心房颤动的药物治疗PPT讲稿.ppt

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1、心房颤动的药物治疗心房颤动的药物治疗PPT第一页，讲稿共六十七页哦房房 颤颤 概概 述述 70发生于器质性心脏病患者发生于器质性心脏病患者 30无可察觉的心脏病和其他病因无可察觉的心脏病和其他病因 孤立性房颤孤立性房颤（lone 房颤）房颤）特特发性房颤发性房颤（idiopathic 房颤）房颤）发病率随年龄递增：发病率随年龄递增：Framinghan研究研究20岁以前岁以前 罕见罕见5059岁岁 0.5%8089岁岁 8.8%22年累积发生率男性：年累积发生率男性：2.2%女性：女性：1.7%第二页，讲稿共六十七页哦房房 颤颤 的的 后后 果果1 1）心功能不全）心功能不全 较正常顺序房室收

2、缩时较正常顺序房室收缩时CO减减 少少25-30%2 2）栓塞）栓塞 脑栓塞，死亡或致残脑栓塞，死亡或致残 在非风湿性房颤年缺血卒中为在非风湿性房颤年缺血卒中为5%5%，是非房颤病人的，是非房颤病人的2-72-7倍倍 1/6 1/6的脑卒中为房颤引起的脑卒中为房颤引起 非瓣膜病房颤栓塞危险性是无房颤者非瓣膜病房颤栓塞危险性是无房颤者 5-7倍倍 第三页，讲稿共六十七页哦房房 颤颤 的的 病病 因因 心脏本身：心脏本身：MVMV疾患：疾患：MIMI及及MSMS 高心病高心病 冠心病：冠造证实的冠心病中，约冠心病：冠造证实的冠心病中，约 0.5-1%0.5-1%心肌病：心肌病：10-15%10-1

3、5%肺心病：肺心病：4-5%4-5%先心病：先心病：5050岁的岁的ASDASD约约54%54%预激：预激：20-25%20-25%心肌炎、心包炎心肌炎、心包炎心外疾病：甲亢第四页，讲稿共六十七页哦房房 颤颤 分分 类类 一）根据持续时间分类：一）根据持续时间分类：“三三P”P”分类分类 1 1.阵发性（阵发性（paroxysm）：）：2-72-7天天 多多 24 24h h 可自行复律可自行复律 2 2.持续性（持续性（persistent）：）：48h 48h 多需药多需药 物及电复律治疗物及电复律治疗 半年半年 3 3.永久性（永久性（permanent）：）：多半年，长多半年，长 期存

4、在，无复律适应症，不能转复期存在，无复律适应症，不能转复 二）根据病因分类：瓣膜性及非瓣膜性二）根据病因分类：瓣膜性及非瓣膜性第五页，讲稿共六十七页哦房房 颤颤 病病 人人 的的 临临 床床 评评 价价房颤的全面评价房颤的全面评价决定了它的治疗策略决定了它的治疗策略第六页，讲稿共六十七页哦最最 基基 本本 评评 价价病史和查体病史和查体 用于确定：用于确定：房颤的症状房颤的症状 临床类型（阵发性，持续性，永久性）临床类型（阵发性，持续性，永久性）初发症状，房颤的发病过程初发症状，房颤的发病过程 房颤的发作频率，持续时间，促发因素，终房颤的发作频率，持续时间，促发因素，终止方式止方式 已经治疗的

5、药物反应已经治疗的药物反应 合并的心脏病史，可逆的病因（甲亢，饮酒等）合并的心脏病史，可逆的病因（甲亢，饮酒等）第七页，讲稿共六十七页哦心电图心电图 用于确定：用于确定：节律（确定房颤）节律（确定房颤）左室肥厚左室肥厚 P P波时限，形态，或波时限，形态，或f f波波 心室预激心室预激 束支传导阻滞束支传导阻滞 心肌梗塞心肌梗塞 其它房性心律失常其它房性心律失常 测量和随访药物治疗的测量和随访药物治疗的RRRR，QRSQRS，QTQT间期间期第八页，讲稿共六十七页哦胸部胸部X X线检查线检查 用于确定：用于确定：肺实质的异常肺实质的异常 肺血管异常肺血管异常甲状腺功能甲状腺功能 初发性房颤心率

6、难以控制初发性房颤心率难以控制 或房颤转复后复发或房颤转复后复发第九页，讲稿共六十七页哦超声心动图超声心动图 用于确定：用于确定：瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 左右心房的大小左右心房的大小 左心室大小和功能左心室大小和功能 右室峰值压力（肺动脉高压）右室峰值压力（肺动脉高压）左室肥厚左室肥厚 左房血栓（经胸超声敏感性低）左房血栓（经胸超声敏感性低）心包疾病心包疾病第十页，讲稿共六十七页哦其其 它它 附附 加加 检检 查查运动试验运动试验 心率控制的评价（持续性房颤）心率控制的评价（持续性房颤）重复运动诱发的房颤重复运动诱发的房颤 使用使用ICIC类药物时排除心肌缺血类药物时排除心肌缺血Holter

