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1、抗生素的临床合理使用及进展第1页，此课件共39页哦抗生素应用抗生素应用-作用部位及机制作用部位及机制第2页，此课件共39页哦长半衰期的抗菌药 头孢三嗪：6-8h 罗红霉素：11.9h 阿奇霉素：41h 培氟沙星：7.5-11h 洛美沙星：6.81-7.45h 氟罗沙星：10h 1-2次/天给药即可短半衰期的抗菌药 大多数青霉素：1h 泰能：1h左右 个别三代头孢 四代头孢 1-2h 宜一日量分多次给抗生素应用抗生素应用-半衰期半衰期第3页，此课件共39页哦口服吸收率口服吸收率80%易过血脑屏障易过血脑屏障易穿透细胞膜易穿透细胞膜磺胺类磺胺类青霉素青霉素头孢呋辛头孢呋辛氨曲南氨曲南林可霉素林可霉
2、素磷霉素磷霉素万古霉素万古霉素甲硝唑甲硝唑氟喹诺酮类氟喹诺酮类 阿莫西林阿莫西林 头孢拉丁头孢拉丁 氯霉素氯霉素 克林霉素克林霉素 青霉素青霉素V 氟喹诺酮氟喹诺酮 甲硝唑甲硝唑 复方新诺明复方新诺明氟喹诺酮氟喹诺酮异烟肼异烟肼吡嗪酰胺吡嗪酰胺抗生素应用抗生素应用-吸收及分布吸收及分布第4页，此课件共39页哦 菌必治，哌拉西林，头孢派酮，盖保世灵 与顾客氯霉素，林可霉素，头孢孟多 萘啶青霉素，氨基糖甙类胃肠浓度高胃肠浓度高骨组织浓度高骨组织浓度高肝胆汁浓度高肝胆汁浓度高尿液浓度高尿液浓度高头孢美唑，头孢西丁，头孢呋辛，哌拉西林，菌必治头孢美唑，头孢西丁，头孢呋辛，哌拉西林，菌必治，头孢噻肟，氟
3、喹诺酮类，氨基，头孢噻肟，氟喹诺酮类，氨基甙甙类，万古霉素，类，万古霉素，氟康唑等氟康唑等抗生素应用抗生素应用-吸收及分布吸收及分布第5页，此课件共39页哦抗生素后效应（抗生素后效应（PAE）：）：指体内药浓度虽已指体内药浓度虽已MIC是主要指标。浓度依赖的杀菌作用：氨基糖苷类，喹诺酮类，15元环大环内酯（阿奇霉素）。给药方案的目的：浓度最大化。抗生素应用抗生素应用-药物动力学药物动力学第7页，此课件共39页哦青霉素类青霉素类t作用于革兰阳性球菌和阴性球菌的青霉素作用于革兰阳性球菌和阴性球菌的青霉素（青霉素（青霉素G，青霉素，青霉素V）t耐青霉素酶的青霉素耐青霉素酶的青霉素（苯唑西林，氯唑西林
4、，双氯（苯唑西林，氯唑西林，双氯西林，氟氯西林）西林，氟氯西林）t广谱青霉素（广谱青霉素（氨苄西林，阿莫西林）氨苄西林，阿莫西林）t抗假单胞菌广谱青霉素抗假单胞菌广谱青霉素（替卡西林，哌拉西林）（替卡西林，哌拉西林）t作用于革兰阴性菌的青霉素作用于革兰阴性菌的青霉素（美洛西林，匹美西林（美洛西林，匹美西林,替莫西林）替莫西林）抗生素应用抗生素应用-内酰胺类内酰胺类 第8页，此课件共39页哦头孢菌素类头孢菌素类 是一类是一类广谱半合成抗生素，属繁殖期杀菌剂。广谱半合成抗生素，属繁殖期杀菌剂。抗菌作用强，耐青霉素酶，疗效高，毒性低，过敏抗菌作用强，耐青霉素酶，疗效高，毒性低，过敏反应较青霉素少。反
5、应较青霉素少。抗生素应用抗生素应用-内酰胺类内酰胺类 第9页，此课件共39页哦头孢一代头孢一代头孢二代头孢二代头孢三代头孢三代对酶的稳定性增强对酶的稳定性增强，肾毒性很弱或无，肾毒性很弱或无对酶高度稳定对酶高度稳定，无肾毒性无肾毒性头孢四代头孢四代抗G+菌 +抗G菌 +对酶稳定对酶稳定对细菌细胞壁的对细菌细胞壁的穿透性强大穿透性强大杀菌更迅速。杀菌更迅速。对酶的稳定性差，有肾毒性头孢氨苄头孢唑啉头孢拉啶头孢呋肟头孢替安头孢氯氨卡头孢噻肟头孢哌酮头孢唑肟头孢曲松头孢吡肟代表药物第10页，此课件共39页哦头霉素类头霉素类 抗菌谱广：抗菌谱广：G+,G-菌菌,厌氧菌厌氧菌,需氧菌需氧菌 对质粒或染色
