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1、机械通气技术临床应用现在学习的是第1页，共41页呼吸机定义 呼吸机呼吸机是借助人工装置（机械通气机或人工呼吸机）的机械力量，将空气、氧气或空气一氧气混合气压入肺内，产生或辅助患者的呼吸动作，使肺间歇性膨胀，达到增强和改善呼吸功能、减轻或纠正缺02与CO2潴留目的的一种治疗措施或方法。现在学习的是第2页，共41页呼吸机的工作原理 非人为产生呼吸动作非人为产生呼吸动作1.不依赖呼吸中枢，产生、控制和调节呼吸动作；2.替代呼吸中枢，产生、控制和调节呼吸动作；3.替代神经、肌肉等，产生呼吸动作。现在学习的是第3页，共41页二二 改善通气改善通气 机械通气的正压气流，不但可以使呼吸道通畅的患者得到足够的
2、潮气量（TV）和min通气量（MV），还能通过不同方式或途径，克服气道阻力增加和顺应性下降，改善有气道阻力增加和顺应性下降患者的通气功能。现在学习的是第4页，共41页三三 改善换气改善换气 1.提高吸入氧浓度（FiO2），增加氧的弥散，提高PaO2；2.利用特殊通气模式或功能，如吸气末屏气、呼气延长、呼气末正压（PEEP）等，改善肺内气体分布，增加氧弥散、促进C02排出、减少肺内分流（QsQt），纠正通气血流（VAQ）失调，改善换气功能。现在学习的是第5页，共41页四四 减少呼吸作功减少呼吸作功 机械通气可以不依赖神经、肌肉的兴奋、传导与收缩产生呼吸动作，能减少呼吸作功，降低呼吸肌氧消耗。现在
3、学习的是第6页，共41页五五 纠正病理性呼吸动作纠正病理性呼吸动作 机械通气的气道内正压，能纠正病理性呼吸动作，如多发、多处肋骨骨折所致连枷胸引起的反常呼吸运动（paradorxic respiratory moVement），并纠正由反常呼吸引起的缺氧或二氧化碳潴留。现在学习的是第7页，共41页呼吸机治疗适应证呼吸机治疗适应证 任何原因引起的缺02与CO2潴留，均是呼吸机治疗的适应证。现在学习的是第8页，共41页 1 各种原因所致心搏、呼吸停止时的心肺脑复苏。2 中毒所致的呼吸抑制。3神经肌肉系统疾病造成的中枢或周围性呼吸抑制和停止。脑卒中（出血和缺血）、脑外伤、脑炎（细菌、病毒、原虫、寄生
4、虫等）、脑部手术、癫痫持续状态（原发或继发）、各种原因所致的脑水肿、脊髓、神经根、呼吸肌等受损造成的呼吸抑制、减弱和停止等。现在学习的是第9页，共41页（4）胸、肺部疾病，如ARDS、严重肺炎、胸肺部大手术后，包括COPD、危重哮喘等。（5）胸部外伤：肺挫伤、开放性或闭合性血气胸、多发多处肋骨骨折所致的连枷胸，只要出现无法纠正的低氧血症，均是应用机械通气的适应症。（6）循环系统疾病：急性肺水肿（心源或非心源性）、急性心肌梗死所致的心搏骤停、心脏大手术后常规机械通气支持等。现在学习的是第10页，共41页 禁忌症禁忌症 呼吸机治疗没有绝对禁忌症。任何情况下，对危重病人的抢救和治疗，均强调权衡利弊。
5、病情复杂，矛盾重重，需选择利最大、弊最小的治疗方案。除未经引流的气胸和肺大泡是呼吸机治疗的禁忌症外，其余均只是相对禁忌症。现在学习的是第11页，共41页 1 低血容量性休克患者在血容量未补足以前2 严重肺大泡和未经引流的气胸3 肺组织无功能4 大咯血气道未通畅前5 心肌梗死（相对）6 支气管胸膜瘘现在学习的是第12页，共41页呼吸机治疗连接方式 1，接口或口含管：指借助接口或口含管将患者与机械通气机相连。应用这种方法时，必须使用鼻夹，避免机器所供给的气体从鼻腔外溢。主要适用于神志清醒和能配合的患者。2.面罩：将日、鼻完全遮盖，再与机械通气机连接。3.喉罩：置放于喉头，周边有用于密封的气囊。现在
