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1、1现在学习的是第1页，共57页2 一、概述 膝关节后交叉韧带膝关节后交叉韧带(PCL)(PCL)是保持膝关节稳是保持膝关节稳定的重要结构之一，断裂后将会引起膝关节定的重要结构之一，断裂后将会引起膝关节后向不稳及旋转不稳，从而影响膝关节功能后向不稳及旋转不稳，从而影响膝关节功能，并导致一系列后遗病变，损害关节内其他，并导致一系列后遗病变，损害关节内其他结构，严重者可引起膝关节病废。以往由于结构，严重者可引起膝关节病废。以往由于对对PCLPCL的重要作用的研究、认识不够，伤后诊断的重要作用的研究、认识不够，伤后诊断较为困难，重建治疗又较为复杂，有关手术治疗较为困难，重建治疗又较为复杂，有关手术治疗
2、的文献报告很少。的文献报告很少。现在学习的是第2页，共57页3 近年来，随着对近年来，随着对PCLPCL解剖、重要生物学特解剖、重要生物学特征及生理作用、伤后自然转归及对膝关节功能征及生理作用、伤后自然转归及对膝关节功能的影响，重建替代物的选择与重建韧带生物学的影响，重建替代物的选择与重建韧带生物学转归研究的深入，对转归研究的深入，对PCLPCL损伤的认识有了新的损伤的认识有了新的发展，临床诊治水平有了近一步提高。目前发展，临床诊治水平有了近一步提高。目前，随着现代膝关节镜技术的发展完善，关节，随着现代膝关节镜技术的发展完善，关节镜下进行镜下进行PCLPCL重建已成为可能。重建已成为可能。现在
3、学习的是第3页，共57页4（一）（一）PCL解剖与功能解剖与功能 【解剖特点解剖特点】下止点（起点）起于胫骨髁间下止点（起点）起于胫骨髁间后窝后部，约在关节面下后窝后部，约在关节面下0.5cm0.5cm处，然后斜向处，然后斜向内上方向走行，止于股骨内髁髁间侧面前内侧内上方向走行，止于股骨内髁髁间侧面前内侧部部上止点（止点），附着部呈圆弧形，长上止点（止点），附着部呈圆弧形，长约约2.0cm2.0cm。PCLPCL分为前、后两束。前束位于外分为前、后两束。前束位于外侧，在屈膝位时紧张；后束位于内侧，在伸侧，在屈膝位时紧张；后束位于内侧，在伸膝位时紧张。膝位时紧张。PCLPCL较粗大，粗细程度约是
4、较粗大，粗细程度约是ACLACL的两倍，平均长为的两倍，平均长为3.8cm3.8cm，宽，宽1.3cm1.3cm。现在学习的是第4页，共57页5现在学习的是第5页，共57页6 【主要功能主要功能】PCLPCL作为膝关节主要的稳定作为膝关节主要的稳定结构，在整个膝关节活动中起着运动轴心的结构，在整个膝关节活动中起着运动轴心的作用。其主要作用为限制胫骨后稳，保证膝作用。其主要作用为限制胫骨后稳，保证膝关节的后向稳定作用。同时可以限制胫骨过关节的后向稳定作用。同时可以限制胫骨过伸，并有一定程度的限制小腿内旋、内收、伸，并有一定程度的限制小腿内旋、内收、外展的作用。外展的作用。现在学习的是第6页，共5
5、7页7 正常情况下，正常情况下，PCLPCL完整，膝关节不会完整，膝关节不会出现不稳。如果出现不稳。如果PCLPCL断裂，膝关节失去以断裂，膝关节失去以PCLPCL为轴的旋转作用，除出现膝关节后向不为轴的旋转作用，除出现膝关节后向不稳外，亦可出现后侧旋转不稳。亦有人认为稳外，亦可出现后侧旋转不稳。亦有人认为这不是单纯的膝关节不稳，而是膝关节脱位这不是单纯的膝关节不稳，而是膝关节脱位。（唯程度不同而以）。（唯程度不同而以）现在学习的是第7页，共57页8（二）损伤机制（二）损伤机制 任何造成任何造成PCLPCL受力的力均可引起受力的力均可引起PCLPCL受伤。受伤。1 1 过伸伤：过伸伤：膝关节在
6、过伸受伤中，膝关节在过伸受伤中，PCLPCL首先受累，常易造成首先受累，常易造成PCLPCL损损伤，而伤，而ACLACL正常，但如果暴力过大，亦可引起正常，但如果暴力过大，亦可引起ACLACL断断裂，同时引起后关节囊严重损伤。过伸伤同时并有内裂，同时引起后关节囊严重损伤。过伸伤同时并有内收内旋损伤时可并发外侧副韧带损伤，过伸伤时的应收内旋损伤时可并发外侧副韧带损伤，过伸伤时的应力点位于胫骨上端前方，同时产生胫骨后移位应力，力点位于胫骨上端前方，同时产生胫骨后移位应力，致使致使PCLPCL损伤。损伤。现在学习的是第8页，共57页92 2 前后移位损伤前后移位损伤 屈膝位时小腿（胫骨）受到由前向后
