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1、关于我市城镇医疗保险基金的调查报告医疗保险基金是指国家为保障居民的根本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于根本医疗保险的专项基金。根本医疗保险基金的管理成效关系到整个根本医疗保险制度的正常运转和居民的切身利益。近年来，_市医疗保险工作以 “抓扩面、督缴费、严管理、提待遇、稳支出”为根本思路，不断完善医疗保险政策，加强基金监管，稳步进步医疗保险待遇和管理效劳程度，促进医疗保险安康持续开展。为全面掌握城镇医疗保险开展情况，实在进步保险基金的征缴程度和使用效益，为人民群众提供平安有效的根本公共卫生效劳，_市财政局会同市人力资和社会保障局重点对全市城镇根本医疗保险基金运行情况进
2、展了调研，查摆问题，剖析根，并提出了一系列建议措施，以供参考。一、医保基金运行情况 一全市城镇根本医疗保险参保情况。_市城镇职工医疗保险参保单位共有437 家，参保职工5.1万人，其中在职3.1万，退休2万余人，退休人员占参保人员总数的38.7%，离休人员148人。参保职工在职人员平均缴费工资2042元/月。城镇居民根本医疗保险参保居民12.2万。目前全市仍没有参保的主要是农、林、牧、渔场等各乡镇站所的人员。二城镇根本医疗保险基金收支情况。总体来看，_市城镇根本医疗保险基金运行平稳，保障了城镇职工和居民的根本医疗需求。但随着城镇根本医疗保险范围的扩大和标准的进步，局部基金收支出现了明显缺口，亏
3、损严重，威胁到了根本医疗保险制度的正常运转。经统计，该市离休基金从2022年开场出现累计负结余，至20_年底到达284万元；职工统筹基金2022年和2022年连续出现当年负结余，最高到达3038万元；居民医疗保险基金20_年开场出现负结余，到达1964万元。截止20_年，全市7项城镇根本医疗保险基金有4项出现当年负结余。二、医保基金亏损原因分析p 从近几年医保基金运行情况来看，基金缴费基数偏低、改制企业退休参保人员预留资金缺乏、参保人群构造不合理、个人账户划账比例过高、医疗保险总盘子小等都是导致该市医保基金收不抵支的直接原因，而医疗费用总体的持续上涨那么是导致医保基金收不抵支、持续亏损的间接原
4、因。一直接原因：基金收入缺乏。一是单位征缴基金缺乏。主要在于各单位发放津补贴前根本医疗保险缴费时未将225元局部纳入缴费基数；发放津补贴后，预算时又未将津补贴纳入缴费基数，造成历年来缴费缺乏。二是改制企业预留基金严重缺乏。企业改制时，企业无法按规定为关闭破产改制企业退休退养人员预留根本医疗保险费。三是经办机构基金征缴乏力。缴费基数难以按政策核定到位，基金扩面难度大，局部困难企业缴费困难或不及时以及一些地方性政策减免等等原因，基金征缴乏力，增长缓慢。四是财政兜底风险才能不强。由于基金亏损成因复杂，县市财政状况欠佳，对基金亏损不可能简单一兜到底，导致基金负结余逐年增加。二间接原因：基金支出不小。一
5、是职工医保个人帐户划入比重大。个人帐户划入占缴费收入的51%，所征缴的根本医疗保险费划入个人帐户后，统筹基金所剩无几。二是个人自负率下降。自2022年起，_省人民政府要求城镇职工医疗保险参保人员住院个人自负率降低到25%以下，仅2022年基金支出就比上年增加1300万元。三是医疗需求及医疗费用日益增长。目前均次医疗费用年递增达10%以上。而20_年医保基金支出比上年增加4117万元，增长率达43.9%。四是改制企业退休退养人员基金支出大幅增加。2022年至20_年共支出8968万元。上级财政一次性补贴4553万元，_市从企改经费中安排了1000万元，改制企业一次性缴纳了3462万元，共收入90
6、15万元，结余47万元。今后，这一局部人员的医保基金没有任何收入来，而每年的支出要到达2600万元左右。五是参保人群构造不合理。缴纳根本医疗保险费的人员比例较低，不缴纳根本医疗保险费的退休人员占总参保人数的比例高达38.7%，参保人员平均年龄逐年增大，老龄化趋向严重。三主客观原因：监视管理不力。一是财政对基金的监视管理仅仅停留在资金的平安和被动拨付资金的层面上。对基金征缴-病人住院-医疗审核-基金支付等一系列过程中信息资运用严重不对称。监视管理手段落后。二是人社部门与经办机构存在“有权不履职”和“履职却无权”的为难状况，工作彼此互相脱节。譬如经办机构在基金征缴扩面方面对一些企业未按劳动法规定参
