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1、关于胸痛患者的急诊关于胸痛患者的急诊处理和的应用处理和的应用现在学习的是第1页，共19页Company Logo胸痛的临床意义胸痛的临床意义v胸痛胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛到胸部的疼痛v原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致重程度相一致v以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。虽然没有准确的统计资料，但在我国大中分常见。虽然没有准确的统计资料，但在我国大中城市的三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占城市
2、的三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占5-10%现在学习的是第2页，共19页Company Logo胸痛的临床意义胸痛的临床意义v胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病命性疾病,除最常见的急性冠脉综合征（除最常见的急性冠脉综合征（ACS）外，还有）外，还有近几年被逐步重视的急性肺栓塞（近几年被逐步重视的急性肺栓塞（PE）、主动脉夹层等）、主动脉夹层等v它们都具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点它们都具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点v早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后 现在学习的是第3
3、页，共19页Company Logo胸痛的临床意义胸痛的临床意义v由于解剖、生理和心理因素的相互影响，牵扯痛、应由于解剖、生理和心理因素的相互影响，牵扯痛、应激反应及心理暗示等机制的作用，使得许多普通疾病激反应及心理暗示等机制的作用，使得许多普通疾病被误为严重疾病，而相反情况也时有发生被误为严重疾病，而相反情况也时有发生v 可能发生猝死的疾病如可能发生猝死的疾病如ACS、主动脉夹层、肺动脉主干、主动脉夹层、肺动脉主干栓塞等与某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病甚至栓塞等与某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病甚至出疹前的带状疱疹等，同样可有胸痛或胸背部不适出疹前的带状疱疹等，同样可有胸痛或胸背部
4、不适现在学习的是第4页，共19页Company Logo胸痛诊断的延误及其对策胸痛诊断的延误及其对策v我们最关注的是：缺血性胸痛我们最关注的是：缺血性胸痛v ACS患者心肌存活与血管闭塞时间紧密相关，在发病最患者心肌存活与血管闭塞时间紧密相关，在发病最初几小时明确诊断并得以及时治疗，患者将会获得最大初几小时明确诊断并得以及时治疗，患者将会获得最大的益处的益处v 然而，从发病到获得针对性治疗的过程中，仍存在诸多然而，从发病到获得针对性治疗的过程中，仍存在诸多时间上的延误时间上的延误 现在学习的是第5页，共19页Company Logo心脏标记物在急诊检验科的应用价值心脏标记物在急诊检验科的应用价
5、值v 每天会有成千上万的胸痛或呼吸困难的患者来到医院急诊每天会有成千上万的胸痛或呼吸困难的患者来到医院急诊科，他们当中有一部分是冠心病或心力衰竭患者，但很大科，他们当中有一部分是冠心病或心力衰竭患者，但很大一部分人是非心脏原因引起的一部分人是非心脏原因引起的v 漏诊一个进展性心肌梗死或急性加重期的心力衰竭的病人漏诊一个进展性心肌梗死或急性加重期的心力衰竭的病人有可能造成严重的后果，同样，如果将心脏神经官能症作有可能造成严重的后果，同样，如果将心脏神经官能症作为心脏急症处理，也会浪费宝贵的医疗资源为心脏急症处理，也会浪费宝贵的医疗资源 现在学习的是第6页，共19页Company Logo心脏标记