7、Holter监测和事件记录监测和事件记录 确定心律失常的类型确定心律失常的类型 评价心率控制效果评价心率控制效果第十一页，讲稿共六十七页哦经食道超声心动图经食道超声心动图 评价左房血栓评价左房血栓 指导心律转复指导心律转复心电生理检查心电生理检查 评价宽评价宽QRSQRS心动过速心动过速 鉴别易合并心律失常（房扑，鉴别易合并心律失常（房扑，PSVTPSVT）房颤消融或房室结的阻断房颤消融或房室结的阻断/改良改良第十二页，讲稿共六十七页哦治治 疗疗 策策 略略转复和维持窦性心律转复和维持窦性心律控制心室率控制心室率预防栓塞性事件预防栓塞性事件第十三页，讲稿共六十七页哦转复和维持窦性心律转复和维持

8、窦性心律 益处：益处：1 1.消除症状消除症状 2 2.改善血流动力学改善血流动力学 3 3.减少血栓栓塞性事件减少血栓栓塞性事件 4 4.消除或减轻心房电重构消除或减轻心房电重构第十四页，讲稿共六十七页哦复复 律律 条条 件件（1）明显的基础心脏病病因已消除，如）明显的基础心脏病病因已消除，如 甲亢治愈甲亢治愈（2）无心房明显扩大及房颤持续时间不）无心房明显扩大及房颤持续时间不 太长太长（3）无栓塞史：无房室内附壁血栓）无栓塞史：无房室内附壁血栓 第十五页，讲稿共六十七页哦不不 宜宜 复复 律律（1）左房）左房50mm（2）病窦或房颤室率病窦或房颤室率60次次/分分（3）心功能）心功能II级

9、级（4）房颤的）房颤的f波各导联都小波各导联都小（5）血栓及甲亢征象）血栓及甲亢征象（6）房颤半年以上）房颤半年以上第十六页，讲稿共六十七页哦 药物复律与电复律药物复律与电复律 (1)(1)二者都有效，电复律比药物复律有效二者都有效，电复律比药物复律有效 (2)(2)血栓栓塞、脑卒中的危险性与复律方式无关血栓栓塞、脑卒中的危险性与复律方式无关 (3)(3)电复律需镇静、麻醉、药物复律无需麻醉电复律需镇静、麻醉、药物复律无需麻醉 (4)(4)通常先选用药物复律，它的缺点有促心律通常先选用药物复律，它的缺点有促心律 失常作用失常作用第十七页，讲稿共六十七页哦药药 物物 转转 复复 心心 律律 48

10、48h h内内 药物复律起重要作用药物复律起重要作用 4848h h 药物复律成功率药物复律成功率，电复律成功率较高，电复律成功率较高 药物选择：药物选择：Ia Ia、IcIc及及IIIIII类药物用于复律及维持窦律类药物用于复律及维持窦律 类药，胺腆硐使除颤阈值类药，胺腆硐使除颤阈值 (defibrillation threshold,DFT)defibrillation threshold,DFT)索他洛尔、洋地黄、索他洛尔、洋地黄、类药类药DFTDFT 影响维持窦律因素：左房体积、病程、原发心脏影响维持窦律因素：左房体积、病程、原发心脏 病、年龄、心功能状态及用药剂量病、年龄、心功能状态

11、及用药剂量第十八页，讲稿共六十七页哦推荐用于超过推荐用于超过7 7天房颤病人药物转复天房颤病人药物转复 药物药物 给药途径给药途径 推荐级别推荐级别 证据水平证据水平有效药物有效药物多非利特多非利特 口服口服 I A胺碘酮胺碘酮 口服或静脉口服或静脉 a A依布利特依布利特 静脉静脉 a A氟尼卡氟尼卡 口服口服 b B心律平心律平 口服或静脉口服或静脉 b B奎尼丁奎尼丁 口服口服 b B效果较差或尚未充分研究效果较差或尚未充分研究普酰胺普酰胺 静脉静脉 b C索他洛尔索他洛尔 口服或静脉口服或静脉 A地搞辛地搞辛 口服或静脉口服或静脉 C 第十九页，讲稿共六十七页哦 7 7天的房颤复律推荐

