抗结核药物副反应及处理讲稿.ppt

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1、关于抗结核药物副反应及处理1第一页，讲稿共七十四页哦2第二页，讲稿共七十四页哦3第三页，讲稿共七十四页哦4WHO分类TOXCIC EFFECTSIDE EFFECTSECONDARY EFFECTALLERGY REACTION依赖性/成瘾性IDIOSYNCRATIC REACTION致畸作用THE OTHERS致癌作用第四页，讲稿共七十四页哦5我国习惯分类过敏反应胃肠道反应肝损害血液系统反应神经系统反应骨关节反应呼吸系统反应其他：内分泌，糖代谢，电解质肾损害第五页，讲稿共七十四页哦6IUATLD分类不常见常见罕见第六页，讲稿共七十四页哦7第七页，讲稿共七十四页哦8第一线抗结核药物异烟肼链霉素

2、利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇氨硫脲第八页，讲稿共七十四页哦9第二线抗结核药物氨基糖苷类硫胺类利福类氟喹诺酮类对氨基水杨酸环丝氨酸大环内酯类砜类结核放线菌素N-内酰胺类抗生素+酶抑制剂紫霉素异烟腙第九页，讲稿共七十四页哦10主要是毒性反应和过敏反应。药物性肝损多属毒性反应，是最为常见的不良反应；药物性皮疹则为过敏反应中的主要类型。大多数抗结核药物同时具有毒性反应和过敏反应，往往以其中某一类型为主。抗结核药物不良反应多发生于老年、营养不良、酗酒、慢乙酰化型以及严重结核病患者，不良反应发生后继续给药可导致严重后果。因此，掌握抗结核药物不良反应及处理不仅可减轻病人的痛苦，甚至拯救其生命，还可以提高病人的依从

3、性，进而有利于结核病的控制。第十页，讲稿共七十四页哦11各种抗结核药物的不良反应第十一页，讲稿共七十四页哦12（1）过敏反应，如皮疹、发热甚至过敏性休克。（2）急性毒性反应，如麻木、头晕、耳鸣等，重者可出 现呼吸困难和意识不清等。（3）慢性中毒 1）神经毒性：主要为听觉障碍，可造成终身耳聋。2）肾毒性：多为管型尿和蛋白尿。3）骨髓受抑：如粒细胞缺乏，血小板减少等。SM第十二页，讲稿共七十四页哦13INH1、神经炎 四肢感觉异常腱反射迟钝肌肉痉挛视神经萎缩肌肉轻瘫视神经炎第十三页，讲稿共七十四页哦142、中枢神经系统症状：欣快感、反射亢进、幻觉、抽搐、排尿困难、记忆力减退、注意力不集中、头晕、失

4、眠、疲倦、嗜睡甚至昏迷或精神失常。3、过敏：发热、皮疹，或其他表现。4、内分泌失调：男性乳房发育、阳痿，泌乳、月经不调。5、胃肠道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、便秘。6、肝损：肝功能异常，极少数病人可发生肝细胞性黄疸。7、血液系统症状：贫血、白细胞减少、嗜酸细胞增多，引起痰血、咯血、鼻出血或眼底出血等。第十四页，讲稿共七十四页哦15RFP1、发生率较少但应引起注意的症状有：畏寒、呼吸困难、头昏、发热、头痛、肌肉骨骸疼痛、寒战(流感样综合征)，采用间歇疗法者易发生，也可产生急性溶血 或肾功能衰竭，目前认为产生的机制是免疫反应所致。2、发生率极少的有尿液混浊或血尿、尿量或排尿次数显著减少(间质

5、性 肾炎)、食欲减退、恶心呕吐、异常乏力或软弱(肝炎前驱症状)、咽 痛、异常青肿或出血(血液恶液质)、眼睛或皮肤黄染(肝炎)。3、不良反应持续存在需引起注意者有：腹泻，尿、唾液、粪便、痰、汗液及泪液呈梧红或红棕色，胃部痉挛。发生率较少者有瘙痒、发 红或皮疹(过敏反应)、口舌疼痛(真菌生长)。第十五页，讲稿共七十四页哦16EMB1、球后视神经炎：发生率较高，每日剂量25mgkg以上时易发生。表现为视力模糊、眼痛、红绿色盲或视力减退、视野缩小。视力变化可为单侧或双侧的。2、胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等，一般较轻，病人多能耐受。3、过敏反应：发生率较少，表现为畏寒、关节肿痛 (尤其大趾、髁、膝关节

