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1、抗菌药物培训第1页，此课件共42页哦培训目的 抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。第2页，此课件共42页哦抗菌药物处方权和调剂权 根据 抗菌药物临床应用管理办法 规定，二级以上医院按年度对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训；按专业技术职称授予医师相应处方权和药师抗菌药物处方调剂资格。第3页，此课件共42页哦2015 版 抗菌药物临床应用指导原则 主要内容 第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 第二部分 抗菌药物临床应用管理 第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项 第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗
2、原则第4页，此课件共42页哦第一部分抗菌药物临床应用的基本原则 一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方 有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。第5页，此课件共42页哦抗菌药物临床应用的基本原则二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及病原菌对
3、抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感 试验（简称药敏试验）的结果而定。因此有条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患者 应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。第6页，此课件共42页哦第一部分“抗菌药物治疗性应用的基本原则”增加“经验治疗”标题 三、抗菌药物的经验治疗（新增内容）对于临床诊断为细菌性感染患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、先前抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物
4、经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。第7页，此课件共42页哦部分经验性用药第8页，此课件共42页哦部分经验性用药第9页，此课件共42页哦部分经验性用药第10页，此课件共42页哦四、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证 据制订抗菌治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。（一）品种选择 根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选
5、择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。进 行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。第11页，此课件共42页哦四、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案（二）给药剂量 一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。第12页，此课件共42页哦四、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案（三）给药途径对于轻、中度感染的
6、大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）；患者对口服治疗的依从性差。肌内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用
7、于重症感染者。接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。第13页，此课件共42页哦四、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案（四）给药次数 为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。第14页，此课件共42页哦四、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案（五）疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后 7296 小时，有局
8、部病灶者 需用药至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B 组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。第15页，此课件共42页哦四、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案（六）抗菌药物的联合应用 单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种及 2 种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。第16页，此课件共42页哦表 1-2 肾功能
9、减退患者抗菌药物的应用肾功能减退时的应用 抗菌药物按原治疗剂量应用:阿奇霉素 头孢哌酮 替硝唑多西环素 头孢曲松 克林霉素 氯霉素 酮康唑轻、中度肾功能减退时按原治疗剂量，重度肾功能减退时减量应用美洛西林 利福平 克拉霉素 乙胺丁醇 哌拉西林/他唑巴坦吡嗪酰胺 氨苄西林 头孢哌酮/舒巴坦氟康唑 阿莫西林轻、中、重度肾功能减退时均需减量应用青霉素 头孢氨苄 亚胺培南 头孢噻肟 头孢呋辛 左氧氟沙星 头孢唑啉避免应用，确有指征应用时需在治疗药物浓度监测下或按内生肌酐清除率调整给药剂量庆大霉素 链霉素 万古霉素 阿米卡星不宜应用 四环素 呋喃妥因 (我院暂时没有)第17页，此课件共42页哦表 1-3
10、 肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退时的应用 按原治疗量应用青霉素 庆大霉素 万古霉素 头孢唑啉 左氧氟沙星阿米卡星 诺氟沙星严重肝病时减量慎用哌拉西林/他唑巴坦 伊曲康唑头孢噻肟 甲硝唑 美洛西林 头孢曲松 头孢哌酮肝病时减量慎用异烟肼克林霉素 林可霉素肝病时避免应用阿奇霉素 氯霉素酮康唑 利福平第18页，此课件共42页哦表 1-4 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应 抗菌药物 不良反应 氯霉素 灰婴综合征 磺胺药 脑性核黄疸 喹诺酮类 软骨损害（动物）四环素类 齿及骨骼发育不良，牙齿黄染 氨基糖苷类 肾、耳毒性 磺胺药及呋喃类 溶血性贫血 第19页，此课件共42页哦表 1-5 抗微
11、生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA 分类 抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性 无B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类 甲硝唑 头孢菌素类 阿奇霉素 阿昔洛韦 克林霉素 青霉素类/-内酰胺酶抑制剂C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南/西司他丁 氟康唑 恩替卡韦 氯霉素 伊曲康唑 替硝唑 阿苯达唑 克拉霉素 酮康唑 氟喹诺酮类 甲苯达唑 万古霉素 利福平 异烟肼 拉米夫定吡嗪酰胺 阿德福韦酯D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类 四环素类(多西环素)X.对人类致畸，危险性大于受益利
12、巴韦林注：1.妊娠期感染时用药可参考表中分类，权衡用药后患者的受益程度及可能的风险决定。A 类：妊娠期患者可安全使用；B 类：有明确指征时慎用；C 类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D 类：避免应用，但在确有应用指征且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X 类：禁用。第20页，此课件共42页哦二、抗菌药物预防性应用的基本原则增加3个关于预防用药方案的附录主要修订内容如下：将“内科及儿科预防用药”改为“抗菌药物 在预防 非手术患者 某些特定感染中的 应用”（附录1），分述预防用药目的、原则，并增加关于针对某些细菌性感染的预防用药方案和指征将“外科 手术 预防用药”改为“抗菌药物
13、 在 围手术期预防应用 的品种选择”（附录2）。对预防用药目的和指征、手术切口分级、抗菌药物品种选择、给药时机、维持时间等作了更为清晰、详尽的叙述。增加“特殊 诊疗操作 中 抗菌药物预防 应用的建议”（附录3）第21页，此课件共42页哦附录1 ：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用 预防用药基本原则：用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据；应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位；感染应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。第22页，此课件共
