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1、关于容量反应性评估新进展第一页，讲稿共二十八页哦概念概念容量状态：容量状态：静态指标，指患者的前负荷状态，可以通过反映前负静态指标，指患者的前负荷状态，可以通过反映前负荷压力荷压力(如中心静脉压如中心静脉压)和容量的指标和容量的指标(如全心舒张末如全心舒张末期容积期容积)进行评估进行评估第二页，讲稿共二十八页哦容量反应性：容量反应性：动态指标，反映扩容后的效果，即前负荷的储备，是动态指标，反映扩容后的效果，即前负荷的储备，是前负荷与心功能状况的综合反映。扩容治疗后心排血前负荷与心功能状况的综合反映。扩容治疗后心排血量量(CO)(CO)或每搏输出量或每搏输出量(SV)(SV)较前明显增加较前明显
2、增加(10(101515)提提示容量反应性良好示容量反应性良好第三页，讲稿共二十八页哦功能性血流动力学监测（广义）功能性血流动力学监测（广义）是指应用血流动力学监测各项指标。结合患者生理状是指应用血流动力学监测各项指标。结合患者生理状态，采用一定的治疗措施动态观察机体血流动力学现态，采用一定的治疗措施动态观察机体血流动力学现有和储备情况，从而指导治疗有和储备情况，从而指导治疗第四页，讲稿共二十八页哦包括：包括：容量负荷试验容量负荷试验被动抬腿试验被动抬腿试验中心静脉压的动态改变中心静脉压的动态改变正压通气时左室心输出量改变正压通气时左室心输出量改变第五页，讲稿共二十八页哦概念概念功能性血流动力
3、学监测（狭义）功能性血流动力学监测（狭义）是以心肺交互作用为基本原理，将循环系统受呼吸运是以心肺交互作用为基本原理，将循环系统受呼吸运动影响的程度作为衡量指标，以此预测循环系统对液动影响的程度作为衡量指标，以此预测循环系统对液体负荷的反应结果，进而对循环容量状态进行判断的体负荷的反应结果，进而对循环容量状态进行判断的血流动力学监测方式血流动力学监测方式第六页，讲稿共二十八页哦包括：包括：下腔或上腔静脉直径呼吸变异率下腔或上腔静脉直径呼吸变异率(分别简称下腔或上腔变异分别简称下腔或上腔变异率率)主动脉峰值血流速变异率主动脉峰值血流速变异率(APeak)(APeak)收缩压变异率收缩压变异率(SP
4、V)(SPV)每搏量变异率每搏量变异率(SVV)(SVV)脉压变异率脉压变异率(PPV)(PPV)第七页，讲稿共二十八页哦6h6h内完成早期液体复苏目标内完成早期液体复苏目标(指南指南)CVP 8CVP 812 mm Hg12 mm Hg（右侧颈内静脉）（右侧颈内静脉）(使用呼吸机者为使用呼吸机者为121215 mm Hg)15 mm Hg)MAP65 mm HgMAP65 mm HgScvOScvO2 20.700.70（右侧颈内静脉）（右侧颈内静脉）每小时尿量每小时尿量30 ml30 ml第八页，讲稿共二十八页哦常规的血液动力学监测的局限性常规的血液动力学监测的局限性COCOR RBPBP
5、失血量达到失血量达到18%18%以下时可以通过提高阻力来保持相以下时可以通过提高阻力来保持相对正常的对正常的MAP MAP 临床监测中尚无简便易行的容量指标监测心脏前负荷，临床监测中尚无简便易行的容量指标监测心脏前负荷，目前主要使用间接反应容量的压力指标目前主要使用间接反应容量的压力指标CVP CVP PAWPPAWP第九页，讲稿共二十八页哦CVPCVP和和PAWPPAWP都是通过压力代容积方法反应心脏前负都是通过压力代容积方法反应心脏前负荷，会受到荷，会受到心室顺应性心室顺应性、血管张力血管张力、机械通气机械通气等因等因素的影响素的影响高达高达50%50%从休克中复苏的患者，即使生命体征和从