12、用药天的房颤复律推荐用药 药物药物 给药途径给药途径 推荐级别推荐级别 证据水平证据水平证明为有效药物证明为有效药物 多非利特多非利特 口服口服 I A氟尼卡氟尼卡 口服或静脉口服或静脉 I A依布利特依布利特 静脉静脉 I A心律平心律平 口服或静脉口服或静脉 I A胺碘酮胺碘酮 口服或静脉口服或静脉 IIa A奎尼丁奎尼丁 口服口服 IIb B 效果较差或尚未研究效果较差或尚未研究 普酰胺普酰胺 静脉静脉 IIb C地高辛地高辛 口服或静脉口服或静脉 III A索他洛尔索他洛尔 口服或静脉口服或静脉 III A 第二十页，讲稿共六十七页哦推荐用于房颤复律有效药物和剂量推荐用于房颤复律有效药

13、物和剂量 药物药物 给药途径给药途径 剂量剂量 不良反应不良反应胺碘酮胺碘酮 口服口服 住院病人，住院病人，1.2-1.8g/d分次分次 低血压、心动过缓低血压、心动过缓 直到总量直到总量10g后后0.2-0.4/d QT延长，延长，TdP(少少)维持或维持或30mg/kg，单剂，单剂 消化道症状消化道症状 门诊病人门诊病人 0.6-0.8/d，分次，分次 直到总量直到总量10g后后0.2-0.4/d 静脉静脉 5-7mg/kg，30-60min，1.2-1.8/d 连续静滴，或分次口服，到连续静滴，或分次口服，到 总量总量10g，0.2-0.4/d维持维持第二十一页，讲稿共六十七页哦胺碘酮的

14、副作用胺碘酮的副作用 低血压、心动过缓。低血压、心动过缓。甲状腺功能：功能低下或亢进占甲状腺功能：功能低下或亢进占20%。角膜色素沉着：停药角膜色素沉着：停药37个月基本可消失视神个月基本可消失视神 经炎经炎停药视力恢复。停药视力恢复。肺毒性：肺毒性：1015%肺间质纤维化或间质性肺炎肺间质纤维化或间质性肺炎 多见于维持量多见于维持量400mg/d 以上者，每以上者，每6个个 月照胸片一次，早期发现可避免，停月照胸片一次，早期发现可避免，停 药激素治疗。药激素治疗。皮肤过敏反应：光过敏、皮疹。皮肤过敏反应：光过敏、皮疹。因毒副作用停药者830%第二十二页，讲稿共六十七页哦药物药物 给药途径给药

15、途径 剂量剂量 不良反应不良反应 肌酐清除率肌酐清除率多非利特多非利特 口服口服 60ml/min 0.5mg Bid QT延长，延长，TdP 40-60ml/min 0.25mg Bid 根据肾功能，体表面积、根据肾功能，体表面积、20-40ml/min 0.125mg Bid 年龄调整剂量年龄调整剂量 20ml/min 禁用禁用氟尼卡氟尼卡 口服口服 200-300mg 低血压，低血压，房颤房颤L时加快时加快AV 静脉静脉 1.5-3.0mg/kg 10-20min 传导传导依布利特依布利特 静脉静脉 1mg/10min，必要时可重，必要时可重 QT延长，延长，TdP 复复1mg心律平心律

16、平 口服口服 450-600mg/kg 10-20min 低血压，低血压，房颤房颤L时加快时加快AV 静脉静脉 1.5-2.0mg/kg 10-20min 传导传导奎尼丁奎尼丁 口服口服 0.75-1.5分次分次 大于大于6-12h QT延长，延长，TdP、消化道症状、低血压消化道症状、低血压 第二十三页，讲稿共六十七页哦直直 流流 电电 转转 复复(体外体外)持续性房颤伴血流动力学恶化且药物复律无效持续性房颤伴血流动力学恶化且药物复律无效房室旁路前传并有血流动力学恶化的房颤房室旁路前传并有血流动力学恶化的房颤 一线治疗一线治疗 *采用采用R波同步触发，避免引起室颤。首次宜用波同步触发，避免引

17、起室颤。首次宜用 150-200J递增递增(75%成功成功)，若失败可用至，若失败可用至360J，一般连续一般连续4次无效次无效，不宜再用。，不宜再用。(体内体内)导管电极导管电极 右右 心心 房房 （负极）（负极）冠状静脉窦或左肺动脉冠状静脉窦或左肺动脉（正极）（正极）20J成功率成功率7089（采用（采用R波同步触发）波同步触发）第二十四页，讲稿共六十七页哦 成功率：以成功率：以3 3天观察为天观察为86%86%，在使用奎尼，在使用奎尼丁或丙吡胺后再除颤为丁或丙吡胺后再除颤为94%94%；一年和二年；一年和二年的窦律维持率为的窦律维持率为23%23%和和16%16%，使用药物为，使用药物为