14、42页哦附录1 ：抗菌药物 在预防 非手术患者某些特定感染中的应用应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。第23页，此课件共42页哦附录2 ：“抗菌药物在围手术期的预防应用 预防用药目的：主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括
15、与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。第24页，此课件共42页哦附录2 ：“抗菌药物在围手术期的预防应用 预防用药原则:围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别（表1-1）、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的 无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。第25页，此课件共42页哦手术切口类别（表1-1）清洁手术（类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不
16、涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。清洁-污染手术（类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。污染手术（类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。污秽-感染手术（
17、类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。第26页，此课件共42页哦抗菌药物品种选择抗菌药物品种选择根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌：如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。(头孢唑啉）结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌
18、氧菌的抗菌药物。（头孢呋辛、头孢米诺）第27页，此课件共42页哦抗菌药物品种选择头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA 发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为
19、头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。第28页，此课件共42页哦给药方案给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5 1 小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1 2 小时开始给药。预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（2 小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3 小时或超过所用药物半衰期的2 倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用
20、药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48 小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24 小时，污染手术必要时延长至48 小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。第29页，此课件共42页哦2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、
21、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者等七大类断手术患者等七大类原则上不预防使用抗原则上不预防使用抗菌药物菌药物 第30页，此课件共42页哦抗菌药物在围手术期品种选择第31页，此课件共42页哦抗菌药物在围手术期品种选择第32页，此课件共42页哦抗菌药物在围手术期品种选择第33页，此课件共42页哦我院12月份一切病历点评（部分）第34页，此课件共42页哦我院12月份非手术病历点评（部分）第35页，此课件共42页哦抗菌药物临床应用的管理要求 增加了“医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系
22、”、“注重综合措施，预防医院获得性感染”两部分，强调多部门，多学科合作，通过科学化、常态化的管理，促进抗菌药物合理使用。一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系 设立抗菌药物管理工作组 建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队 制定抗菌药物供应目录和处方集 制订感染性疾病诊治指南 抗菌药物临床应用监测 信息化管理第36页，此课件共42页哦抗菌药物临床应用的管理要求二、抗菌药物临床应用实行分级管理三、病原微生物检测四、注重综合措施，预防医院感染抗菌药物管理工作组应与医院感染管理科密切合作，制定手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等各类医院感染的预防制度，纠正过度依赖抗菌
23、药物预防感染的理念和医疗行为。通过加强全院控制感染的环节管理，如手卫生管理、加强无菌操作，消毒隔离和耐药菌防控、缩短术前住院时间、控制基础疾病、纠正营养不良、低蛋白血症、控制患者术中血糖水平、重视手术中患者保温等综合措施，降低医院感染的发生率，减少抗菌药物过度的预防应用。第37页，此课件共42页哦抗菌药物临床应用的管理要求 五、培训、评估和督查 加强各级人员抗菌药物临床应用和管理的培训 评估抗菌药物使用合理性 反馈与干预 加强监督检查第38页，此课件共42页哦五、培训、评估和督查（一）加强各级人员抗菌药物临床应用和管理培训医疗机构应强化对医师、药师等相关人员的培训，提倡遵循本指导原则和基于循证
24、医学证据的感染性疾病诊治指南，严格掌握抗菌药物尤其联合应用的适应证，争取目标治疗，减少经验治疗，确保抗菌药物应用适应证、品种选择、给药途径、剂量和疗程对患者是适宜的。（二）评估抗菌药物使用合理性1.根据医疗机构实际情况及各临床科室不同专业特点，科学设定医院和科室的抗菌药物临床应用控制指标，对抗菌药物使用趋势进行分析。2.重视抗菌药物处方、医嘱的专项点评。抗菌药物管理工作组应组织感染、临床微生物、药学等相关专业技术人员组成点评小组，结合医院实际情况设定点评目标，重点关注特殊使用级抗菌药物、围手术期（尤其是类切口手术）的预防用药以及重症医学科、感染科、血液科、外科、呼吸科等科室抗菌药物应用情况。第
25、39页，此课件共42页哦五、培训、评估和督查（三）反馈与干预根据点评结果对不合理使用抗菌药物的突出问题在全院范围内进行通报，对责任人进行告知，对问题频发的责任人，按照有关法律法规和抗菌药物临床应用管理办法规定进行处罚。1.抗菌药物管理工作组应根据处方点评结果，研究制定针对性的临床用药质量管理等药事管理改进措施，并责成相关部门和科室予以落实。2.抗菌药物管理工作组应对存在问题的相关科室、个人进行重点监测以跟踪其改进情况，通过监测-反馈-干预-追踪模式，促进抗菌药物临床应用的持续改进。第40页，此课件共42页哦五、培训、评估和督查（四）加强监督检查 卫生计生行政部门应当将医疗机构抗菌药物临床应用情
26、况纳入医疗机构考核指标体系；将抗菌 药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、评价的重要指标。各级卫生计生行政部门应当建立抗 菌药物临床应用情况公布和诫勉谈话制度，对本行政区域内医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使 用强度等情况进行监测，定期向本行政区域进行社会公布，并报上级卫生计生行政部门备案；第41页，此课件共42页哦抗菌药物管理分类非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，国家处方集 和 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 收录的抗菌药物品种。(执业医师及以上可以开具）限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。（主治医师及以上可以开具）特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；需要严格控制使用，避免病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物；价格昂贵；新上市，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的抗菌药物。（副主任医师及以上可以开具）特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用第42页，此课件共42页哦