7、的屈膝位时小腿（胫骨）受到由前向后的暴力作用，致使暴力作用，致使PCLPCL承受向后的损伤力，以承受向后的损伤力，以致损伤。致损伤。PCLPCL伤可单独发生，合并伤多以外伤可单独发生，合并伤多以外侧结构为多。根据我们的临床经验，合并侧结构为多。根据我们的临床经验，合并侧方结构损伤时，暴力多较大，同时有旋侧方结构损伤时，暴力多较大，同时有旋转损伤。如果出现膝关节脱位，常引起转损伤。如果出现膝关节脱位，常引起PCLPCL与与ACLACL同时断裂。同时并发侧方韧带结构损伤同时断裂。同时并发侧方韧带结构损伤。现在学习的是第9页，共57页10 PCL PCL损伤主要表现为膝关节功能性后向不损伤主要表现为
8、膝关节功能性后向不稳及向侧方旋转不稳，以及由于膝关节不稳稳及向侧方旋转不稳，以及由于膝关节不稳所继发膝关节内结构损害引起的症状。膝关所继发膝关节内结构损害引起的症状。膝关节早期不稳可以在伤后不久很快就出现，是节早期不稳可以在伤后不久很快就出现，是由于膝关节失去韧带后向稳定作用所致。膝由于膝关节失去韧带后向稳定作用所致。膝关节后期不稳可以在伤后较长时间内出现。关节后期不稳可以在伤后较长时间内出现。由于膝关节失去后向稳定结构，膝关节周围由于膝关节失去后向稳定结构，膝关节周围肌肉韧带的稳定作用失代偿共同所致。肌肉韧带的稳定作用失代偿共同所致。现在学习的是第10页，共57页11临床诊断：临床诊断：病史
9、：均有膝关节损伤史，伤后后向不稳定病史：均有膝关节损伤史，伤后后向不稳定查体：（查体：（1 1）稳继发膝关节内结构损害的体征）稳继发膝关节内结构损害的体征 （2 2）后抽屉试验（）后抽屉试验（+）（3 3）后向旋转不稳检查）后向旋转不稳检查 （4 4）重力试验（胫骨因重力作用而下）重力试验（胫骨因重力作用而下 沉，致使胫骨上端明显凹陷，胫骨结节低下）沉，致使胫骨上端明显凹陷，胫骨结节低下）现在学习的是第11页，共57页12现在学习的是第12页，共57页13X X光检查：膝关节后抽屉侧位光检查：膝关节后抽屉侧位X X光片可见胫骨光片可见胫骨明显后移明显后移核磁共振检查：核磁共振检查：PCLPCL
10、正常信号改变，增粗，正常信号改变，增粗，断裂迂曲或消失等改变断裂迂曲或消失等改变膝关节镜检查：表现为损伤的膝关节镜检查：表现为损伤的PCLPCL张力明显张力明显减弱或吸收消失。急性损伤时可发现断端减弱或吸收消失。急性损伤时可发现断端现在学习的是第13页，共57页14现在学习的是第14页，共57页15（四）治疗（四）治疗1 1、保守治疗、保守治疗2 2、手术治疗、手术治疗（1 1）适应症适应症PCLPCL损伤出现膝关节后向功能性不稳者损伤出现膝关节后向功能性不稳者（2 2）重建材料）重建材料同同ACLACL重建时的材料选择相同，自体材料、重建时的材料选择相同，自体材料、同种异体材料、人工韧带同种
11、异体材料、人工韧带现在学习的是第15页，共57页16 二、膝关节镜下后交叉二、膝关节镜下后交叉 韧带重建术韧带重建术现在学习的是第16页，共57页17 ：1999.1-2001.12 ：31例（例（76例例 03-7）P22例，例，P+A8例，例，P+M 1 例例 陈旧伤陈旧伤28例，急性伤例，急性伤3例（例（5-10 天）天）：16-51（29）岁；性别：男）岁；性别：男22，女，女9 ：左：左 11，右，右 20例例：运动伤：运动伤7，车祸，车祸20，生活中意外伤，生活中意外伤 4现在学习的是第17页，共57页181 1、切口入路、切口入路（1 1）斜行切口）斜行切口（2 2）取腱切口内髁