18、40%40%和和33%33%。对植入心脏起搏器和对植入心脏起搏器和ICDICD的病人，除颤很的病人，除颤很安全；在除颤后应立即检查其功能，电安全；在除颤后应立即检查其功能，电极位置尽可能远离起搏器，应采取后极位置尽可能远离起搏器，应采取后-前前位。位。第二十五页，讲稿共六十七页哦电复律并发症电复律并发症 1%栓塞、肺水肿、一过性低血压、吸入栓塞、肺水肿、一过性低血压、吸入性肺炎，复律性肺炎，复律24h内，各种心律失常可能发内，各种心律失常可能发生：早生：早 搏、室速、室颤。搏、室速、室颤。电复律禁忌：洋地黄中毒、低钾、急性电复律禁忌：洋地黄中毒、低钾、急性 心力衰竭心力衰竭房颤持续房颤持续 华

19、法令华法令3W（INR2.03.0）药物转复为窦律后药物转复为窦律后 华法令华法令4W 时间不明时间不明 或或48h TEE 心房无血栓心房无血栓 静注肝素静注肝素 转复为窦律转复为窦律 肝素或华法令肝素或华法令（INR2.03.0）第二十六页，讲稿共六十七页哦抗抗 心心 律律 失失 常常 药药 物物 用用 途途 1 1.转复心律转复心律(新近发生新近发生2470%)70%)。2.2.降低降低DFTDFT使房颤较易被电转复成功使房颤较易被电转复成功(IIIIII类类)。3 3.防止体外电转复成功后房颤早期复发。防止体外电转复成功后房颤早期复发。4 4.长期药物治疗以保持窦性心律。长期药物治疗以

20、保持窦性心律。5 5.和和/或使房颤容易转复为房扑，较易以抗心或使房颤容易转复为房扑，较易以抗心 动过速或起搏消融技术来终止或预防。动过速或起搏消融技术来终止或预防。第二十七页，讲稿共六十七页哦什么时候停用抗心律失常药？什么时候停用抗心律失常药？l 房颤发生机制可逆（如酗酒或心脏术后）诱因去除后房颤发生机制可逆（如酗酒或心脏术后）诱因去除后停药停药用药前房颤为阵发性，无明显血流动力学恶化 可考虑停药（但有复发可能）抗凝应继续发作时房颤伴血流动力学恶化，每次需直流电复 律才成功不宜停药第二十八页，讲稿共六十七页哦药物预防房颤复发药物预防房颤复发 目的：窦性心律的维持在阵发性房颤的目的：窦性心律的

21、维持在阵发性房颤的预防，在持续性房颤转复后（药物或电预防，在持续性房颤转复后（药物或电复律）维持窦性节律，以减少房颤的症复律）维持窦性节律，以减少房颤的症状和预防房颤诱导的心动过速心肌病。状和预防房颤诱导的心动过速心肌病。预测房颤复发的因素：女性，潜在的心预测房颤复发的因素：女性，潜在的心脏病，脏病，HPHP，HFHF，年龄年龄5555岁，房颤发作持续岁，房颤发作持续33月。月。第二十九页，讲稿共六十七页哦抗房颤药物原则抗房颤药物原则 在药物治疗前，必须确定是否有可逆的在药物治疗前，必须确定是否有可逆的房颤促发因素（心源性或心外因素）。房颤促发因素（心源性或心外因素）。药物一般不用于初次房颤，

22、很少发作且药物一般不用于初次房颤，很少发作且病人可以耐受的阵发性房颤。病人可以耐受的阵发性房颤。B-B-阻滞剂对运动诱发的房颤有效。阻滞剂对运动诱发的房颤有效。对于特发性房颤可先用：对于特发性房颤可先用：Beta-blocker,Beta-blocker,也可用也可用Flecainide,PropafenoneFlecainide,Propafenone和和SotalolSotalol。第三十页，讲稿共六十七页哦 Amiodarone Amiodarone 和和DofetilideDofetilide可做为替代治可做为替代治疗。疗。QuinidineQuinidine，Procainamide

23、 Procainamide和和DisopyramideDisopyramide一般不益使用，除非一般不益使用，除非AmiodaroneAmiodarone无效或有禁忌证。无效或有禁忌证。抗胆碱能抗胆碱能DisopyramideDisopyramide对迷走性房颤有对迷走性房颤有特效。特效。PropafenonePropafenone由于它的内源性拟交感作用由于它的内源性拟交感作用不易用于迷走性房颤。不易用于迷走性房颤。第三十一页，讲稿共六十七页哦 交感性房颤首选交感性房颤首选B-B-阻滞剂，次选阻滞剂，次选AmiodaroneAmiodarone和和SotalolSotalol。在单一药物治疗

