闭经诊断治疗指南解读.ppt

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1、现在学习的是第1页，共38页原发闭经：原发闭经：年龄超过年龄超过14岁，第二性征未发育；或年龄超过岁，第二性征未发育；或年龄超过16岁，第二性征岁，第二性征已发育，月经还未来潮。已发育，月经还未来潮。继发闭经：继发闭经：正常月经建立后月经停止正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原有月经周期停止个月，或按自身原有月经周期停止3个周期以上。个周期以上。现在学习的是第2页，共38页下丘脑性闭经垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经下生殖道发育异常性闭经 现在学习的是第3页，共38页型：FSH 升高，提示卵巢功能衰竭 型：有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常 型：无内源性雌激素产生，FSH水平正常或低

2、下，PRL正常，无下丘脑-垂体器质性病变的证据 现在学习的是第4页，共38页闭经的定义和分类1 闭经的病因2闭经的诊断与鉴别诊断3 闭经的治疗原则2现在学习的是第5页，共38页原发性闭经继发性闭经下丘脑性闭经 功能性 应激性闭经 运动性闭经 神经性厌食 营养相关性闭经 基因缺陷或器质性 单一GnRH缺乏症 下丘脑浸润性疾病 下丘脑肿瘤 头部创伤 药物性功能性 应激性闭经 运动性闭经 营养相关性闭经器质性 下丘脑浸润性疾病 下丘脑肿瘤 头部创伤药物性垂体性闭经垂体肿瘤空蝶鞍综合征先天性垂体病变 垂体单一性促性腺激素缺乏症 垂体生长激素缺乏症 垂体肿瘤 空蝶鞍综合征 希恩综合征现在学习的是第6页，

3、共38页原发性闭经继发性闭经卵巢性闭经 先天性性腺发育不全 染色体异常 特纳综合征及其嵌合型 染色体正常 46，XX 单纯性腺发育不全 46，XY单纯性腺发育不全 酶缺陷 17-羟化酶缺乏 17,20碳链裂解酶缺乏 芳香化酶缺乏 卵巢抵抗综合征 卵巢早衰 特发性 免疫性 损伤性子宫性闭经及下生殖道发育异常性性闭经 子宫性 MRKH综合征 雄激素不敏感综合征 宫腔宫颈粘连 感染性 多见于结核性感染 创伤性 多次人工流产及刮宫史 下生殖道发育异常性 宫颈闭锁 阴道闭锁 处女膜闭锁 阴道横隔现在学习的是第7页，共38页 n 应激性闭经 p 运动性闭经p 神经性厌食 p 营养相关性闭经 基因缺陷或器质

4、性闭经p n 现在学习的是第8页，共38页 PRL 现在学习的是第9页，共38页 现在学习的是第10页，共38页 现在学习的是第11页，共38页现在学习的是第12页，共38页闭经的定义和分类1 闭经的病因2闭经的诊断与鉴别诊断3 闭经的治疗原则2现在学习的是第13页，共38页病史 月经史、婚育史、家族史、服药史、子宫手术史、可能诱因、伴随症状、出生体重和发育情况体格检查 智力、身高、体重、第二性征、发育畸形、皮肤色泽、毛发分布、甲状腺肿大、溢乳、原发性闭经性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺失 妇科检查 内、外生殖器发育情况、宫颈粘液实验室辅助检查 激素测定、染色体核型检查 其它辅助检查 超声检查、基

5、础体温测定、宫腔镜检查、影像学检查 现在学习的是第14页，共38页 *现在学习的是第15页，共38页 现在学习的是第16页，共38页 现在学习的是第17页，共38页 现在学习的是第18页，共38页 现在学习的是第19页，共38页实验室结果相关病因 血睾酮(正常：2080ng/dL0.72.8nmol/L)200ng/dL(6.9nmol/L)考虑高雄激素持续性无排卵a 200ng/dL 考虑分泌雄激素性肿瘤 血硫酸脱氢表雄酮(正常：250300ng/dL0.70.8mol/L)700ng/dL(1.9mol/L)考虑高雄激素慢性无排卵a 700ng/dL 考虑肾上腺或卵巢肿瘤 血17-羟孕酮：