12、定位与钻骨道切口）取腱切口内髁定位与钻骨道切口（3 3）单一取腱切口）单一取腱切口2 2、取、取B-T-BB-T-B 现在学习的是第18页，共57页193、：入路，处理合并伤，髁间及：入路，处理合并伤，髁间及 止点清理，定位与骨道制作，将移植物止点清理，定位与骨道制作，将移植物 引入重建引入重建PCL4、：上骨块：嵌入法，挤压螺钉法，后固定法上骨块：嵌入法，挤压螺钉法，后固定法 下骨块：细丝下骨块：细丝+门钉后固定法，挤压螺钉门钉后固定法，挤压螺钉现在学习的是第19页，共57页20现在学习的是第20页，共57页21现在学习的是第21页，共57页22现在学习的是第22页，共57页23现在学习的是
13、第23页，共57页24现在学习的是第24页，共57页25现在学习的是第25页，共57页26现在学习的是第26页，共57页27 1、关节内处理同前、关节内处理同前 2、切口：胫骨结节旁内侧、切口：胫骨结节旁内侧 （纵、横、斜）（纵、横、斜）3、取腱、取腱 4、备腱、备腱现在学习的是第27页，共57页283、上骨道的制做、上骨道的制做4、下骨道的制做、下骨道的制做5、移植物的引入、移植物的引入6、移植物的引入、移植物的引入现在学习的是第28页，共57页29现在学习的是第29页，共57页30现在学习的是第30页，共57页31现在学习的是第31页，共57页32现在学习的是第32页，共57页33现在学习
14、的是第33页，共57页34现在学习的是第34页，共57页35现在学习的是第35页，共57页36现在学习的是第36页，共57页37现在学习的是第37页，共57页38胫骨结节内侧1.5厘米做3厘米纵切口，暴露鹅足，分离股薄肌和半腱肌腱，并 用取腱器取其全长。修剪肌腱至20厘米，返折后长度为10厘米。四股肌腱一端共同编织缝合，返折端股薄肌腱、半腱肌腱分别用Ethibond缝线编织缝合。现在学习的是第38页，共57页39股骨侧双骨道定位：上侧骨道入口的中心位于髁间窝顶下方13毫米、关节软骨缘后方13毫米，下侧骨道入口位于髁间窝顶下方20毫米、关节软骨缘后方8毫米。分别用直径7毫米、长度40毫米的扩孔器
15、扩出直径7毫米、深20毫米的柱状骨道。现在学习的是第39页，共57页40暴露胫骨侧止点。胫骨骨道定位器中心点对准胫骨侧止点的下外部分，用直径2.4毫米克氏针引导空心钻钻出胫骨骨道。用直径递增1毫米的系列扩孔器将骨道直径扩至四股肌腱的直径。现在学习的是第40页，共57页41从前外侧关节镜入路将移植物引入关节，先将四股肌腱一端引入胫骨骨道，再分别将半腱肌腱和股薄肌腱返折端引入股骨上、下骨道（肌腱在骨道内部分至少25毫米）。屈膝80度，用可吸收挤压螺钉固定股骨下骨道的股薄肌腱；伸膝位，拉紧移植物（80N力量），用可吸收挤压螺钉固定胫骨骨道的四股肌腱；再屈膝80度，用可吸收挤压螺钉固定股骨上骨道的半腱
16、肌腱（施加80N力量）。现在学习的是第41页，共57页42现在学习的是第42页，共57页43利用双股薄肌腱、半腱肌腱股骨双隧道重建后交叉韧带时，股骨骨道内的肌腱可以利用微孔钢板固定；胫骨端肌腱用骑缝钉固定。现在学习的是第43页，共57页44现在学习的是第44页，共57页45l术后可调活动支具固定于术后可调活动支具固定于0位伸膝固定位伸膝固定l2-3天扶拐下地，可稍负重，逐渐增加负重量天扶拐下地，可稍负重，逐渐增加负重量l1-2周可全负重，扶拐行走周可全负重，扶拐行走l3-5天创伤期过后即可开始屈膝功能练习，天创伤期过后即可开始屈膝功能练习，4周过周过90，6周过周过120，8周近正常，半年恢复
17、正常活动，周近正常，半年恢复正常活动，1年年复训复训现在学习的是第45页，共57页46：随访半年随访半年-2年年11个月（平均个月（平均1年年9个月）个月）：稳定性明显改善，运动员恢复稳定性明显改善，运动员恢复 体育训练与比赛，术后再体育训练与比赛，术后再AS观观 查，查，PCL塑形良好塑形良好现在学习的是第46页，共57页47PCL损伤发生率增高的因素损伤发生率增高的因素 竞技体育的复杂性，对抗性升级竞技体育的复杂性，对抗性升级 各种体育活动的开展（拔河伤）各种体育活动的开展（拔河伤）体育活动人数的增多体育活动人数的增多 交通伤明显增加（交通伤明显增加（20/31）现在学习的是第47页，共5
