 尽管近来急救医学发展迅速，但很多危重病人，血管萎缩，快速
15、建立血管通路仍有困难，有时甚至不可能，从而丧失抢救时机。骨髓腔在血容量减少或周围循环衰竭时并不萎陷。骨髓输液适应症广，禁忌症少，操作简便，快速安全，成功率高，并发症少，为抢救工作赢得宝贵时间。现在学习的是第31页，共41页 骨髓输液通常是使用骨髓穿刺针，以免发生骨髓栓塞和和针内血液凝固，依据患者年龄及皮下组织选用不同的骨髓穿刺针及进针深度，进入骨皮质有落空感后，拔出针芯用注射器回抽，有骨髓后将静脉输液器接到骨髓针上即可输液或给药。小于18个月的婴儿可用18至20腰穿针；较大的小儿可用13至16骨髓穿刺针，为了便于固定，针柄要短。也有使用头皮针的报道。现在学习的是第32页，共41页 1.部位的选
16、择 最常用的穿刺部位是胫骨近端，胫骨远端和股骨远端。后者虽然体积大，但因被较厚的肌肉和脂肪组织覆盖，不宜定位，一般不优先采用胫骨近端有较宽的平坦骨，只覆盖一层皮肤，故较常用。若胫骨近端不能穿入，可选用胫骨远端。近来有人认为后者较好，因该部位除骨面较宽外，平坦和覆盖的软组织较少外，骨皮质较薄，穿刺易成功，可用于小儿和成人。以上两个部位对药物和液体的吸收速度相同现在学习的是第33页，共41页 2.深度 小儿骨皮质和皮肤间的厚度很少超过1厘米，因此进针不宜过深，否则有可能穿透骨骼，用钻孔法进针，以下情况可证实穿刺针已进入骨髓腔：1.有突破感；2.可抽出骨髓液；3.穿刺针能牢固固定于骨皮质；4.注入2
17、-3毫升生理盐水是阻力小且无外渗，但必须注意心脏停搏病儿或穿刺针较细时，有可能抽不出骨髓液，此时可注入少量生理盐水。若阻力太大或有外渗，表明穿刺针未穿过骨皮质或已穿过对侧骨面，应将穿刺针拔出，此骨不宜再做输液用现在学习的是第34页，共41页 骨髓输液用于低血容量性休克时，除了可以给药，其进液的速度是一个关键的因素。在加压的情况下，骨髓输液的速度达到原速度的几倍，可以成功地用于抢救低血容量休克患者。实践证明:在危急情况下,建立急诊输液通道的最佳方法为骨髓腔输液。现在学习的是第35页，共41页 对成年人不同部位骨髓输液速率的研究结果认为，在一般压力和加压39.9kpa 情况下，肱骨为11.1ml/
18、min和41.3ml/min；股骨下端为9.3ml/min和29.5ml/min；内外踝为8.2ml/min和24.1ml/min；胫骨为4.3ml/min17.0ml/min。静脉输液的速度为13.1ml/min和40.9ml/min现在学习的是第36页，共41页 经锁骨输液的速率为（11.90.68）ml/kg.h经髂骨输液的速率为(32.24.48)ml/kg.h胫骨(18.91.28)ml/kg.h而锁骨下静脉输液速率(15.21.48 ml/kg.h，统计结果认为锁骨骨内和锁骨静脉输液速率没有统计学上的差异。更有报道胸骨骨内输液达到每分钟80ml，加压时达到每分钟150ml。现在学习
19、的是第37页，共41页 因为渗液及输液针位置滑动，特别在加压情况下，出现有螺纹的穿刺针。具有加压半自动功能的骨针输液枪被发明用于急救时大批伤员的处理。该种输液枪可以调整穿刺针的进针深度，以适应不同的输液部位。现在学习的是第38页，共41页 目前骨髓输液装置主要有带针芯的16-20骨穿刺针，其它还有标准蝶形针、标准腰穿针、笔尖式骨内穿刺针、sur-Fast骨髓穿刺针、Illinois胸骨或髂骨骨髓抽吸针等。也有使用头皮针进行胸骨穿刺实施骨髓输液的病例报告。但即使使用一般的骨髓穿刺针，其平均建立通道的时间也仅在100s左右，远小于静脉切开插管时间。现在学习的是第39页，共41页 国外骨髓输液急救产品，比较有代表性的有4种即FAST输液器,骨输液枪、手转骨输液器和直针式骨输液器。这些急救装置中，都配备了皮肤消毒液、注射器、固定胶带等物品，极大方便了野外或事故现场的急救。中FAST骨输液器专供成年人的胸骨输液。国外已有专门用于骨髓腔输液的骨内输液器、骨内输液枪，因价格较昂贵，国内尚无广泛应用。但急救时应用容易获得的普通骨穿针进行骨髓内输液是完全可行的，特别适用于在现场和基层医院使用，值得在临床工作中推广。现在学习的是第40页，共41页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第41页，共41页