6、)、病变关节表面皮肤发热拉紧感 (急性痛风、高尿酸血症)；极少出现皮疹、发热、关节痛，或麻木、针刺感、烧灼痛或手足软弱无力(周围神经炎)。第十六页，讲稿共七十四页哦17（1）对肝脏有损害，可能与药物 排泄缓慢以及肝脏蓄积有关，每日口服3克，肝脏损害者达 15，出现黄疸者占23。（2）关节痛，发生率为17。这是因为吡嗪酰胺的 代谢产物吡嗪酸抑制了尿酸在肾的排除，尿酸积 聚，出现高尿酸血症，所以出现“痛风样发作”或 关节痛。（3）过敏反应如发热、皮疹和其它皮肤反应。由于光 敏感性，病人如在阳光下暴露皮肤，皮肤可呈棕 红色，和日光晒伤一样。（4）其它不良反应还有神经过敏，排尿困难PZA第十七页，讲稿

7、共七十四页哦18（1）胃肠道反应，如上腹不适、胃纳减退、恶 心、呕吐、腹泻等。（2）皮肤损害，如过敏性皮炎、皮疹。（3）肝毒性，如肝功能异常、黄疸等。（4）白细胞和血小板减少。PAS第十八页，讲稿共七十四页哦19（1）食欲下降，恶心，返酸。（2）腹痛，腹泻。（3）舌炎，口腔炎。（4）肝功能异常，黄疸。PTH第十九页，讲稿共七十四页哦20胃肠道功能失调：厌食、恶心和呕吐。中枢神经系统症状：眩晕、头疼、情绪变化和罕见的抽搐。光敏反应：占用药患者的00.04，光敏毒性的危险性为SPFX CPFX OFLX。肝功能异常：多为血浆转氨酶一过性升高。有碍于生长或对正在生长的软骨产生损害。其他：嗜红细胞增多

8、、白细胞减少、血尿等，通常轻微，且发生率很低。FQ第二十页，讲稿共七十四页哦21表1 治疗成年人MDR-TB的第二线抗结核药物*药 物 简写 每日用药 主要毒副反应 剂量(mg)氧氟沙星 OFLX（O）600-800 胃肠功能紊乱，头疼，焦虑，震颤，鹅口疮，皮疹，发育中的软骨损害 环丙沙星 CPFX（Ci）1000-1500 同上 左氧氟沙星 LVFX（V）400-500*同OFLX，较轻 司氟沙星 SPFX（Sp）300-400 光敏反应，余同OFLX 丙硫异烟胺 PTH（Pt）600-800 胃肠反应，肝功能损害，关节 疼痛，口感金属味 对氨基水杨酸 PAS（P）8000-12000 胃肠

9、反应，肝毒性 对氨基水杨酸 Pa 800-1200 同INH和PAS 异烟肼第二十一页，讲稿共七十四页哦22 阿米卡星 AK（A）400-600 听神经和肾脏损害 卷曲霉素 CPM（Cm）500-1000 血电解质异常，余同AK 环丝氨酸 CYC（Cy）500-750 中枢神经系统毒性反应 利福布汀 RFB 300-450 中性白细胞减少，血小板 减少，肝炎，葡萄膜炎，狼疮综合症。克拉霉素 CTM 1000-1500*胃肠道反应远低于红霉素，可有口感金属味。氯苯吩嗪 CFM 200-300 恶心，头晕，皮肤红染,皮肤瘙痒 药 物 简写 每日用药 主要毒副反应 剂量(mg)第二十二页，讲稿共七十

10、四页哦23 药物过量 第二十三页，讲稿共七十四页哦24INH 抽搐、神志不清、昏迷，甚至急性肝坏死。第二十四页，讲稿共七十四页哦25 RFP 精神迟钝；眼周或面部水肿；全身瘙痒；红人综合征(皮肤粘膜，及巩膜呈红色或橙色)。有原发肝病，嗜酒者或同服其他肝毒性药物者可能引起死亡。第二十五页，讲稿共七十四页哦26EMB视觉精神过敏低钙第二十六页，讲稿共七十四页哦27 药物的相加 与交互作用 第二十七页，讲稿共七十四页哦28-组别 选例 肝炎例数%-A.INH（单个）38257 210 0.55 B.INH（无RFP+其它药）2053 331.61 C.INH（+RFP,其它药）6105 156 2.

