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1、昏迷的鉴别诊断与急诊处理现在学习的是第1页，共30页定定 义义昏昏 迷迷(coma)(coma)现在学习的是第2页，共30页昏迷原因昏迷原因 昏昏 迷迷 上行网状激活系统、丘脑、丘脑下部激上行网状激活系统、丘脑、丘脑下部激活系统及大脑皮层发生器质性或可逆性病变活系统及大脑皮层发生器质性或可逆性病变时时现在学习的是第3页，共30页昏迷的原因昏迷的原因 （一）脑功能障碍（全身疾病导致）（一）脑功能障碍（全身疾病导致）1、缺氧血症 2、内分泌、代谢疾病（糖尿病、甲状腺危象、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症）3、脑低灌注（休克、心律失常）4、外源性中毒（药物中毒）5、酸碱平衡失调及电解质紊乱 6、物理因性损
2、害（高温、低温、触电）7、重症急性感染 全身感染和颅脑感染现在学习的是第4页，共30页（二）脑的局灶性损伤（二）脑的局灶性损伤 1、脑血管病 2、外伤 3、脑占位：肿瘤、脑脓肿 4、癫痫现在学习的是第5页，共30页 临床上判断患者是否昏迷或昏迷的临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对程度主要是根据患者对声、触、压、声、触、压、疼痛疼痛等刺激等刺激，通过，通过言语行为，运动的反言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定。应以及各种反射障碍的表现来决定。现在学习的是第6页，共30页 觉醒程度分类觉醒程度分类嗜嗜 睡睡 昏昏 睡睡 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷 现在学习的是第7页，共
3、30页 觉醒程度的临觉醒程度的临床表现床表现(1)(1)现在学习的是第8页，共30页 觉醒程度的临床觉醒程度的临床表现表现(2)(2)现在学习的是第9页，共30页评估评估生命体征检查生命体征检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 体格检查体格检查辅助检查辅助检查昏迷诊断的思路昏迷诊断的思路貌似昏迷的特殊病症貌似昏迷的特殊病症病史与伴随症状病史与伴随症状现在学习的是第10页，共30页评估评估 昏迷患者首先注意可能危及生命的体征，必要时紧急清除气道分泌物及异物，保持气道通畅，评估昏迷的危重程度。目前常用GCS评估昏迷程度的量化标准。现在学习的是第11页，共30页病史与伴随症状病史与伴随症状发病缓急伴随
4、症状发病的环境和现场情况既往史现在学习的是第12页，共30页生命体征检查生命体征检查 高热高热-感染性或炎症性疾病感染性或炎症性疾病 体温过高体温过高-中暑或中枢性高热中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变脑干或下丘脑病变)体温过低体温过低-休克休克甲状腺功能低下甲状腺功能低下低血糖低血糖冻伤冻伤 或镇静安眠药或镇静安眠药(如巴比妥类如巴比妥类)过量过量体体 温：温：现在学习的是第13页，共30页生命体征检查生命体征检查 缓慢有力缓慢有力:颅内压增高颅内压增高 过缓过缓(40次次/min):房室传导阻滞房室传导阻滞心肌梗死心肌梗死 过速过速:休克休克心力衰竭心力衰竭高热高热甲亢危象甲亢危象 不齐不
5、齐:心脏病心脏病 微弱无力微弱无力:休克休克内出血内出血脉脉 搏：搏：现在学习的是第14页，共30页 深快规律性呼吸深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸浅速规律性呼吸:休克休克心肺疾病心肺疾病药物中毒药物中毒潮式呼吸潮式呼吸 大脑半球广泛损害大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停间以短暂呼吸暂停中枢神经源性过度呼吸中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变中脑被盖部病变呼呼 吸：吸：生命体征检查生命体征检查现在学习的是第15页，共30页长吸式呼吸长吸式呼吸 吸吸23次次,呼呼1次次,或吸足气后呼吸暂停或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变脑桥上部病
6、变丛集式呼吸丛集式呼吸 频率频率幅度不一的周期性呼吸幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变脑桥下部病变失调式呼吸失调式呼吸 呼吸频率呼吸频率&时间不规律时间不规律 延髓下部损害延髓下部损害生命体征检查生命体征检查现在学习的是第16页，共30页过高过高-脑出血脑出血高血压脑病高血压脑病颅内压增高颅内压增高过低过低-脱水脱水休克休克心肌梗死心肌梗死镇静药中毒镇静药中毒血血 压：压：生命体征检查生命体征检查现在学习的是第17页，共30页体格检查体格检查 黄染黄染:肝昏迷肝昏迷药物中毒药物中毒 发绀发绀:心肺疾病等引起缺氧心肺疾病等引起缺氧 多汗多汗:有机磷中毒有机磷中毒甲亢危象甲亢危象低血糖低血糖 苍白
7、苍白:休克休克贫血贫血低血糖低血糖 潮红潮红:高热高热阿托品类阿托品类CO中毒中毒 大片皮下瘀斑大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征胸腔挤压综合征皮肤粘膜皮肤粘膜观察皮肤颜色、出汗、皮疹、出血点及外伤等观察皮肤颜色、出汗、皮疹、出血点及外伤等现在学习的是第18页，共30页2.胸部检查：可提供心、肺病变所致的神经系统胸部检查：可提供心、肺病变所致的神经系统 并发症。并发症。3.腹部检查：可发现全身感染、肿瘤、肝病或内腹部检查：可发现全身感染、肿瘤、肝病或内 破裂的证据破裂的证据。4.脊柱及四肢检查：可发现肿瘤及长骨骨折引起脊柱及四肢检查：可发现肿瘤及长骨骨折引起 的栓塞病变等。的栓塞病变等。体格检查体格