24、失败后，可选用联合药在单一药物治疗失败后，可选用联合药物治疗，常用物治疗，常用B-B-阻滞剂，阻滞剂，Amiodarone,Amiodarone,SotalolSotalol加用加用ICIC类药物。类药物。当病人伴有当病人伴有CADCAD和和HFHF时，要注意药物的致时，要注意药物的致心律失常作用，必须注意这些病人的症心律失常作用，必须注意这些病人的症状：晕厥，心绞痛，呼吸困难等。状：晕厥，心绞痛，呼吸困难等。第三十二页，讲稿共六十七页哦 警惕非心脏药物引起的警惕非心脏药物引起的QTQT间期延长。间期延长。须根据不同的药物进行监测：须根据不同的药物进行监测：ICIC类药物类药物QRSQRS的宽

25、度的宽度 用药前的用药前的150%150%，运动试验有，运动试验有助于发现助于发现QRSQRS的增宽（频率依赖性阻滞）的增宽（频率依赖性阻滞）；IAIA或或IIIIII类药物应在窦性心律下类药物应在窦性心律下QTcQTc应应5202min.)mg/kg 2min.)；起效：起效：2-72-7分；维持量（分；维持量（5-155-15mg/mg/每小每小时）；付作用：低血压，时）；付作用：低血压，AVBAVB，HFHF；(I)I)EsmololEsmolol：负荷（负荷（0.50.5mg/kg 1min)mg/kg 1min)，起起效：效：5 5minmin；维持：维持：0.05-0.20.05-

26、0.2mg/kg/minmg/kg/min；付作用：低血压，付作用：低血压，AVBAVB，心率慢，心率慢，HFHF，哮哮喘。（喘。（I I）MetroprololMetroprolol：负荷负荷2.52.5mg-5mgIV 2min,mg-5mgIV 2min,；起效：起效：5 5minmin；付作用：同上。付作用：同上。(I)I)第四十七页，讲稿共六十七页哦 PropranololPropranolol：负荷：负荷：0.150.15mg/kg IVmg/kg IV，起起效：效：5 5minmin；付作用：低血压、付作用：低血压、AVBAVB、心心动过缓、哮喘、动过缓、哮喘、HFHF。(I)(

27、I)VerapamilVerapamil：负荷：负荷：0.075-0.150.075-0.15mg/kg mg/kg 2min,2min,；起效：起效：3-53-5minmin；付作用：低血付作用：低血压、压、AVBAVB、HFHF。(I)(I)DigaoxinDigaoxin：负荷：负荷：0.250.25mg IV/2 h mg IV/2 h 至总至总量量1.51.5mgmg；起效：起效：2 2h h；维持量：维持量：0.125-0.125-0.250.25mg/dmg/d；付作用：洋地黄中毒、付作用：洋地黄中毒、AVBAVB、心动过缓。心动过缓。(IIb)IIb)第四十八页，讲稿共六十七页

28、哦控制心室率静脉给药方法控制心室率静脉给药方法(急诊急诊)药物药物 负荷量负荷量 起效起效 维持量维持量 主要副作用主要副作用 推荐级别推荐级别硫氮卓酮硫氮卓酮 0.25mg/kg iv 2min 2-7min 5-15mg/h 低血压、低血压、AVB、HF I 艾司洛尔艾司洛尔 0.5mg/kg 1min 5min 0.05-0.2mg/kg/min 低血压、低血压、AVB、SB、HF I美多洛尔美多洛尔 2.5-5mg/kg2min 5min NA 低血压、低血压、AVB、SB、HF I普萘洛尔普萘洛尔 0.15mg/Kg 5min NA 低血压、低血压、AVB、SB、HF I异搏定异搏定

29、 0.075-0.15mg/kg 2min 3-5min NA 低血压、低血压、AVB、SB、HF I地高辛地高辛 0.25mg/2h1.5mg 2h 0.15-0.25mg/d AVB、SB IIb *可给到可给到3剂剂 NA=not applicable第四十九页，讲稿共六十七页哦房颤心室率控制的口服药物房颤心室率控制的口服药物 DigaoxinDigaoxin：负荷：负荷：0.25 0.25mg/2hmg/2h，2h 2h一次一次至至1.51.5mgmg；起效：起效：2 2h h；维持量：维持量：0.125-0.125-0.3750.375mg/dmg/d；付作用：同前；（付作用：同前；

30、（I I）DiltiazemDiltiazem：负荷负荷NANA；起效：起效：2-42-4h h；维持维持量：量：120-360120-360mg/d BID-TID mg/d BID-TID；付作用：付作用：同前；（同前；（I I）MetroprololMetroprolol：负荷负荷 NANA；起效：起效：4-6 4-6h h；维持量：维持量：25-10025-100mg BIDmg BID；付作用：同付作用：同前；（前；（I I）第五十页，讲稿共六十七页哦 PropranololPropranolol：负荷负荷NANA；起效：起效：60-90 60-90minmin；维持量维持量：80-