6、休克中复苏的患者，即使生命体征和CVPCVP恢恢复正常，仍可以出现组织的缺氧（乳酸水平升高）复正常，仍可以出现组织的缺氧（乳酸水平升高）第十页，讲稿共二十八页哦容量负荷试验容量负荷试验通过短时间内快速给予一定量的液体，观察血压、通过短时间内快速给予一定量的液体，观察血压、脉搏、心输出量、中心静脉压等血流动力学变化脉搏、心输出量、中心静脉压等血流动力学变化在容量负荷试验中出现：在容量负荷试验中出现：心率下降、血压升高时，提示循环状态改善心率下降、血压升高时，提示循环状态改善混合静脉氧浓度增加、动脉乳酸水平下降，提示有混合静脉氧浓度增加、动脉乳酸水平下降，提示有效血流量的增加效血流量的增加第十一页
7、，讲稿共二十八页哦容量负荷试验的局限性：容量负荷试验的局限性：仅有一半血流动力学不稳定的患者对容量负荷试验仅有一半血流动力学不稳定的患者对容量负荷试验有反应有反应对于容量负荷无反应的患者会增加其发生肺水肿的对于容量负荷无反应的患者会增加其发生肺水肿的危险危险第十二页，讲稿共二十八页哦被动抬腿试验被动抬腿试验（passive leg raising，PLR）被动抬腿试验模拟了内源性快速补液被动抬腿试验模拟了内源性快速补液半卧位半卧位PLR前的基线体位为半卧位前的基线体位为半卧位4545，然后将患者上身，然后将患者上身放平，被动抬高患者双下肢放平，被动抬高患者双下肢4545持续持续1 1min（即
8、半卧位（即半卧位PLR）第十三页，讲稿共二十八页哦特点：特点：效应可逆；相对安全；受心律失常、患者自主呼效应可逆；相对安全；受心律失常、患者自主呼吸影响小；吸影响小；1 1min左右达到最大效应左右达到最大效应国外研究中多采用超声监测国外研究中多采用超声监测PLR后每搏量后每搏量(SV)的的变化；我国变化；我国刘云刘云、邱海波邱海波等用脉搏指示连续心输等用脉搏指示连续心输出量出量（PiCCO）脉搏轮廓分析技术，评估半卧位脉搏轮廓分析技术，评估半卧位PLR预测容量反应性预测容量反应性对于严重低血容量状态下，该方法并不敏感对于严重低血容量状态下，该方法并不敏感第十四页，讲稿共二十八页哦中心静脉压的
9、动态改变中心静脉压的动态改变Magderu研究显示：研究显示：当吸气时当吸气时CVP下降超过下降超过1 1 mmHg，胸腔内压下降超，胸腔内压下降超过过2 2 mmHg，能较为准确地预测出患者对容量负能较为准确地预测出患者对容量负荷的反应荷的反应第十五页，讲稿共二十八页哦王小亭、刘大为认为：王小亭、刘大为认为：用用CVP评估感染性休克患者容量反应性有指导评估感染性休克患者容量反应性有指导意义意义当当CVP无法良好预测容量反应性时胸腔内血容量无法良好预测容量反应性时胸腔内血容量指数（指数（ITBVI）、右室舒张末容积指数（）、右室舒张末容积指数（GEDVI）有指导意义）有指导意义对于正压通气患者
10、，对于正压通气患者，CVP动态变化有时不能准确预测动态变化有时不能准确预测心脏对容量的反应心脏对容量的反应第十六页，讲稿共二十八页哦收缩压变异率收缩压变异率(SPV)、每搏量变异率每搏量变异率(SVV)、脉压变异率脉压变异率(PPV)SPV=(SPmax-SPmin)(SPmax+SPmin)2100 SVV=(SVmax-SVmin)(SVmax+SVmin)2 100PPV=(PPmax-PPmin)(PPmax+PPmin)2 100第十七页，讲稿共二十八页哦SVV和和PPV由由PiCCO监测仪自动计算产生监测仪自动计算产生SPV则需要依据有创血压波形选择则需要依据有创血压波形选择30
11、s内的最大与最小内的最大与最小SP人人工计算而得到工计算而得到SVV也可以用也可以用Vegileo监护仪测得监护仪测得第十八页，讲稿共二十八页哦机理机理机械正压通气过程中随着胸腔内压力的周期性变化，机械正压通气过程中随着胸腔内压力的周期性变化，SVSV变化的幅度由潮气量和左室舒张末容积决定变化的幅度由潮气量和左室舒张末容积决定在一次呼吸周期中，除在一次呼吸周期中，除SVSV以外的其他影响因素以外的其他影响因素(动脉阻动脉阻力、顺应性力、顺应性)都不会迅速变化影响都不会迅速变化影响SPSP和和PPPP，那么心脏搏，那么心脏搏动时动脉动时动脉SPSP和和PPPP的变异就直接地反映了每次心搏时左的变