11、55 D.RFP（无INH,+其它药）1264 14 1.11-第二十八页，讲稿共七十四页哦29RFPCY-P450通道HIVPI加快CPFX减缓减缓第二十九页，讲稿共七十四页哦30 不良反应小结 第三十页，讲稿共七十四页哦31各种抗结核药物不良反应发生率4 44 410.610.611.111.114.514.5 14.514.524.624.642.642.60 05 510101515202025253030353540404545H HE ER RC CS SK KT TZ Z第三十一页，讲稿共七十四页哦32标准短化不良反应13.313.35.25.23.63.63 32.82.80.

12、750.750 02 24 46 68 8101012121414肝功肝功胃肠胃肠关节关节药热疹药热疹听力听力视力视力第三十二页，讲稿共七十四页哦33肝脏损害较易引起肝损INHRFPPZAPTHPAS较少引起肝损EMBRFTFQ第三十三页，讲稿共七十四页哦34胃肠道反应反应明显PTHPASPZARFP轻度反应EMBRFTFQRFPco第三十四页，讲稿共七十四页哦35关节病主要药物PZAEMB第三十五页，讲稿共七十四页哦36神经系统反应CN8EMBCNINHFQEMBSMAKCPMOPTIC NEURITISPERIPHERAL NEUROPATHYINHE+PTHSMPTH第三十六页，讲稿共七

13、十四页哦37变态反应 主要药物SMRFPPAS第三十七页，讲稿共七十四页哦38血液系统损害主要药物INHRFPCPM第三十八页，讲稿共七十四页哦39肾脏损害主要药物SMKMCPM第三十九页，讲稿共七十四页哦40其他不良反应呼吸道哮喘、呼吸困难、过敏性肺炎、狼疮综合征代谢、内分泌糖代谢紊乱、电解质紊乱、甲状腺功能减退、男性乳房增大少见反应SM-口腔粘膜糜烂，P+H-急性肝坏死第四十页，讲稿共七十四页哦41 不良反应的处理 第四十一页，讲稿共七十四页哦42改变用药途径 停用抗结核药物减少剂量不良反应的一般性处理第四十二页，讲稿共七十四页哦43常用治疗方法脱敏抗过敏神经(耳鸣、耳聋、眩晕)肝脏血液系

14、统皮肤第四十三页，讲稿共七十四页哦44链霉素、PAS、异烟肼等药均可引起皮疹、发热等一般过敏反应。在确知致敏药物而反应又不严重时，可试用脱敏治疗，争取重新使用。脱敏时，开始量和递增量都应很小，以免在脱敏过程中出现反应。如在脱敏前已知反应严重，则不宜试用脱敏治疗，仍以换用药物为妥。一、脱敏治疗第四十四页，讲稿共七十四页哦451、立即用11000肾上腺素0.3 毫升注射在TB药物注入的局部肌肉，另以0.3毫升注射于上臂。如病情危 急，可每隔10分钟再注射0.3毫升。小儿酌减；2、吸氧，或在病情危急时作气管插管给予人工辅助呼吸；3、血压过低时，立即以去甲肾上腺素1毫克混入5葡萄糖液 200250毫升

15、中静脉滴入，必要时可提高浓度，或用氢化 考的松100200毫克静滴，或使用血浆。4、肌肉瘫痪软弱无力、呼吸困难者，可皮下注射新斯的明 0.51毫升(1毫升=0.5毫克)，小儿0.20.5毫升；5、抢救中，不得使用氯丙嗪等中枢神经抑制剂。二、过敏性休克的抢救第四十五页，讲稿共七十四页哦46三、药物性肝损的判断与处理1肝损害标准 血清丙氨酸转氨酶（ALT）2正常值上限（ULN）时即可认为存在肝功能损害。血清天冬氨酸转氨酶（AST）2ULN、伴有AST/ALT（即R）5时提示肝细胞损害。血清碱性磷酸酶（ALP）2ULN，同时R2ULN，但2R5时为混合性肝损害。如果出现黄疸、肝性脑病或凝血酶原性时间

16、在治疗过程中降低50%则为严重肝损害。第四十六页，讲稿共七十四页哦472肝损害的诊断依据 应用抗结核药物史。治疗前肝功能检查正常。有肝损害的症状及体征。血清学检查显示肝功能异常达到以上标准。除外其他原因引起的肝病，特别是病毒性肝炎。在诊断过程中，尚需考虑是否同时应用其他可导致药物性肝炎的药物。第四十七页，讲稿共七十四页哦48ALT2ULN而3ULN，有肝损害的症状或肝损害促发因素应停药。肝功能异常伴皮疹、关节炎等过敏反应应停药。肝功能异常伴有黄疸时停药。ALT3ULN、ALP1.5ULN 及血清胆红素（TB）2ULN时停药。3.停药指标第四十八页，讲稿共七十四页哦494.肝损害处理（1）一般处