6、物在急诊检验科的应用价值心脏标记物在急诊检验科的应用价值v胸痛是胸痛是ACS病人常见的症状，然而胸痛也可以是非病人常见的症状，然而胸痛也可以是非心源性的，这使得胸痛的鉴别诊断范围大而复杂心源性的，这使得胸痛的鉴别诊断范围大而复杂v 对于胸痛的鉴别，对于胸痛的鉴别，ECG是不可替代的诊断工具。然而是不可替代的诊断工具。然而单独来讲，要做出确定性诊断，单独来讲，要做出确定性诊断，ECG既不特异也不既不特异也不敏感，即使是敏感，即使是ECG正常者也不能排除急性心肌梗死正常者也不能排除急性心肌梗死现在学习的是第7页，共19页Company Logo心脏标记物在急诊检验科的应用价值心脏标记物在急诊检验科
7、的应用价值v对于急诊科医生而言，要在较短的时间里作出对于急诊科医生而言，要在较短的时间里作出准确的鉴别诊断，有时是很困难的准确的鉴别诊断，有时是很困难的v除了病史、体格检查和心电图，近年广泛应用除了病史、体格检查和心电图，近年广泛应用于临床的心脏标志物已经成为医生的好帮手，于临床的心脏标志物已经成为医生的好帮手，成为必不可少的诊断工具成为必不可少的诊断工具 现在学习的是第8页，共19页Company Logo心脏标记物在急诊检验科的应用价值心脏标记物在急诊检验科的应用价值一、心肌肌钙蛋白一、心肌肌钙蛋白v肌钙蛋白肌钙蛋白T和肌钙蛋白和肌钙蛋白I具有心脏特异性，其诊断具有心脏特异性，其诊断AMI
8、的的特异性优于其它标志物，且它能监测微小心肌梗死，特异性优于其它标志物，且它能监测微小心肌梗死，故其敏感性也得到提高故其敏感性也得到提高v 肌钙蛋白具有预测、诊断和预后的价值肌钙蛋白具有预测、诊断和预后的价值现在学习的是第9页，共19页Company Logo心脏标记物在急诊检验科的应用价值心脏标记物在急诊检验科的应用价值二、二、CK/CK-MBv 早在早在1954年就有人报道了年就有人报道了AMI患者中患者中GOT水平升高。之后，一些能水平升高。之后，一些能提示心肌缺血的生化标志物陆续出现，它们的敏感性和特异性逐渐被提示心肌缺血的生化标志物陆续出现，它们的敏感性和特异性逐渐被认识，临床上称之
9、为认识，临床上称之为“心肌酶心肌酶”v CK-MB对于诊断心肌损伤很有用，但其特异性远远比不上肌钙蛋白对于诊断心肌损伤很有用，但其特异性远远比不上肌钙蛋白v 对于诊断心肌损伤的价值，总的来说没有肌钙蛋白可靠，例对于诊断心肌损伤的价值，总的来说没有肌钙蛋白可靠，例如，肾脏疾病、肌肉损伤或肌病的病人也可以出现如，肾脏疾病、肌肉损伤或肌病的病人也可以出现CK-MB升升高高 现在学习的是第10页，共19页Company Logo心脏标记物在急诊检验科的应用价值心脏标记物在急诊检验科的应用价值三、三、C-reactive proteinv有几项研究表明有几项研究表明CRP和急救环境有关，认为应对和急救环
10、境有关，认为应对AMI患患者检测者检测CRPv 初期的数据表明以初期的数据表明以CRP水平为基础的他汀类药物治疗将水平为基础的他汀类药物治疗将减少心血管事件的发生率和增加动脉粥样硬化的退化减少心血管事件的发生率和增加动脉粥样硬化的退化现在学习的是第11页，共19页Company Logo心脏标记物在急诊检验科的应用价值心脏标记物在急诊检验科的应用价值四、四、PRO-BNPv 在心室容量扩张和压力超负荷时由心室释放，在心室容量扩张和压力超负荷时由心室释放，B型利钠肽型利钠肽和无活性的氨基末端和无活性的氨基末端pro-BNP（NT-proBNP）共同释）共同释放放v左室舒张末期应力和室壁硬度被认为
11、是左室舒张末期应力和室壁硬度被认为是NT-proBNP的的触发因素，因此触发因素，因此NT-proBNP在收缩性和舒张性心力在收缩性和舒张性心力衰竭时均升高衰竭时均升高v心室功能障碍的严重程度决定个体心室功能障碍的严重程度决定个体NT-proBNP水平水平现在学习的是第12页，共19页Company Logo心脏标记物在急诊检验科的应用价值心脏标记物在急诊检验科的应用价值v 对于年龄小于对于年龄小于50岁的病人，岁的病人，NT-proBNP值值450 ng/L 对对于诊断于诊断HF敏感性和特异性均高敏感性和特异性均高v 对于年龄大于对于年龄大于50岁的病人，岁的病人，NT-proBNP值值90
