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1、现在学习的是第1页，共66页|维持组织器官的氧供维持组织器官的氧供|维持有效的容量负荷维持有效的容量负荷|维护机体的止血、凝血功能维护机体的止血、凝血功能 现在学习的是第2页，共66页 红细胞（每200ml全血分离的红细胞为1U）血浆（每100ml血浆为1U）血小板（每袋治疗剂量为10U，约200ml）冷沉淀（每次治疗剂量为8-12U）现在学习的是第3页，共66页 携氧携氧 止血止血 免疫免疫 传导神经递质传导神经递质现在学习的是第4页，共66页现在学习的是第5页，共66页 止血止血 红细胞可加速早红细胞可加速早 期血栓的形成期血栓的形成现在学习的是第6页，共66页 影响血液黏滞性的最主要影响
2、血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容。因素是红细胞比容。血管中心的红细胞轴流可血管中心的红细胞轴流可将血小板推向血管边缘区将血小板推向血管边缘区域，使血小板靠近出血部域，使血小板靠近出血部位，血小板处于切应力较位，血小板处于切应力较大的区域容易被激活。大的区域容易被激活。现在学习的是第7页，共66页红细胞主要通过粘红细胞主要通过粘附致病原并将其运附致病原并将其运送到肝脾网状内皮送到肝脾网状内皮系统，余下的少数系统，余下的少数致病原可被红细胞致病原可被红细胞、T T、B B淋巴细胞及吞淋巴细胞及吞噬细胞共同免疫粘附噬细胞共同免疫粘附 和杀伤。和杀伤。现在学习的是第8页，共66页 红细胞还可能在T、
3、B淋巴细胞特异性免疫反应的调控方面具有重要影响 红细胞数量巨大，在血液免疫反应中的地位是显而易见的现在学习的是第9页，共66页1.1.红细胞不能穿透到血管外，因而仅对进红细胞不能穿透到血管外，因而仅对进入到血管内的物质发生作用。入到血管内的物质发生作用。2.2.病原体进入血液后与红细胞黏附有两种结果，病原体进入血液后与红细胞黏附有两种结果，一是提交给抗原递呈细胞自身免于破坏；二一是提交给抗原递呈细胞自身免于破坏；二是病原体进入到红细胞内，红细胞自身被破是病原体进入到红细胞内，红细胞自身被破坏。坏。3 3、红细胞携带药物或毒物的功能。、红细胞携带药物或毒物的功能。疟原虫破坏两个红细胞 现在学习的
4、是第10页，共66页现在学习的是第11页，共66页 AABB推荐限制性输血策略：非手术患者Hb70g/L 手术患者Hb80g/L现在学习的是第12页，共66页 年轻而原来健康的患者Hb 60g/L 重度创伤患者液体复苏后Hb 70g/L 出血性休克患者Hb 70g/L 机械通气患者Hb 70g/L 有稳定心脏病的重症患者Hb 70g/L 非手术肿瘤患者Hb 80g/L现在学习的是第13页，共66页 急性冠脉综合征患者Hb 80g/L 病情稳定的患儿Hb 70g/L 宫缩乏力产后出血Hb100g/L 严重烧伤患者维持Hb100g/L 重度海洋性贫血维持Hb120g/L以上 原来健康的年轻患者，即
5、使失血量达血容量的40%，用晶体液复苏也能成功现在学习的是第14页，共66页 患者的主观感受：胸痛、疲劳、气短n 体位性低血压n 心动过速且输液无效n 充血性心力衰竭症状现在学习的是第15页，共66页 个体化 达到安全剂量即可 尽量避免给孕妇输血现在学习的是第16页，共66页 血容量减少15%，无需输血 血容量减少15%30%，输晶体液或胶体液 血容量减少30%40%，输晶体液或胶体液快速扩容，可能需要输红细胞 血容量减少40%以上，需要包括红细胞在内的快速扩容现在学习的是第17页，共66页 采用与急性失血相同的输血阈值 过度输血增加重症贫血病人的死亡率 采用限制性输血策略反而使死亡率更低 急
6、性低血容量患者的补液，晶体液优于胶体液 胶体液具有超敏反应、凝血障碍等危险现在学习的是第18页，共66页 I血型是第27个血型系统 胎儿i抗原多，出生2年后变成I 大部分成年人有抗-I，是冷抗体，不致病 严重感染时抗-I的反应温度上升，自免溶贫患者病情加重现在学习的是第19页，共66页红细胞输注指征红细胞输注指征出生出生24h24h内内1201201 1周内累计失血周内累计失血10%10%ICUICU的新生儿的新生儿120120急性失血急性失血10%10%慢性氧依赖慢性氧依赖110110晚期贫血，病情晚期贫血，病情稳定稳定7070需要输血的临床表现需要输血的临床表现呼吸不规则呼吸不规则心动过速