17、理 卧床休息，给予易消化和营养丰 富的饮食及多种维生素。（2）支持治疗 静脉补充氨基 酸、白蛋白等。（3）改善肝功能 还原型谷胱甘肽；门冬氨酸钾镁、熊去 氧胆酸等促进黄疸消退。（4）拮抗剂 若确定肝损害为INH引起，应经静脉途径给 予大量的维生素B6。（5）过敏性肝损害 肾上腺皮质激素。（6）急性、亚急性肝功能衰竭处理，包括肝性脑病及脑水 肿治疗，感染、出血的预防及治疗，肾功能衰竭和电 解质紊乱的治疗。第四十九页，讲稿共七十四页哦505.肝功能恢复正常后的抗结核治疗 肝功能恢复正常后，原则上避免使用已确定的致肝损害的 药物，更改治疗方案，避免肝损害的激发。（1）轻度结核病可选用对肝脏影响小的药

18、物，如INH、EMB、SM，不必冒险再发生肝损害。（2）重度结核病可试用含利福喷汀的联合药物治疗。（3）具有明显的肝损害因素及严重肝损害者，可选用对肝脏 无明显影响或影响小的药物，如EMB、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。（4）减少药物剂量 取按体重计算的治疗量低限或间隙用药。（5）鉴于用药后，若又引起肝损害，则肝功能异常会出现得 更早、更严重，因此在用药后必须密切监测肝功能，1周 检测1次，必要时72h检测1次。（6）过敏性肝损害者可采取逐个先给予过敏几率较少的药物 方法，一旦确定过敏药，不再应用，并以其他药物取代。第五十页，讲稿共七十四页哦51 药物过量的处理 第五十一页，讲稿共七十四页哦52（

19、1）停药。（2）保持呼吸道通畅。（3）采用短效巴比妥制 剂和维生素B6静脉内给药。维生素B6 剂量为每mg异烟肼用mg维生素B6，如服用异烟肼的剂量不明，可给予维生 素B65g，每30分钟一次，直至抽搐停止，患者恢复清醒。（4）洗胃应在服用异烟肼后的23小时内进行。第五十二页，讲稿共七十四页哦53（5）立即抽血测定血气、电解质、尿素氮、血糖等。（6）立即静脉给予碳酸氢钠，纠正代谢性酸中毒，需要时 重复给予。（7）采用渗透性利尿剂，并在临床症状已改善后继续 应用，促进异烟肼排泄，预防中毒症状复发。（8）严重中毒患者应及早配血，做好血液透析的准备，不能进行血液透析时，可进行腹膜透析，同时合 用利尿

20、剂。（9）采取有效措施，防止出现缺氧、低血压及吸入性 肺炎。第五十三页，讲稿共七十四页哦541、停药。2、洗胃。因患者往往出现恶心、呕吐，不宜再引吐；洗胃后给予活性炭糊，以吸收胃肠道内残余的利福平；3、有严重恶心呕吐者给予止吐剂。4、静脉输液并给予利尿剂，促进药物的排泄。5、对症和支持疗法。第五十四页，讲稿共七十四页哦55停药洗胃对症第五十五页，讲稿共七十四页哦56耳毒性解毒：VitA,Bco,能量+低右,iv.gtt高压氧；5%碳酸氢钠，70ml,v,qd to tid；纠正肾衰抗休克第五十六页，讲稿共七十四页哦57 预 防 第五十七页，讲稿共七十四页哦58禁忌精神病癫痫病肝病肾病慎用或剂量

21、酌减第五十八页，讲稿共七十四页哦59PTH其它PZA烟酸注意第五十九页，讲稿共七十四页哦60用药前、疗程中应定期检查肝功能，包括血清胆红素、AST，ALT，疗程中密切注意有无肝炎的前驱症状，一旦出现肝毒性的症状及体征时应即停药，必须待肝炎的症状、体征完全消失后方可重新应用异烟肼，此时必须从小剂量开始，逐步增加剂量，如有任何肝毒性表现应即停药。第六十页，讲稿共七十四页哦61肾功能减退但血肌酐值低于6mg100ml者，异烟肼的用量不需减少。如肾功能减退严重则需减量，以异烟肼服用后24小时的血药浓度不超过1mg为宜。在无尿患者中异烟肼的剂量可减为常用量之半。第六十一页，讲稿共七十四页哦62本品可穿过