12、0 ng/L，对于对于HF的诊断敏感性和特异性升高的诊断敏感性和特异性升高v 研究表明，将临床判断联合应用研究表明，将临床判断联合应用BNP和和NT-proBNP可可提高有症状的提高有症状的HF诊断的准确性诊断的准确性 现在学习的是第13页，共19页Company Logo心脏标记物在急诊检验科的应用价值心脏标记物在急诊检验科的应用价值vNT-proBNP和和ACS病人预后之间的紧密联系提示其可病人预后之间的紧密联系提示其可以用于心肌缺血的早期危险分层以用于心肌缺血的早期危险分层v急诊室胸痛病人的前瞻性研究表明，入院时联合使急诊室胸痛病人的前瞻性研究表明，入院时联合使用用NT-proBNP,C
13、K-MB，MYO、肌钙蛋白肌钙蛋白-I和单独使用和单独使用CK-MB或肌钙蛋白或肌钙蛋白-I相比较，前者增加敏感性和阴性预相比较，前者增加敏感性和阴性预测值测值现在学习的是第14页，共19页Company Logo心脏标记物在急诊检验科的应用价值心脏标记物在急诊检验科的应用价值v 心肌标志物展现的特点是能够及时、有效、高性价比的心肌标志物展现的特点是能够及时、有效、高性价比的检测心肌活力，在急诊急救环境中，这一特点的优势价检测心肌活力，在急诊急救环境中，这一特点的优势价值是不言而喻的值是不言而喻的v 将来的标志物可能为临床医生提供更大范围的心肌受损将来的标志物可能为临床医生提供更大范围的心肌受
14、损景象，包括从炎症、缺血损伤、心肌张力改变到心肌坏景象，包括从炎症、缺血损伤、心肌张力改变到心肌坏死等的任何一个阶段死等的任何一个阶段现在学习的是第15页，共19页Company LogoPOCT发展概况发展概况v 随着科学技术的发展，相关学科先进技术对医学领域的不随着科学技术的发展，相关学科先进技术对医学领域的不断渗透，检验医学的发展出现断渗透，检验医学的发展出现“两极分化两极分化”的现象的现象v一方面是各类大型自动化、高效率仪器设备相继问一方面是各类大型自动化、高效率仪器设备相继问世，模块式的组合和流水线式的世，模块式的组合和流水线式的“Automaton”Automaton”，大，大大提
15、高了临床实验室的工作效率大提高了临床实验室的工作效率v另一方面是实验仪器小型化、操作简便化、结果报告另一方面是实验仪器小型化、操作简便化、结果报告及时化、准确化，越来越受到临床医护人员、病人及及时化、准确化，越来越受到临床医护人员、病人及其家属的欢迎其家属的欢迎现在学习的是第16页，共19页Company LogoPOCT发展概况发展概况v 目前我国的检验科或中心实验室是完全离开患者和现场而目前我国的检验科或中心实验室是完全离开患者和现场而独立集中存在，将各个亚专业临床、化学、免疫、微生物、独立集中存在，将各个亚专业临床、化学、免疫、微生物、内分泌等在人员、空间和管理上相对独立，形成所谓盒子内
16、分泌等在人员、空间和管理上相对独立，形成所谓盒子样实验室结构样实验室结构(Boxlike structure in laboratory organization)(Boxlike structure in laboratory organization)v 随着随着 POCT POCT 的发展，检测的地点将转移到病房、门诊、的发展，检测的地点将转移到病房、门诊、急诊、重症监护室、手术室急诊、重症监护室、手术室现在学习的是第17页，共19页Company LogoPOCT在急诊检验科的应用在急诊检验科的应用 1.1.急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）2.2.急性心功能不全（急性心功能不全（AHFAHF）.急性肺栓塞急性肺栓塞(APE)(APE).急性中毒急性中毒.凝血和血小板功能凝血和血小板功能.重症感染重症感染现在学习的是第18页，共19页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第19页，共19页