7、心动过速体重增加缓慢体重增加缓慢嗜睡嗜睡吸吮无力吸吮无力血浆乳酸水平升高血浆乳酸水平升高重复输血的新生儿重复输血的新生儿输注同一供血者输注同一供血者的血液是良好的的血液是良好的输血规范输血规范大多数新生儿输血大多数新生儿输血为少量输血，以补为少量输血，以补充医源性失血充医源性失血10-20ml/kg10-20ml/kg不推荐使用不推荐使用EPOEPOTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXT现在学习的是第20页，共66页 较高水平的Hb和Hct（0.40）可改善呼吸 将Hct维持在0.40以上，能够改善氧供，特别是支气管肺发育不良婴儿的氧耗量减少现在学习的是第21页，共6
8、6页 建立在临床经建立在临床经验的基础上验的基础上 早产儿或足月儿，病情稳定，无出血，早产儿或足月儿，病情稳定，无出血，2020109109早产儿或足月儿，有出血，早产儿或足月儿，有出血，505010109 9血小板含有足够的红细胞基质，可刺激血小板含有足够的红细胞基质，可刺激产生产生RhRh免疫免疫早产儿或足月儿，无出血，早产儿或足月儿，无出血，3030109109现在学习的是第22页，共66页PTPT、APTTAPTT1.51.5出血危险出血危险有创治疗有创治疗曾发生曾发生PVHPVH的患儿的患儿应输应输FFPFFP，输注剂量输注剂量15ml/kg15ml/kg注意：注意：FFPFFP的的
9、RhDRhD状态状态并不重要，但必须不并不重要，但必须不含有其他有临床意义含有其他有临床意义的的意外红细胞抗体意外红细胞抗体正常新正常新生儿的生儿的凝血时凝血时间比成间比成人长，人长，早产儿早产儿肝脏蛋肝脏蛋白质合白质合成功能成功能低低1 1、FFPFFP决不可用于单纯补充决不可用于单纯补充血容量。对于新生儿低血血容量。对于新生儿低血压，压，FFPFFP的疗效不优于晶体、胶体的疗效不优于晶体、胶体液。液。2 2、对早产儿试图通过常规使、对早产儿试图通过常规使用用FFPFFP来预防脑室周围出血来预防脑室周围出血（PVH)PVH)被证明无益，应避免使被证明无益，应避免使用。用。3 3、FFPFFP
10、用于提高败血症患用于提高败血症患儿的免疫功能还未被证实儿的免疫功能还未被证实，败血症，败血症患儿使用患儿使用FFPFFP可能增加死亡可能增加死亡率，率，原因不明，但可以使用原因不明，但可以使用CryoCryo现在学习的是第23页，共66页出生时混杂了母亲和婴儿的血液标本多胎新生儿现在学习的是第24页，共66页 血小板的及时供应为现代输血做出了很大贡献 血小板使用量持续增加 发展目标：提高疗效、减少副作用现在学习的是第25页，共66页 骨髓衰竭：血小板10109/L时，发生出血的可能性很小 急性白血病：血小板降低至10109/L时输注。如果发热38，没有出血，血小板输注阈值可降低至5109/L
11、M3型白血病：如果存在凝血障碍、出血，血小板应20109/L现在学习的是第26页，共66页 表面看来，手术中血小板和凝血因子丢失、内源性和外源性凝血途径激活消耗，需要同时补充凝血因子和血小板 大量研究表明，只有失血量达到整个血容量时，凝血机制方被破坏 稀释性血小板减少（50109/L）是止血异常的最重要的原因现在学习的是第27页，共66页 整个创面弥漫性渗血 渗出的血液无凝块或凝块很少 渗出的血液淡红色，有形成分较少 输注冷沉淀或血浆有效现在学习的是第28页，共66页 微血管出血：外科切口和静脉插管部位持续出血 流出的血液无凝块或凝块很少 流出的血液接近全血成分 输注血小板有效现在学习的是第2
12、9页，共66页 手术的预防性输注：腰穿、硬膜外麻醉、胃镜和胃组织活检、留置管插入、支气管活检、肝活检、剖腹手术，血小板计数应 50109/L 重要部位如脑或眼部手术，血小板计数应 100109/L 输注血小板不一定能升高血小板计数现在学习的是第30页，共66页 极少需要输注血小板 初次月经可能发生严重出血 可以加重已有凝血功能受损患者的出血 为了预防同种免疫，过去常推荐HLA配合的血小板，现在发现去除白细胞的血液成分很少引起HLA同种免疫 重组a可以预防和治疗此类患者的出血现在学习的是第31页，共66页 当发生与严重血小板减少相关的胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位出血并危及生命时，应