31、240 80-240mg/dmg/d，分次；付作用：同前；（分次；付作用：同前；（I I）VerapamilVerapamil：负荷负荷NANA；起效：起效：1-2 1-2h h；维持量：维持量：120-120-360360mg/dmg/d，分次；付作用：同前与地高辛交叉；（分次；付作用：同前与地高辛交叉；（I I）AmiodaroneAmiodarone：负荷：负荷：800800mg 1wkmg 1wk，600mg 1wk600mg 1wk，400mg 4-6wk400mg 4-6wk；起效：起效：1-3 1-3 wkwk ；维持量：；维持量：200mg/d200mg/d；付作用：肺毒性、皮

32、肤着色、甲低、角膜着色、视付作用：肺毒性、皮肤着色、甲低、角膜着色、视神经损害、华法令交叉反应、致心律失常。（神经损害、华法令交叉反应、致心律失常。（IIb)IIb)第五十一页，讲稿共六十七页哦房颤房颤控制心室率口服用药控制心室率口服用药 药物药物 负荷量负荷量 起效起效 维持量维持量 主要副作用主要副作用 推荐级别推荐级别地高辛地高辛 0.25mg q.2.h.po.到到1.5mg 2h 0.125-0.375mg/d 洋中毒、洋中毒、AVB、SB I硫氮卓酮硫氮卓酮 NA 2-4h 120-360mg/d 低血压、低血压、AVB、SB I美托洛尔美托洛尔 NA 4-6h 25-100mg

33、Bid 低血压、低血压、AVB、SB I普萘洛尔普萘洛尔 NA 60-90min 80-240mg/d 分次分次 低血压、低血压、AVB、SB I异搏定异搏定 NA 1-2h 120-360mg/d 分次分次 低血压、低血压、AVB、SB I胺碘酮胺碘酮 600mg/d 7天天 1-3周周 200mg/d 光敏、甲状腺、肺纤维化光敏、甲状腺、肺纤维化 IIb 400mg/d 7天天第五十二页，讲稿共六十七页哦控制心室率的药物控制心室率的药物洋地黄类，钙拮抗剂，洋地黄类，钙拮抗剂，受体阻滞剂等受体阻滞剂等洋地黄控制静息时的室率有效，对运动时室率无效洋地黄控制静息时的室率有效，对运动时室率无效对伴

34、有心衰者作为一线治疗对伴有心衰者作为一线治疗钙拮抗剂中维拉帕米和地尔硫为一线药钙拮抗剂中维拉帕米和地尔硫为一线药维拉帕米可防止心房电重构维拉帕米可防止心房电重构受体阻滞剂可作为一线药，如普萘洛尔，阿替洛尔等受体阻滞剂可作为一线药，如普萘洛尔，阿替洛尔等心功能正常首选心功能正常首选 钙阻剂（维拉帕米）：钙阻剂（维拉帕米）：5 5mg+20mlmg+20ml水水 iviv；可口服可口服 或地尔硫或地尔硫 ：1010mg iv mg iv 继之静滴；可口服继之静滴；可口服 阻剂（倍他乐克）：阻剂（倍他乐克）：0.10.1mg/kg 20mlmg/kg 20ml，iviv，可口服可口服 心功能不全首选

35、心功能不全首选 西地兰西地兰 0.4 0.4mg+20mlmg+20ml水水 iviv，后改口服地高辛后改口服地高辛 第五十三页，讲稿共六十七页哦 洋地黄对运动心率控制不理想，多需联合小剂量洋地黄对运动心率控制不理想，多需联合小剂量阻阻剂或钙阻剂，以安静时心室率控制在剂或钙阻剂，以安静时心室率控制在60-8060-80次次/分，活分，活动时心室率动时心室率90-11590-115次次/分左右为宜。分左右为宜。预激并房颤：预激并房颤：减慢房室传导的药物应禁用（钙拮抗剂，洋地黄减慢房室传导的药物应禁用（钙拮抗剂，洋地黄）室率快者室率快者电复律电复律室率不十分快室率不十分快I I类或类或IIIIII

36、类抗心律失常药类抗心律失常药(心律平心律平 70mg 或或 胺碘酮胺碘酮 150mg iv)第五十四页，讲稿共六十七页哦推荐用于房颤控制心室率的药物推荐用于房颤控制心室率的药物药物药物 给药途径给药途径 推荐级别推荐级别 证据水平证据水平地尔硫卓地尔硫卓 静脉静脉 A艾司洛尔艾司洛尔 静脉静脉 A异搏定异搏定 静脉静脉/口服口服 ABBs 静脉静脉/口服口服 B地高辛地高辛 静脉静脉/口服口服 a B 第五十五页，讲稿共六十七页哦预预 防防 栓栓 塞塞 事事 件件 48h房颤中房颤中15%经食管超声心动图检查（经食管超声心动图检查（transesophagealechocardiogram,T