6、学习的是第13页，共41页 4 气管插管：经口：普遍，易于掌握。经鼻：易被耐受，维持时间长，一般可维持一周以上，气道护理适当时可维持的时间更长；另外也易固定。5 气管切开造口置管：死腔最小、易于固定、气道湿化和分泌物吸引便利、耐受程度好、适用于长时间接受机械通气治疗；缺点是损伤大、不适合用于反复接受机械通气治疗的患者 现在学习的是第14页，共41页连接方式选择连接方式选择 1.病情急缓：紧急时，采用简便易行的经口气管插管；也可用面罩，先给患者充分供氧，待缺氧有所缓解后，再考虑建立能维持较长时间的人工气道。2.呼吸机治疗时间：数小时以上，考虑经口气管插管或喉罩；时间较长，72h或超过72h，直接
7、选择能保留相对长一些时间的人工气道法，如经鼻气管插管和气管切开造口置管术。时间估计有困难，宁可先选择效果肯定而又安全、容易耐受、损伤小的方法，以后视病情发展，酌情改行气管切开造口置管术等。现在学习的是第15页，共41页 3 是否需要反复呼吸机治疗：需要反复接受呼吸机治疗的患者，不适合应用损伤大的方式（气管切开造口置管术），即使估计应用时间可能超过一周，也应尽量避免。最好的方法是无创（面罩）呼吸机治疗，但因需要患者主动配合，昏迷和病情严重、分泌物多的患者不适合采用。4 气道分泌物多寡：分泌物多时，为便于气道湿化和充分吸引，可直接选择气管插管或切开。现在学习的是第16页，共41页 5 意识状况：意
8、识状况好、能配合的患者，估计应用呼吸机治疗时间短，呼吸道分泌物也不多时，可考虑应用面罩或喉罩等；意识状况不好，又不能配合时，尽量避免应用面罩或喉罩。6 气道梗阻部位：呼吸道梗阻需用呼吸机治疗时，人工气道必须超过梗阻水平。选择呼吸机连接方法时，应考虑多方面因素，使所选择的人工气道既能保证呼吸机合理应用，又能最大限度减轻患者痛苦，减少损伤和并发症。现在学习的是第17页，共41页主要通气模式主要通气模式1.间歇正压通气（intermittent positiVe pressure Ventilation，IPPV）最基本的通气模式。吸气相正压、呼气相压力降为零。现在学习的是第18页，共41页2 同步
9、间歇指令通气 （SIMV）IMV机械通气机在每min内，按事先设置的呼吸参数（频率、流速、流量、容量、吸呼等），给予患者指令性呼吸；在指令通气间隔时间内，患者可以有自主呼吸，但呼吸频率、流速、流量、容量、吸呼等不受机械通气机的影响，机械通气机的供气也不能与自主呼吸同步。现在学习的是第19页，共41页 SIMV机械通气机提供的指令性通气可以由自主呼吸触发，机械通气机的供气能与自主呼吸同步。现在学习的是第20页，共41页 优点在逐渐降低机械通气机控制和辅助呼吸频率的过程中，逐渐增加自主呼吸的能力，有助于锻炼患者的自主呼吸，减少呼吸肌废用性萎缩；使从机械通气到自主呼吸的过渡更自然、更符合生理要求，也
10、更安全；IMVSIMV状态下，可以通过机械通气机得到气道内气体的加温和湿化，并能得到适当Fi02；将IPPV与自主呼吸很好地结合和协调，更能保证有效通气量；脱机过程中，能发挥自身调节呼吸的能力，避免过度通气和通气不足，减少呼吸性碱中毒和呼吸性酸中毒的发生。现在学习的是第21页，共41页 3.持续正压气道通气（continuous positiVe airway pressure，CPAP）指在有自主呼吸的条件下，整个呼吸周期内均人为地施以一定水平的正压，故又可称为自主呼吸基础上的全周期正压通气。现在学习的是第22页，共41页（1）是一种独立的通气模式。（2）是在自主呼吸的基础上，整个呼吸周期内