13、输注血小板 需要大剂量血小板浓缩液才能取得止血效果 同时配合其他治疗措施，如静脉注射甲强和丙球，可增强止血效果和提升血小板计数现在学习的是第32页，共66页 TTP。除非出血危及生命，否则禁止输注血小板。血小板输注与TTP恶化有关 肝素引起的血小板减少症：是一种药物诱发的免疫性血小板减少症，常伴有严重的血栓形成，输注血小板会导致急性动脉血栓形成现在学习的是第33页，共66页 首选ABO同型输注 紧急情况下可以ABO不同型输注，虽然升高血小板计数不理想，但止血效果没有差异 不含高效价抗A和抗B时，O型血小板可用于A型、B型、AB型患者，也适用于ABO相容的原则 有溶血危险，特别是小儿科病例现在学
14、习的是第34页，共66页 RhD阳性血小板输给RhD阴性的具有生育能力的妇女，推荐使用抗D抗体，一个剂量为250IU，皮下注射，足以在6周内封闭5个成人治疗量的RhD阳性血小板 对于男性或没有生育能力的妇女，不必使用抗D抗体现在学习的是第35页，共66页 注意细菌污染的异常颜色或混浊 成人30分钟内输完，儿童2030ml/kg.h 血小板输入体内，约33%将汇集在脾脏 应使用新的输血器，最好是血小板专用输血器，这种输血器死腔较小，可减少血小板浪费 输注血小板过敏反应多见现在学习的是第36页，共66页 PT、APTT1.5倍 INR 1.5 20U红细胞，尽早用FFP 需要补充抗凝血酶 创面弥漫
15、性渗血现在学习的是第37页，共66页凝血因子 血浆水平（mg/ml）半衰期（h)最低凝血水平(%)24109 90120 50100 120 65100 40 10 1525 510 1 5 510 0.05 10 30 4 2025 30 2 4065 610 6 4565 2030 40 5060 0 20 150200 1现在学习的是第38页，共66页 含有、vWF 含有Slit蛋白、纤维结合蛋白 是浓缩的凝血因子 主要用于大出血、DIC出血期及低凝期 还用于抗感染治疗 治疗剂量812U/次，必要时连续应用现在学习的是第39页，共66页 失血1000ml，无需输血 失血2000ml，输注
16、红细胞5U 失血3000ml，输注红细胞10U+血浆10U,如出血不止，可能需要输血小板10U 失血4000ml，输注红细胞、血浆、血小板、冷沉淀各15U（1:1:1:1），如出血量 持续增加，需增加血小板及冷沉淀比例现在学习的是第40页，共66页 Hb维持在100g/L以上 PLT 100109/L 体温正常。输血速度50ml/kg/h时，应使用加温设备 凝血四项正常 Ca 1.13mmol/L现在学习的是第41页，共66页20142014年世界献血者年世界献血者日关注点是：日关注点是：“安全血液挽救母安全血液挽救母亲生命亲生命”World Blood Donor Day（14 June）现
17、在学习的是第42页，共66页 全世界每天约800名妇女死于妊娠或分娩相关并发症 分娩过程中和分娩后的严重出血是死亡的主要原因 所有病例均发生在发展中国家现在学习的是第43页，共66页 被丈夫和胎儿的红细胞致敏，如果献血者红细胞含有与丈夫和或胎儿相同的抗原，则会发生溶血性输血反应 输血相关急性肺损伤（TRALI）可能发生输血后HDFN、流产、死胎 感染细菌、病毒现在学习的是第44页，共66页 应查明贫血原因 只要能采用替代手段，就不要输血 不主张使用EPO 重度贫血时需输注红细胞，输血前务必进行抗体筛查试验 重度贫血孕妇需进行评估，能否继续妊娠现在学习的是第45页，共66页 大量急骤出血 隐性出
18、血、显性出血 产妇对出血的耐受性较强 子宫内容物富含促凝物质，极易诱发DIC，子宫排空后可迅速缓解 大失血容易导致肾衰现在学习的是第46页，共66页 目测法很不准确，经常低估 如果收缩压下降，失血量1000ml Hb测定 综合判断 凝血功能及D-二聚体的动态测定现在学习的是第47页，共66页 AABB推荐限制性输血策略：非手术患者Hb70g/L 手术患者Hb80g/L 宫缩乏力产后出血Hb100g/L 大出血产妇Hb100g/L现在学习的是第48页，共66页 一手肝素，一手凝血因子制品和血小板 凝血因子制品：新鲜血浆、冷沉淀 冷沉淀的首剂量：12U 注意补充AT-出现凝集倾向时，肝素应见好就收