37、EE)证实存在左房证实存在左房内血栓，流行病学研究表明下列危险因素存在时，脑内血栓，流行病学研究表明下列危险因素存在时，脑栓塞卒中危险性明显增高。栓塞卒中危险性明显增高。高龄6575岁 心瓣膜病 既往卒中史，TIA 发作糖尿病 高血压 心衰 左房45mm UCG示左室短轴缩短率25%TEE示左房血栓或自发声学显影(“烟雾”)伴危险因素的反复发作房颤及持久房颤者应常规应用华法令治疗。第五十六页，讲稿共六十七页哦非瓣膜病房颤非瓣膜病房颤血栓栓塞一级预防危险分层血栓栓塞一级预防危险分层资料来源资料来源 高危指标高危指标 中危指标中危指标 低危指标低危指标 美国胸部医师学会美国胸部医师学会 年龄年龄

38、75岁岁 年龄年龄65-75 年龄年龄160mmHg 无高危指标无高危指标 无高血压病史无高血压病史 房颤研究房颤研究 65岁岁 65岁岁 高血压史高血压史 无高危因素无高危因素 冠心病冠心病 糖尿病糖尿病 *Stroke Prevention in Atrial Fibrillation 第五十七页，讲稿共六十七页哦基于栓塞危险分层房颤病人抗血栓治疗基于栓塞危险分层房颤病人抗血栓治疗病人特征病人特征 抗血栓治疗抗血栓治疗 推荐级别推荐级别60岁，无心脏病岁，无心脏病(Lone 房颤房颤)阿司匹林阿司匹林325mg/d，或不治疗，或不治疗 60岁，有心脏病，但无危险因素岁，有心脏病，但无危险因

39、素 阿司匹林阿司匹林325mg/d 60岁，无危险因素岁，无危险因素 阿司匹林阿司匹林325mg/d 60岁，有糖尿病或岁，有糖尿病或CAD 口服抗凝剂口服抗凝剂(INR2.0-3.0)任选加用或不加用阿司匹林任选加用或不加用阿司匹林 b 81-162mg/d 75岁，岁，尤其女性尤其女性 口服抗凝剂口服抗凝剂 INR2.0 2.0 HF 口服抗凝剂口服抗凝剂INR2.0-3.0 2.0-3.0 第五十八页，讲稿共六十七页哦EF 0.35甲亢甲亢高血压高血压 口服抗凝剂口服抗凝剂风心病风心病(二狭二狭)INR 2.5-3.5或更高或更高人工瓣膜人工瓣膜以前有过栓塞史以前有过栓塞史TEE上显示出

40、心房血栓上显示出心房血栓第五十九页，讲稿共六十七页哦抗抗 凝凝 药药 物物 阿斯匹林：抑制血小板粘附、聚集、释放功能，动脉阿斯匹林：抑制血小板粘附、聚集、释放功能，动脉 血栓形成主要与血小板激活有关，故主要血栓形成主要与血小板激活有关，故主要 阻止动脉血栓形成。阻止动脉血栓形成。华法令：抑制肝脏微粒体内华法令：抑制肝脏微粒体内Vit KVit K依赖性凝血因子合成依赖性凝血因子合成 （IIII、），），延长凝血酶原时间，对延长凝血酶原时间，对 静脉血栓形成有明显抑制作用。心房内血栓静脉血栓形成有明显抑制作用。心房内血栓 形成机制大致同静脉血栓。形成机制大致同静脉血栓。第六十页，讲稿共六十七页哦

41、 多中心研究里显示：多中心研究里显示：华法令可作为抗凝治疗预防脑血管栓塞的一级预防华法令可作为抗凝治疗预防脑血管栓塞的一级预防 对非瓣膜性房颤对非瓣膜性房颤 INR2.0-3.0 瓣膜病房颤瓣膜病房颤 人工瓣膜人工瓣膜 阿斯匹林的抗凝效果与剂量有关阿斯匹林的抗凝效果与剂量有关 325mg/d 有肯定、明显的抗凝作用有肯定、明显的抗凝作用 对非瓣膜性房颤预防脑栓塞可作为一级预防对非瓣膜性房颤预防脑栓塞可作为一级预防INR3.0-4.0第六十一页，讲稿共六十七页哦1 1、瓣膜病（尤其二尖瓣狭窄）：合并房颤或、瓣膜病（尤其二尖瓣狭窄）：合并房颤或 已发生脑栓塞或超声心动图示左房明显增已发生脑栓塞或超