12、异就直接地反映了每次心搏时左室室SVSV的变化的变化 第十九页，讲稿共二十八页哦SVSV、SPSP和和PPPP的变异程度越大，表明有效血容量不足就的变异程度越大，表明有效血容量不足就越明显，给予容量负荷后心排出量越明显，给予容量负荷后心排出量(CO)(CO)就会增加。就会增加。因而因而SPVSPV、SVVSVV和和PPVPPV具有预测心脏对容量负荷反应的能具有预测心脏对容量负荷反应的能力力 ，反映了循环系统对液体负荷的敏感性，反映了循环系统对液体负荷的敏感性第二十页，讲稿共二十八页哦Relation between Respiratory Changes in Arterial Pulse P
13、ressure and Fluid Responsiveness in Septic Patients with Acute Circulatory Failure By S.Preisman第二十一页，讲稿共二十八页哦上腔上腔(SVC)或下腔静脉或下腔静脉(IVC)直径呼吸变异率直径呼吸变异率SVC塌陷指数塌陷指数=(呼气时呼气时Dmax-吸气时吸气时Dmin)呼气时呼气时D100IVCIVC直径呼吸变异率直径呼吸变异率=(Dmax-Dmin)(Dmax+Dmin)2100 IVCIVC膨胀指数：膨胀指数：(吸气时吸气时Dmax-呼气时呼气时Dmin)呼气时呼气时Dmin100第二十二页，讲
14、稿共二十八页哦反映了随呼吸发生的胸腔内压力周期性变化造成腔静反映了随呼吸发生的胸腔内压力周期性变化造成腔静脉直径改变的程度脉直径改变的程度通过经胸超声心动图通过经胸超声心动图（TTE）、经食管超声心动图、经食管超声心动图（TEE）来测量来测量右心功能衰竭的患者的直径呼吸变异率会减弱或消右心功能衰竭的患者的直径呼吸变异率会减弱或消失失无创但不能连续监测，在我国应用无创但不能连续监测，在我国应用少第二十三页，讲稿共二十八页哦对对6666例机械通气的感染中毒性休克患者的研究显示例机械通气的感染中毒性休克患者的研究显示用超声心动和多普勒测量用超声心动和多普勒测量SVC塌陷指数和塌陷指数和CO，10 m
15、l/kg 扩容扩容 by 6%羟乙基淀粉羟乙基淀粉 in 30 minSVC塌陷指数大于塌陷指数大于36 作为对容量负荷有反应的标准，作为对容量负荷有反应的标准，敏感性敏感性90，特异性，特异性100 第二十四页，讲稿共二十八页哦FHP（狭义）的特点狭义）的特点 它们均以心肺交互作用为基本原理它们均以心肺交互作用为基本原理 ，综合考虑了，综合考虑了循环系统本身和呼吸运动对血流动力学的影响作用，循环系统本身和呼吸运动对血流动力学的影响作用，因而对病人循环状态的评价更全面、更准确因而对病人循环状态的评价更全面、更准确不同于在某一时间点得到的静态参数，而是某一不同于在某一时间点得到的静态参数，而是某
16、一时间段内容量、压力或血流速等静态参数的变化率，时间段内容量、压力或血流速等静态参数的变化率，所以它们是动态的指标所以它们是动态的指标第二十五页，讲稿共二十八页哦FHPFHP是预测循环系统对液体治疗反应性的参数，体现了心是预测循环系统对液体治疗反应性的参数，体现了心脏对液体治疗的敏感性，直接反映循环前负荷状态脏对液体治疗的敏感性，直接反映循环前负荷状态 绝大部分绝大部分FHPFHP只可应用于控制性机械通气的病人只可应用于控制性机械通气的病人FHMFHM的手段相对微创、并发症少、安全性高的手段相对微创、并发症少、安全性高第二十六页，讲稿共二十八页哦FHPFHP（狭义）的局限性（狭义）的局限性绝大部分绝大部分FHPFHP的研究都是针对于充分镇静完全控制性机的研究都是针对于充分镇静完全控制性机械通气患者开展的械通气患者开展的FHPFHP的应用还受外周血管阻力变化的制约的应用还受外周血管阻力变化的制约FHPFHP不适于房颤、频发早搏等心律失常患者使用不适于房颤、频发早搏等心律失常患者使用不能用来判定容量是否过多不能用来判定容量是否过多第二十七页，讲稿共二十八页哦感谢大家观看感谢大家观看第二十八页，讲稿共二十八页哦