18、7页48PCL是膝关节重要的静力稳定结构，在保证膝关节后直向稳定与旋转稳定方面起重要作用。PCL断裂后由于失去制导和限制作用，失去静力稳定因素而导致后向不稳。虽然加强膝关节周围肌肉力量训练，尤其是股四头肌力，可以补偿部分稳定作用，但很难完全代替PCL的重要作用。若不及时纠正，将会失去PCL韧带组合的整体稳定作用，使膝关节失去正常运动规律，引起或加重其他主要结构损害，反复后直向不稳，异常牵拉韧带及关节囊继发松驰，晚期出现后侧方旋转不稳。现在学习的是第48页，共57页49目前随着对目前随着对PCL生物力学及重建材料生物力学及重建材料研究的深入，使研究的深入，使PCL损伤的治疗进入损伤的治疗进入了新
19、的阶段了新的阶段重点：提高重建重点：提高重建PCL稳定性，促进稳定性，促进 再血管化，选材、微创手术、康复再血管化，选材、微创手术、康复现在学习的是第49页，共57页50 功能适应期：伤后功能适应期：伤后3-18个月；个月；功能耐受期：相对较适应期长；功能耐受期：相对较适应期长；继发损伤关节期（退变期）：继发损伤关节期（退变期）：现在学习的是第50页，共57页511、保守治疗：急性损伤、陈旧损伤、保守治疗：急性损伤、陈旧损伤2、手术重建：静力重建、动力重建、手术重建：静力重建、动力重建 3、重建材料：自体材料，同种异体材、重建材料：自体材料，同种异体材 料人工韧带料人工韧带 4、手术方法：开放
20、手术关节镜微创手术、手术方法：开放手术关节镜微创手术 现在学习的是第51页，共57页52我们我们48例临床总结，中华骨科：例临床总结，中华骨科：99,19（4）：）：222急性损伤的保守治疗效果不佳；急性损伤的保守治疗效果不佳；起止点重建：原位修复，疗效好；起止点重建：原位修复，疗效好；体部断裂：断端缝合，效果不佳；体部断裂：断端缝合，效果不佳；重建：临床效果好（髌腱、半腱重建：临床效果好（髌腱、半腱+股薄股薄-双或四束）双或四束）主张与建议：主张与建议：PCL断裂应进行重建治疗断裂应进行重建治疗现在学习的是第52页，共57页53 PCL伤为严重暴力所致，常合并其他伤为严重暴力所致，常合并其他
21、韧带损伤，并引起多向复合性不稳。因韧带损伤，并引起多向复合性不稳。因此，手术治疗时应予以纠正。关节内韧此，手术治疗时应予以纠正。关节内韧带损伤应同时修复，关节内与关节外韧带损伤应同时修复，关节内与关节外韧带合并伤时，酌情可一期处理，亦可分带合并伤时，酌情可一期处理，亦可分期处理（先重建期处理（先重建PCL与与ACL，再修复，再修复M或或FCL）现在学习的是第53页，共57页54l微创、损伤小、术后反应轻微创、损伤小、术后反应轻l封闭式操作封闭式操作l探查全面、诊断准确、处理关节内合并伤探查全面、诊断准确、处理关节内合并伤l骨道定位准确、移植物固定牢固骨道定位准确、移植物固定牢固l移植物塑形改建
22、良好移植物塑形改建良好l康复快康复快现在学习的是第54页，共57页55lPCL深在，预防血管神经损伤深在，预防血管神经损伤l膝关节灌注液渗流至小腿后间隔膝关节灌注液渗流至小腿后间隔l上、下止点定位要准确上、下止点定位要准确l合并韧带的处理合并韧带的处理l急性损伤的处理（要注意到是否合并血管神经急性损伤的处理（要注意到是否合并血管神经伤）伤）l后外侧结构损伤的处理后外侧结构损伤的处理现在学习的是第55页，共57页56地点：大连市地点：大连市时间：时间：2005、9、3-4内容：关节镜技术及相关研究内容：关节镜技术及相关研究形式：会议发言形式：会议发言 专家讲座专家讲座 卫星会议（专题）卫星会议（专题）Workshop截稿：截稿：2005、6、30大连市西岗区中山路大连市西岗区中山路222号，大连医号，大连医科大学附属第一医院骨科张卫国收，科大学附属第一医院骨科张卫国收，邮编邮编116011E-mail:现在学习的是第56页，共57页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第57页，共57页