42、声心动图示左房明显增 大（大（55mm）者，应长期口服华法令。者，应长期口服华法令。2 2、非瓣膜病房颤：永久性房颤的长期治疗以、非瓣膜病房颤：永久性房颤的长期治疗以 及持续时间超过及持续时间超过48小时房颤复律前后抗凝小时房颤复律前后抗凝 （前（前3 3周、后周、后4 周）伴上述危险因素时应常周）伴上述危险因素时应常 规用华法令抗凝治疗，无上述危险因素时规用华法令抗凝治疗，无上述危险因素时 可服阿斯匹林治疗可服阿斯匹林治疗3 3、换瓣术后：强烈推荐所有机械瓣换瓣病人、换瓣术后：强烈推荐所有机械瓣换瓣病人 接受长期口服抗凝药物治疗。合并房颤或接受长期口服抗凝药物治疗。合并房颤或 抗凝治疗中发生

43、了血栓栓塞，应加用阿斯抗凝治疗中发生了血栓栓塞，应加用阿斯 匹林。匹林。第六十二页，讲稿共六十七页哦欧洲房颤研究发现：欧洲房颤研究发现：高危因素高危因素 年卒中发生率年卒中发生率 危险性下降危险性下降 阿斯匹林阿斯匹林 华法令华法令 有有 10%4%6%无无 2%1%1%7575岁华法令与阿斯匹林组比较，出血副作用无显著性岁华法令与阿斯匹林组比较，出血副作用无显著性差异差异第六十三页，讲稿共六十七页哦19981998年年1111月美国胸科医师学会（月美国胸科医师学会（ACCPACCP）关关 于长期口服抗凝剂预防栓塞推荐意见于长期口服抗凝剂预防栓塞推荐意见年龄（岁）年龄（岁）主要危险因素主要危险

44、因素 推荐治疗意见推荐治疗意见 65 65 无无 阿斯匹林阿斯匹林 有有 华法令华法令 66-75 66-75 无无 阿斯匹林阿斯匹林 或华法令或华法令 有有 华法令华法令 75 75 所有病人所有病人 华法令华法令第六十四页，讲稿共六十七页哦华华 法法 令令 用用 法法1 1）.华人初始剂量华人初始剂量3mg，75岁以上或出血的高危患者岁以上或出血的高危患者 2mg。2 2）.采用调节剂量，根据凝血机制监测指标采用调节剂量，根据凝血机制监测指标凝血酶凝血酶 原时间的国际标准化比率（原时间的国际标准化比率（international normalized ratio，INR）来调整剂量，维持在

45、来调整剂量，维持在2.0-2.0-3.0 3.0之间。之间。3 3）.首剂首剂3 3天后必测天后必测INR，第一周测第一周测3次，此后次，此后1次次/周周 ，INR达目标值且稳定后，达目标值且稳定后，1次次/4周，不周，不46周。周。4 4）.第一次第一次INR 1.5，应增加应增加0.5mg/天天,如果如果INR .，则可暂时不加量，则可暂时不加量，-天后复查天后复查INR再定。再定。第六十五页，讲稿共六十七页哦5 5）.每次增减量为每次增减量为5%-20%，如超过原剂量的，如超过原剂量的1/3，可能，可能 会矫枉过正。会矫枉过正。6 6）.75岁血栓栓塞危险性大，华法令治疗出血并发症岁血栓

46、栓塞危险性大，华法令治疗出血并发症 亦多，但华法令抗凝治疗获益仍然大于出血风险。亦多，但华法令抗凝治疗获益仍然大于出血风险。澳大利亚华法令抗凝指南指出：澳大利亚华法令抗凝指南指出：75岁用华法令，岁用华法令，INR靶目标应定为靶目标应定为1.5-2.5。由于各种原因不能使用华法令的患者可以使用阿斯匹林 ，但疗效不肯定，常用剂量为300-325mg。第六十六页，讲稿共六十七页哦INR过高及出血患者的处理过高及出血患者的处理INRINR过高的处理：过高的处理：INR在在5-9时，应暂停华法令。一次服用时，应暂停华法令。一次服用华法令作用可持续华法令作用可持续3-4天，因此停服华法令需几天时间才能使

47、天，因此停服华法令需几天时间才能使INR明显下降，口服或注射维生素明显下降，口服或注射维生素K1可使可使90%患者增高的患者增高的INR在在24小时之内降至小时之内降至4以下。以下。口服维生素口服维生素K1的安全的安全/效益比较高，效益比较高，1-2.5mg不但有效，而不但有效，而且不会矫枉过正。且不会矫枉过正。出血患者的处理：出血患者的处理：给大剂量维生素给大剂量维生素K1（10mg)，补充新鲜冷补充新鲜冷冻血浆或新鲜血浆，每天测冻血浆或新鲜血浆，每天测 INR。长期口服抗凝药物病人的手术前后处理：长期口服抗凝药物病人的手术前后处理：将将INR 降至降至1.01.5水平水平 择期：术前停华法令择期：术前停华法令45天，术后恢复并加低剂量肝素天，术后恢复并加低剂量肝素第六十七页，讲稿共六十七页哦