8、检查现在学习的是第19页，共30页特殊检查特殊检查 神经系统检查神经系统检查脑膜刺激征脑膜刺激征眼征：瞳孔大小对光反射和眼球位置眼征：瞳孔大小对光反射和眼球位置运动反应运动反应各种反射各种反射现在学习的是第20页，共30页 眼底检查：是否有视乳头水肿或视网膜出眼底检查：是否有视乳头水肿或视网膜出血、成年人玻璃体下出血。血、成年人玻璃体下出血。特殊检查特殊检查 酒味酒味-急性酒精中毒急性酒精中毒 肝臭味肝臭味-肝昏迷肝昏迷 苹果味苹果味-糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒 大蒜味大蒜味-敌敌畏中毒敌敌畏中毒 氨味氨味-尿毒症尿毒症气味气味现在学习的是第21页，共30页辅助检查辅助检查（1）实验室检查：）实
9、验室检查：电脑血糖电脑血糖、血尿常规、血尿常规、生化检查及血气分析等。生化检查及血气分析等。（2）脑脊液检查）脑脊液检查（3）相关检查：包括脑电图、头部影像学）相关检查：包括脑电图、头部影像学检查等。检查等。现在学习的是第22页，共30页貌似昏迷的特殊病症貌似昏迷的特殊病症 木僵状态：木僵状态：重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆毒等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有睡板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回忆眠觉醒周期，且意识尚存。恢复
10、后可保持回忆。精神抑制状态：精神因素所致的功能性不反应状态，见精神抑制状态：精神因素所致的功能性不反应状态，见于癔症。无神经系统阳性体征于癔症。无神经系统阳性体征 闭锁综合征：闭锁综合征：又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和感觉完全正常。动眼球，但认知功能和感觉完全正常。患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答。患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答。现在学习的是第23页，共30页昏迷的诊断
11、思路 1、有神经系统症状和体征、结合病史判断。2、有脑膜刺激症状，颅压升高，结合脑脊液判断。3、无神经系统症状和体征，结合血糖及生化判断。现在学习的是第24页，共30页有神经系统症状和体征、结合病史判断 1急性昏迷（1）有高血压、有使血压升高的诱因-脑出血（2）有高血压、肾炎、血压急剧升高-高血压脑病 （3）有房颤、心内膜炎-脑栓塞 2缓慢发生的昏迷（1）头痛、呕吐、视乳头水肿-脑肿瘤、脑脓肿、硬膜下血肿（数天）（2）头外伤-硬膜外血肿（外伤数小时）3有感染的基本症状病毒性脑炎现在学习的是第25页，共30页有脑膜刺激症状，颅压升高，结合脑脊液判断 1、血性-蛛网膜下腔出血 2、外观无色透明，化
12、验异常-结脑、隐球菌性脑膜炎 3、外观浑浊-化脑、流脑现在学习的是第26页，共30页无神经系统症状和体征，结合血糖及生化判断。1、血糖升高 2、血糖降低 3、血糖正常（1）有感染症状-脓毒症、肺炎、中毒性痢疾、脑型疟疾（2）肝功异常，血氨升高-肝昏迷（3）蛋白尿、贫血、BUN,cr,CO2CP-尿毒症（4）平时健康、突然昏迷-中毒（5）既往反复抽搐-癫痫现在学习的是第27页，共30页急诊处理急诊处理 昏迷是最严重的意识障碍，是常见昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重症之一，在接诊意识障碍的危急重症之一，在接诊意识障碍患者时患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷应尽快断判是否昏迷及昏迷的程度的程度,
13、实行边抢救、边诊断、边治疗实行边抢救、边诊断、边治疗。既既“先救命、后辨病先救命、后辨病”的急救原则的急救原则。避免因延误抢救时机而造成大脑。避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害不可逆的损害,导致死亡。导致死亡。现在学习的是第28页，共30页急诊处理急诊处理1、危及生命的昏迷患者处理，立即给予有效处置，保持呼吸道通畅，必要时建立人、危及生命的昏迷患者处理，立即给予有效处置，保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，辅助通气，应用呼吸兴奋剂；纠正休克，维持有效循环。工气道，辅助通气，应用呼吸兴奋剂；纠正休克，维持有效循环。2、建立静脉通道和连续呼吸、心率、血压和体温监测、建立静脉通道和连续呼吸、心
14、率、血压和体温监测3、急诊行血、尿常规、肝肾功能、离子、血气分析等检查、急诊行血、尿常规、肝肾功能、离子、血气分析等检查4、有颅压增高表现者降颅压治疗，必要时行侧脑室穿刺引流、有颅压增高表现者降颅压治疗，必要时行侧脑室穿刺引流5、控制癫痫发作、高血压及高热，预防或抗感染治疗、控制癫痫发作、高血压及高热，预防或抗感染治疗6、严重颅脑外伤昏迷伴高热、抽搐、去大脑强直可人工冬眠。、严重颅脑外伤昏迷伴高热、抽搐、去大脑强直可人工冬眠。7、病因治疗、病因治疗8、其他治疗、其他治疗（1）止血）止血,（2）预防感染，（）预防感染，（3）促进脑细胞功能恢复（）促进脑细胞功能恢复（4）催醒，（）催醒，（5）对症支）对症支持，持，现在学习的是第29页，共30页急诊处理急诊处理现在学习的是第30页，共30页