11、均施以一定水平的正压。（3）虽然CPAP与PEEP相仿，也能增加FRC、防止气道闭合和肺泡萎陷，但是因CPAP仅仅是一种自主呼吸的通气方式，呼吸机并不提供恒定的潮气容积与吸气流速，故在纠正由严重肺功能障碍所致的换气功能障碍时，远不如PEEP效果明显。由于CPAP对自主呼吸要求较高，许多有严重肺功能障碍的患者，不适合应用CPAP通气模式，这在相当程度上限制了应用范围。现在学习的是第23页，共41页.压力支持通气（PSV）1）工作原理：是一种辅助通气方式，即在自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强患者的吸气能力，增加吸气幅度和吸入气量。类似带同步装置的定压型辅助呼吸，但吸
12、气相压力恒定，吸、呼气切换方式不尽相同。与单独应用IMVSIMV通气模式的不同之处是患者每次吸气（指令性或自主性），均能得到压力支持，支持水平随需要设定。现在学习的是第24页，共41页 主要应用于自主呼吸能力不足，但神经调节无明显异常的患者。应用PSV时，机体可在一定水平的压力支持下，克服疾病造成的呼吸道阻力增加和肺顺应性下降，得到充足的TV。随病情好转，压力支持水平可逐渐降低，常用于机械通气撤除的过程中、危重哮喘、COPD、胸部外伤和手术后需长期机械通气机支持者。现在学习的是第25页，共41页呼吸机治疗参数设置和调节呼吸机治疗参数设置和调节 1.呼吸频率：主要考虑因素是自主呼吸频率。自主呼吸
13、频率正常、减弱、停止时按正常呼吸频率设置（1620次min）；自主呼吸频率快（28次min）时，初始呼吸频率不易设置过低，随引起自主呼吸频率增快原因去除，再将呼吸频率逐减下调。2.TV：首次TV设置，应掌握一定规律，减少设置盲目性。一般先以510mlkg设置，以后根据动脉血气分析调整；现在学习的是第26页，共41页3.吸呼：呼吸功能正常者以1：1.5左右为妥；阻塞性通气功能障碍1：22.5；限制性通气功能障碍1：ll.5。吸气屏气（inspiratory pause）时间，应算在吸气时间内。现在学习的是第27页，共41页 4.PEEP：初接受呼吸机治疗时，一般不主张立即应用或设置PEEP。随缺
14、氧难以纠正，适当设置PEEP水平，依据缺氧纠正情况，调节PEEP水平 现在学习的是第28页，共41页 5.Fi02设置：初用时，为迅速纠正低氧血症，可应用较高Fi02（60%），100%也十分常用。随低氧血症纠正，再将FiO2逐渐降低至60。低氧血症未得完全纠正时，不能以一味提高Fi02的方式纠正缺氧；应该采用其它方式，如PBEP等。低氧血症改善明显时，将FiO2设置在4050水平为最佳；FiO2设置原则是使Pao2维持在60mmHg前提下的最低Fi02水平。现在学习的是第29页，共41页报警参数设置和调节报警参数设置和调节1.容量（T或MV）报警：临床意义是预防漏气和脱机。多数呼吸机监测呼出
15、气TV、M或TV和MV同时监测 设置依据：依TV或MV的水平不同而异，高水平设置与TV或MV相同；低水平能维持生命的最低W或MV水平。现在学习的是第30页，共41页2.压力（高、低）报警：分上、下限，用于对气道压力的监测。气道压升高，超过上限水平时，高压报警；气道压降低，低于低压水平时，低压报警装置被启用。低压报警装置是对脱机的又一种保护措施，高压报警多提示咳嗽、分泌物堵塞、管道扭曲、自主呼吸与机械通气拮抗或不协调等。高、低压报警参数设置依据正常情况下的气道压水平，高压报警参数设置正常气道最高压（峰压）上510cmH2O水平；低压报警参数设置能保持吸气的最低压力水平。现在学习的是第31页，共4