19、 如果凝血功能得到改善，仍不能控制出血应在强有力的输血支持下果断切除子宫现在学习的是第49页，共66页 病原体感染 细菌污染败血症 发热反应、过敏反应、溶血反应、TA-GVHD、PTP、TRALI、含铁血黄素沉着症、肺微血管栓塞、循环超负荷、枸橼酸盐中毒、低体温 输血无效现在学习的是第50页，共66页临床护士临床护士输血输血临床医师临床医师输血后评估输血后评估输血科输血科备血备血临床医师临床医师输血前评估输血前评估提出申请提出申请患者患者输血科输血科发血发血现在学习的是第51页，共66页 同一患者同一天用血申请量同一患者同一天用血申请量医务部批准医务部批准科室主任签字科室主任签字科室主任签字科
20、室主任签字上级医师核准上级医师核准上级医师核准上级医师核准上级医师核准上级医师核准中级及以上申请中级及以上申请中级及以上申请中级及以上申请中级及以上申中级及以上申请请800ml800ml1600ml1600ml现在学习的是第52页，共66页 严格掌握输血适应症 医务人员到输血科取血 取血、发血双方四查(查血袋有无凝块、溶血、细菌污染迹象、渗漏)七对(对受血者姓名、ID号、血型、血袋编号、血量、采血日期、保质日期)为避免血液浪费，原则上1次只能取1袋红细胞，血液发出，不能退回现在学习的是第53页，共66页 输血记录至少包括：输血原因、血液成分、血型和剂量、输血过程观察情况、有无输血不良反应等 不
21、同的输血方式 记录输血起始及终止时间：红细胞出库后4h内输完，血小板、血浆及冷沉淀出库后30min内输完 输血后疗效评估现在学习的是第54页，共66页 手术输血患者的手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血量与输血量要完整一致；输血量与发血量一致 输血治疗知情同意书、输血记录单随病历保存现在学习的是第55页，共66页 不备血做手术 备少量血做大手术 大量输血不履行报批手续 择期手术走紧急用血绿色通道 输少量血、安慰血、搭配血、人情血、营养血 无效输血不查原因，只是一味加大输血量现在学习的是第56页，共66页 输血适应症不能把握 严重的输血反应 大出血病例的输血方案制定及抢救 溶血性贫血的输
22、血换血治疗 输血无效 特殊病例的输血：如产生了意外血型抗体、稀有血型、ITP、TTP 免疫性疾病的换血治疗：TPE、LPE、WBE现在学习的是第57页，共66页 输血前评估：5个要求点 输血申请分级管理：A 输血前检测：B 签署输血治疗同意书:A 完整填写输血申请单:C 输血适应症明确:A 现在学习的是第58页，共66页 输血过程管理：6个要求点 输血前查对：A 输血过程观察及监测：B 输血治疗病程记录：A 输血反应上报：A 采取自身输血措施：B 采取血液保护措施：C现在学习的是第59页，共66页 输血后评价：3个要求点 输血疗效评价：A 实验室检查指标：B 发生输血无效后的措施：C现在学习的
23、是第60页，共66页 用血病历存在下列缺陷即为不合格：1个A 2个B 3个C 1个B+2个C 现在学习的是第61页，共66页010000200003000040000急诊科儿科消化内科血液科烧伤科脊柱外科骨科泌尿外科普外科神经外科胸外科产科妇科中心ICU主要用血科室用血情况血小板U冷沉淀U血浆U红细胞U现在学习的是第62页，共66页各科室用血占比急诊科9%儿科1%消化内科3%烧伤科2%脊柱外科2%骨科2%泌尿外科1%普外科4%神经外科7%胸外科5%产科2%妇科1%中心ICU6%其他手术科室用血4%血液科23%其他内科室用血28%现在学习的是第63页，共66页主要用血科室红细胞用量U急诊科7%儿科1%烧伤科3%脊柱外科3%泌尿外科3%普外科7%神经外科17%产科3%妇科3%其他内科室用血14%其他手术科室用血8%血液科10%中心ICU7%胸外科5%骨科6%消化内科3%现在学习的是第64页，共66页现在学习的是第65页，共66页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第66页，共66页