7、加社会保险没有行政执法权，征缴扩面举步维艰。三是经办机构在制度设计、破绽堵塞以及违规查处等方面手段有限，力度不够。如对医院实行的单病种包干、总额控制等合同管理形式，其执行情况往往因为各种因素的制约效果不明显。四是双向转诊制度缺失。实行双向转诊，本来是防止病人因盲目转院而造成的医疗资和医保基金浪费的一项好制度，但由于政策制度设计滞后，可操作性不强，造成大医院人满为患、资紧张、而基层医疗卫活力构资闲置，造成基金浪费或流失。三、骗取医保基金现象分析p 一参保病人因素：一是冒名顶替。常见的是没有参加城镇医保的人员冒充已参保人员，居民医保人员冒充职工医保人员。因每年参保病人住院上万次，且住院地点覆盖全国
8、各地，点多面广，查处起来力不从心。二是隐瞒实际情况。这种现象在有第三方责任人的意外伤害中常见。参保人伙同第三方责任人一起私下达成协议，由医保报销医疗费用，减轻第三方责任人的经济赔偿，因此给医保部门调查核实带来了很大的阻力。其次还有一些美容整形、不孕不育症的治疗，要监管好需有医学专业知识。三是假住院。这类情况常发生在市外。由于市外住院无法做到人人核实，个别参保人员利用管理方面的破绽，开具假发票、假证明清单，查处非常困难。二医院因素：一是假检查及治疗。这种现象在私营医院常见，为到达住院费用病人不需自费的目的，伙同参保病人虚开治疗及检查工程，增加住院总费用来骗取医保基金。二是未按规定的效劳收费工程和
9、标准收费。医院方私自扩大收费范围、分解收费工程、重复收费、对药品及医用耗材随意加价。三是医务人员随意施治现象。少数医务人员滥用抗生素，扩大辅助药的使用范围，随意进展CT及核磁共振等大型检查，增加了许多不必要的医疗费用。四、完善医疗保险基金监管措施建议医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。搞好医疗保险工作,关键是基金的监视管理。当前医疗保险制度还不完善,其中存在着许多突出问题，严重影响着医患关系,甚至影响着整个社会的和谐稳定。为此，特提出如下建议措施：一加大基金征缴力度。建议从以人为本、民生为重的角度出发，加大基金征缴力度，确保基金收入稳步增长。同时，对基金征缴实行目的管理，按参保人数
10、、缴费基数和标准等严格征缴，杜绝随意减免、变相减免等现象发生，确保基金应收尽收。二严格协议管理和考核。对全市的医疗机构和零售药店实行协议制管理，每年定期分别同全市定点医院及协议零售药店签定效劳协议，按医保政策明确双方的权利及义务，局部医院乡镇、一级医院试行住院费用总额协议管理；严格按协议结算，促使医院严把入院关，合理控制住院，防“挂床住院，小病大养”等现象；医疗监审人员对各医院突击检查,催促医院按医保要求主动管理好。市内城区未纳入住院费用总额管理医院，仍实行全年人均住院费用协议管理，加强监管，结合效劳协议与考评管理，控制住院费用增长，防止不合理费用发生。严格按协议规定结算费用，对住院人均费用超
11、过协议标准的局部实行缓付制，并按协议执行情况全年平衡，超协议局部除特殊病例费用外予以拒付。三突出对定点医院的管理。严把三关：一是把好住院病人关，杜绝冒名住院。一方面，在定点医疗机构及时抽查病历、门诊处方、发票等，加强对挂床住院、过度检查、不合理治疗和违规用药等现象的管理力度。另一方面，对参保人住院的，要求定点医院工作人员对病人住院情况进展逐一核查。二是把好住院病情关，防止基金流失。严格执行效劳协议，并要求各定点医院把好初审关，可门诊治疗的不收住院治疗，加强对轻病住院的管理力度，杜绝小病大医，进步基金使用效率。三是把好“三个目录”执行关，严防基金浪费。对定点医院“三个目录”的执行情况，采取定期或
12、不定期的形式进展重点稽查。四加强对定点药店和医疗机构的稽查。实行住院申报制度，加强对住院病人入院关的管理，对管理标准的市内二级医院及乡镇卫生院在医院实行医院申报、网上核实，其它医院住院手续严格按政策要求凭住院资料在医保局效劳窗口申报，市外就诊按转诊制度执行，未申报发生的医疗费用不予支付。同时，根据申报情况，对住院病人采取多种方式的核查，对个别大病及大额医疗费用，派人直接到医院或委托当地经办机构核实。市内定点医院采用医院医保科核实、医保局抽查的形式不定期抽查。五加快医疗保险制度建立。建议进步统筹层次，建立全省乃至全国范围的统一的医疗保险保障体系，加快推进建立城乡一体化的医疗保障，并最终形成国家职工、城镇居民、农村居民共同平等享受医疗保障的社会保障体系。第 8 页 共 8 页