6、(正常：2ng/mL6.1nmol/L)b 4ng/mL(12.1nmol/L)促肾上腺皮质刺激试验以确定先天性肾上腺皮质增生 地塞米松抑制试验(有临床适应证时使用)c 晨血氢化可的松5g/dL(138nmol/L)d 考虑Cushing 综合征a 此临界值不是判断高雄激素性持续性性无排卵的特异指标。b 月经卵泡期晨间取血。c 过夜地塞米松抑制试验：第一天晚上1112点口服1mg地塞米松，第二天早晨8点取血测氢化可的松浓度。d 5g/L 是具有完整下丘脑-垂体轴的健康病人的血氢化可的松浓度。试验阳性的病人应接受其它检查以进一步确诊。现在学习的是第20页，共38页妇科检查盆腔B超检查有无子宫及子

7、宫内膜情况无原发性闭经第二性征是否存在有测血FSH、LH水平是否子宫缺如或伴内外生殖器其它畸形染色体核型分析46,XY46,XX雄激素不敏感综合征或睾丸发育不全等苗勒管发育不全子宫正常生殖道阻塞处女膜闭锁或阴道横隔等考虑其他内分泌病因下丘脑-垂体性闭经FSH40IU/L卵巢性闭经染色体核型分析FSH和LH正常45，XO及其嵌合体单纯性腺发育不全46，XY46，XXLH5IU/L现在学习的是第21页，共38页甲状腺功能减退孕激素试验有撤退性出血雌/孕激素试验有撤退性出血无撤退性出血子宫性闭经测FSH、LH水平FSH40IU/L卵巢性闭经下丘脑-垂体性闭经排除中枢器质性病变LH25ng/mL)TS

8、H正常，PRL100ng/mLMRI检查是否存在头颅和蝶鞍部位肿瘤PRL水平升高TSH水平升高均正常特发性高PRL血症PRL100ng/mL无撤退性出血现在学习的是第22页，共38页闭经的定义和分类1 闭经的病因2闭经的诊断与鉴别诊断3 闭经的治疗原则2现在学习的是第23页，共38页n 精神心理问题；精神心理问题；n 低雌激素血症引起的健康问题；低雌激素血症引起的健康问题；n 对有内源性雌激素的闭经患者的子宫内膜保护；对有内源性雌激素的闭经患者的子宫内膜保护；n 排卵功能障碍引起的不育问题；排卵功能障碍引起的不育问题；现在学习的是第24页，共38页病因治疗病因治疗 雌激素替代或雌激素替代或/及

9、孕激素治疗及孕激素治疗 针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗 诱发排卵诱发排卵 辅助生育治疗辅助生育治疗 现在学习的是第25页，共38页神经精神应激性闭经 精神心理疏导，消除患者精神紧张、焦虑及应激状态；低体重或消瘦原因 调整饮食和营养；对进食障碍型的闭经患者进行心理疏导；运动性闭经 适当减少运动量及训练强度，或供给足够营养及纠正激素失衡；下丘脑、垂体及卵巢肿瘤（不含分泌PRL的肿瘤）酌情手术去除肿瘤；含Y染色体的高促性腺性激素闭经 其性腺具恶性潜能，一旦确诊应尽快行性腺切除术；生殖道畸形经血引流障碍 手术矫正使经血流出道畅通；其它原因引起的闭经 根据患者的病因处理

10、和治疗；现在学习的是第26页，共38页适用人群：适用人群：青春期性幼稚患者及成人低雌激素血症青春期性幼稚患者及成人低雌激素血症 用药原则：用药原则：对青春期性幼稚患者，以小剂量起始，达到预期身高后加量；待子宫发育后，定期加对青春期性幼稚患者，以小剂量起始，达到预期身高后加量；待子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。成人低雌激素血症则先采用雌激素制剂促进和维持全身健康和性征发育；待子宫成人低雌激素血症则先采用雌激素制剂促进和维持全身健康和性征发育；待子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。

11、青春期女孩建议选用天然或接近天然的孕激素，有利于生殖轴功能的恢复。青春期女孩建议选用天然或接近天然的孕激素，有利于生殖轴功能的恢复。有雄激素过多体征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制剂。有雄激素过多体征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制剂。有内源性雌激素水平的闭经患者则应定期采用孕激素，使子宫内膜定期撤退。有内源性雌激素水平的闭经患者则应定期采用孕激素，使子宫内膜定期撤退。1.对子宫内膜已发生严重增生病变的闭经患者，如复杂性子宫内膜增生及不典型增生则应采用对子宫内膜已发生严重增生病变的闭经患者，如复杂性子宫内膜增生及不典型增生则应采用高效孕激素全周期疗法高效孕激素全周期疗法。现在学