22、胎盘，导致胎儿血药浓度高于母血药浓度。大鼠和家兔实验证实异烟肼可引起死胎，在人类中虽未证实有问题，但孕妇应用时必须充分权衡利弊。异烟肼与其他药物联合时对胎儿的作用尚未阐明。异烟肼在乳汁中浓度可达12mgL，与血药浓度相近；虽然在人类尚未证实有问题，哺乳期间应用仍应充分权衡利弊后决定是否用药。如用药则宜停止哺乳。孕妇及哺乳期第六十二页，讲稿共七十四页哦63新生儿肝脏乙酰化能力较差，本品的消除半衰期可能延长，新生儿用药时应密切观察不良反应。50岁以上患者用本品引起肝炎的发生率较高，故老年人接受异烟肼治疗时更需密切注意肝功能的变化，必要时减少剂量或同时酌情使用保肝制剂。老人与儿童第六十三页，讲稿共七

23、十四页哦64避免不良组合含酒精饮料热带鱼麻黄碱、颠茄第六十四页，讲稿共七十四页哦65禁用过敏患者妊娠三个月以内慎用肝病患者黄疸史酒精中毒者第六十五页，讲稿共七十四页哦66 1、利福平可穿过胎盘，对啮齿类动物的研究证实：每日给予利福平150250mgkg可引起腭裂和 脊柱裂，虽然在人类末证实对胎儿的有害作用，孕妇用药应充分权衡利弊。目前认为患有结核病 的孕妇仍可接受包括本品在内的抗结核联合治疗。2、利福平可由乳汁排泄，应对新生儿密切观察不良 反应的出现。虽然在人类未证实有问题，但哺乳 期妇女用药应充分权衡利弊后决定是否用药。孕妇及哺乳期第六十六页，讲稿共七十四页哦67RFP与饮酒服用利福平时每日

24、饮酒可导致利福平性肝毒性发生率增加，并增加利福平的代谢，需调整利福平剂量，并密切监督患者有无肝毒性征出现。RFP与丙磺舒丙磺舒可与利福平竞争被肝细胞的摄人，使利福平血药浓度增高并产生毒性反应。但该作用不稳定，故通常不宜加用丙磺舒以增高利福平的血药浓度。第六十七页，讲稿共七十四页哦68注意定期检查血象及肝功能肝功能减退的患者常需减少剂量，每日按体重不超过8mgkg。第六十八页，讲稿共七十四页哦69预防原则第六十九页，讲稿共七十四页哦70尤其是对某些易于发生副作用的药物，更应注意。譬如，要确实根据病情需要选用链霉素，其每日剂量不应超过1g，尽可能采用间歇疗法。链霉素、丁胺卡那等药物，使用时间愈长，

25、发生毒性反应机会愈多，因而对其使用期限必须适当掌握。向病人解释，随意增加药物或剂量，并不一定增强疗效，有时可能带来不良反应。一、妥善掌握药物的适应证、剂量及疗程第七十页，讲稿共七十四页哦71二、详细询问过敏史使用链霉素、氨硫脲、对氨基水杨酸等药物前，要询问有无药物过敏史。如为过敏体质，要慎重使用，密切观察。目前，对链霉素过敏反应与皮肤试验的关系虽未肯定，两者常不一致（皮试阳性，用链后可无反应；皮试阴性用链后反而可能出现反应），而过敏反应又不一定立即发生在初次注射之后，但为了积累更多经验，并便于在皮试阳性或弱阳性时慎重使用，仍应把皮肤试验列为常规。第七十一页，讲稿共七十四页哦72三、使用过程中，慎重细心，做好观察随访工作例如，使用PAS时，可从小量开始，逐步递增，以减少反应的发生；注射链霉素时，不混用针管，不与青霉素同管注射，避免发生意外的反应。家庭走访或病人复查时，要按照所用药物询问和检查可能发生的不良反应。第七十二页，讲稿共七十四页哦73四、配合用药某些不良反应是可以加服药物来抵抗的。如使用大剂量异烟肼时加用维生素B6，使用对氨基水杨酸时随服碱性药物等。第七十三页，讲稿共七十四页哦9/7/2022感谢大家观看第七十四页，讲稿共七十四页哦