16、1页去除呼吸机对抗的原因去除呼吸机对抗的原因1.病人方面：如使用前未采取过度措施、缺氧未得纠正、同时合并急性左心衰和中枢性呼吸频率（律）改变等，也可能因咳嗽、分泌物堵塞、体位不当等直接或间接地引起呼吸机对抗，还可能因精神或心理因素引起呼吸频率（律）的改变（如疼痛和精神紧张等）；有时代谢性酸中毒和发热、抽搐、肌肉痉挛等产生过度通气，引起呼吸机对抗。现在学习的是第32页，共41页 呼吸机与自主呼吸不协调的原因去除后仍不协调或短时间内无法去除时，可采用药物处理，以减少呼吸机对抗所致的危害。这些药物作用的环节是抑制自主呼吸，常用的药物分两类：镇静、镇痛药与肌肉松驰剂。现在学习的是第33页，共41页 1
17、.镇静和镇痛药：西地泮（安定）：苯甲二氮卓（Valium、Diazepamum），1020mg次，静脉注射；多美康（咪唑安定），5mg次，静脉或肌肉注射；1530mg次，持续静脉滴注；吗啡510mg次静脉注射，应用时应重视对循环系统的影响，心功能不全患者；哌替啶静脉注射（50100mg次），应用时元需顾忌对呼吸的抑制，只需注意血压下降、恶心、呕吐、久用后成瘾等副作用；现在学习的是第34页，共41页 2.肌松剂（muscle relaxant）：直接作用于横纹肌，使其松驰，是临床麻醉常用的药物。协调机械通气时，有时需要借助肌松剂的作用。常用琥珀酰胆碱（司可林）12mgkg次，静脉注射，然后再加入
18、液体中持续静脉滴注（0.10.2）。现在学习的是第35页，共41页呼吸机撤离呼吸机撤离（一）脱机指征1.导致呼吸衰竭的原发病已经解除或正在解除之中；2.通气和氧合能力良好；3.咳嗽和主动排痰能力强；4.呼吸肌有力量；5.气道通畅。现在学习的是第36页，共41页、呼吸机治疗常见并发症呼吸机治疗常见并发症一 气压伤气胸、皮下或和纵隔气肿气胸和皮下、纵隔气肿是较常见临床类型。多为闭合性，胸内压高低取决于破裂口类型；处理方法是排气减压或停止呼吸机治疗。避免所有可能诱发气胸的因素，如慎用PEEP和PSV等主要预防措施。皮下和纵隔的气体可来源于肺组织，也可来源于呼吸道呼出的气体，如气管切开引起的皮下和纵隔
19、气肿。常见诱发因素是胸部外伤，其次是某些特殊检查或治疗。现在学习的是第37页，共41页 二 呼吸系统并发症如过度通气、通气不足和呼吸机相关性肺炎（VAP）。前两者主要依靠呼吸机参数调节和设置预防，后者是临床呼吸机治疗过程中十分棘手的难题。现在学习的是第38页，共41页三 气管及邻近组织损伤1.气管食道瘘：气管与食道之间相通，气体由瘘口进入胃肠道，胃肠道消化液也可经瘘口进人呼吸道，是十分危险的并发症，常见于气管与食道的直接损伤。2.喉损伤：是气管插管的重要并发症，主要临床类型是喉部水肿，多发生在拔管数小时至一天左右，产生的原因是导管与喉部粘膜的机械性磨擦和损伤。现在学习的是第39页，共41页 3.气管损伤：引起出血、气管食道瘘、狭窄。4.血管损伤：甲状腺损伤时的出血，气管导管或套管对周围粘膜压迫损伤、感染等侵蚀邻近的大血管。现在学习的是第40页，共41页四 胃肠道系统并发症 主要是胃肠道充气，尤其当应用面罩连接呼吸机、气管插管误入食道、并发气管食道瘘等时，更容易发生；预防的方法是及时安放胃管和应用胃肠减压。现在学习的是第41页，共41页