12、习的是第27页，共38页药物剂量用药时间黄体酮针剂20mg/次，1次/天，肌注 5天醋酸甲羟孕酮10mg/次，1次/天，口服810天地屈孕酮10mg/次，1次/天，口服10天微粒化黄体酮200mg/次，1次/天，口服10天现在学习的是第28页，共38页身高尚未达到预期身高 起始剂量应从小剂量开始，17-雌二醇0.5mg/日 戊酸雌二醇0.5mg/日 结合型雌激素0.3mg/日 身高达到预期身高 可增加剂量，促进性征发育,17-雌二醇1mg/日 戊酸雌二醇1mg/日 结合型雌激素0.625mg/日EP+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-

13、+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 EP序贯治疗联合治疗现在学习的是第29页，共38页P+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5

14、6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 P 地屈孕酮 20mg/天 1014天 微粒化黄体酮 300mg/天1014天 甲羟孕酮810mg/天 1014天甲羟孕酮10mg20mg/天 2028天现在学习的是第30页，共38页病理情况治疗方案先天性肾上腺

15、皮质增生症（CAH）糖皮质激素治疗Cushings综合征 根据类型内科处理甲状腺功能减退 治疗性甲状腺素补充高泌乳素血征 多巴胺受体激动剂（溴隐亭）多囊卵巢综合征 1.合并胰岛素抵抗 控制体重，调整生活方式；胰岛素增敏剂；2.高雄激素血征和座疮 OC现在学习的是第31页，共38页适用人群：适用人群：有生育要求的闭经患者有生育要求的闭经患者使用原则：使用原则：1.对于对于FSH和和PRL正常的闭经患者，首选氯米芬作为促排卵药物正常的闭经患者，首选氯米芬作为促排卵药物.2.对于对于FSH升高升高20U/L的闭经患者，由于其卵巢功能衰竭，不建议采用促排的闭经患者，由于其卵巢功能衰竭，不建议采用促排卵

16、药物治疗。卵药物治疗。3.使用促性腺素诱发排卵必须由有经验的医生在有使用促性腺素诱发排卵必须由有经验的医生在有B超和激素水平监测的超和激素水平监测的条件下用药。条件下用药。CC 50mg150mg/天 5天CC 50mg150mg/天5天+FSH/HMGLA 2.5mg5mg/天 5天LA 2.5mg5mg/天5天+FSH/HMGFSH/HMG 50 75 U/隔天或每天 1214天，每一周逐渐递增现在学习的是第32页，共38页WHOWHO根据内源性雌激素水平及促性腺激素水平将闭经分为以下三类根据内源性雌激素水平及促性腺激素水平将闭经分为以下三类 p I I型下丘脑型下丘脑-垂体衰竭垂体衰竭

17、促性腺激素水平低下，缺乏内源性雌激素；泌乳素水平正常，未见下丘脑促性腺激素水平低下，缺乏内源性雌激素；泌乳素水平正常，未见下丘脑-垂体区域有占位性垂体区域有占位性病变病变p II II 型下丘脑型下丘脑-垂体功能失调垂体功能失调 有一定的内源性雌激素，泌乳素和有一定的内源性雌激素，泌乳素和FSHFSH水平正常水平正常p III III 型卵巢功能衰竭型卵巢功能衰竭 FSHFSH水平升高，但泌乳素水平正常水平升高，但泌乳素水平正常 现在学习的是第33页，共38页诱导排卵的基本方案 克罗米芬或来曲唑 HCG B超复查 补佳乐 HMG +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-

18、+-+-+-+-+-+-+-+1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24B超监测卵泡现在学习的是第34页，共38页3122.51.53.5433122.51.53.5433122.51.53.54375-100 IU37.5-50 IU112.5-150 IU1477Days现在学习的是第35页，共38页对于有生育要求，规范地诱发排卵对于有生育要求，规范地诱发排卵69个周期后未成功妊娠，或个周期后未成功妊娠，或合并输卵管问题的闭经患者或男方因素不孕者可采用辅助生殖技合并输卵管问题的闭经患者或男方因素不孕者可采用辅助生殖技术治疗。术治疗。现在学习的是第36页，共38页谢谢！谢谢！现在学习的是第37页，共38页感谢大家观看现在学习的是第38页，共38页