6、体介导的对质粒或染色体介导的-内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定 头孢美唑头孢美唑（先锋先锋美他醇）美他醇）头孢西丁头孢西丁 抗生素应用抗生素应用-其他其他-内酰胺类内酰胺类 第11页，此课件共39页哦碳青霉烯类：碳青霉烯类：是一种新型是一种新型内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 抗菌谱广抗菌谱广 对对内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定 针对针对ESBLs，AmpC酶产生菌有良好的抗菌作用酶产生菌有良好的抗菌作用亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南 抗生素应用抗生素应用-其他其他-内酰胺类内酰胺类 第12页，此课件共39页哦碳青霉烯类比较碳青霉烯类比较泰能Imipenem美平Meropenem抗
7、菌性强但对绿脓、MRSE差有CNS副作用可以通过D2通道绿脓、MRSA感染时可用少有CNS副作用第13页，此课件共39页哦单环单环-内酰胺类内酰胺类 对对G G-菌作用强，对菌作用强，对-内酰酶稳定内酰酶稳定 氨曲南氨曲南 卡芦莫南卡芦莫南抗生素应用抗生素应用-其他其他-内酰胺类内酰胺类 第14页，此课件共39页哦氧头孢烯类氧头孢烯类拉氧头孢：拉氧头孢：抗菌谱广，对抗菌谱广，对G G-菌活性强菌活性强氟氧头孢氟氧头孢：对需氧菌，厌氧菌均有作用：对需氧菌，厌氧菌均有作用抗生素应用抗生素应用-其他其他-内酰胺类内酰胺类 第15页，此课件共39页哦 抗菌谱窄，属杀菌剂。抗菌作用强，疗效确切抗菌谱窄，
8、属杀菌剂。抗菌作用强，疗效确切，但毒性突出，尤肾毒性但毒性突出，尤肾毒性。万古霉素万古霉素 去甲万古霉素去甲万古霉素 多粘菌素多粘菌素 杆菌肽杆菌肽 抗生素应用抗生素应用-多肽类多肽类第16页，此课件共39页哦 主要针对主要针对G G杆菌，有肾毒性、耳毒性，儿童慎用。杆菌，有肾毒性、耳毒性，儿童慎用。链霉素链霉素 庆大霉素庆大霉素卡那霉素卡那霉素 妥布霉素妥布霉素 丁胺卡那丁胺卡那索替米星索替米星抗生素应用抗生素应用-氨基糖甙氨基糖甙类类 第17页，此课件共39页哦 主要用于需氧主要用于需氧G G+菌，支原体，衣原体，军团菌，流感杆菌，菌，支原体，衣原体，军团菌，流感杆菌，卡他莫拉菌，淋球菌（
9、新大环内酯药）。卡他莫拉菌，淋球菌（新大环内酯药）。1414元环元环 红霉素，克拉霉素，罗红霉，地红霉素红霉素，克拉霉素，罗红霉，地红霉素1515元环元环 阿奇霉素阿奇霉素1616元环元环 麦迪霉素，螺旋霉素，交沙霉素，麦迪霉素，螺旋霉素，交沙霉素，柱晶白霉素，米欧卡霉素柱晶白霉素，米欧卡霉素抗生素应用抗生素应用-大环内酯类大环内酯类第18页，此课件共39页哦 抗菌谱广抗菌谱广 ，半衰期较长；体内分布广，组织体液内药物浓，半衰期较长；体内分布广，组织体液内药物浓度高，且易透过血脑屏障。度高，且易透过血脑屏障。幼年动物实验中可引起软骨、关节损害，但近来，国内外幼年动物实验中可引起软骨、关节损害，
10、但近来，国内外越来越多的资料证实，很多小儿接受喹诺酮类药物治疗后，并越来越多的资料证实，很多小儿接受喹诺酮类药物治疗后，并未出现软骨、关节损害。未出现软骨、关节损害。三代三代 环丙沙星环丙沙星 氧氟沙星氧氟沙星 左氧氟沙星左氧氟沙星 司帕沙星司帕沙星四代四代 莫西沙星（拜复乐）莫西沙星（拜复乐）加替沙星：加替沙星：人工合成，可用于万古无效的人工合成，可用于万古无效的MRSAMRSA。抗生素应用抗生素应用-喹诺酮类喹诺酮类第19页，此课件共39页哦 头孢菌素在头孢菌素在CSFCSF中占同期血浓度的中占同期血浓度的 头孢呋辛头孢呋辛17178888 头孢他啶头孢他啶20204040 头孢曲松头孢曲
11、松1.51.59 9 所有的所有的内酰酶抑制剂复方抗生素不要用于中枢神经系统内酰酶抑制剂复方抗生素不要用于中枢神经系统感染，因为未获任何国家有关部门批准感染，因为未获任何国家有关部门批准 第20页，此课件共39页哦 氨曲南氨曲南对对G G菌无抗菌活性，对病原菌未明的严重感染，菌无抗菌活性，对病原菌未明的严重感染，必须与抗必须与抗G G菌药联合应用菌药联合应用 庆大霉素庆大霉素主要损害前庭神经，耳蜗神经次之主要损害前庭神经，耳蜗神经次之 阿米卡星阿米卡星主要损害耳蜗神经，都有听力障碍主要损害耳蜗神经，都有听力障碍 对肺炎链球菌对肺炎链球菌具有强大抗菌作用者为莫西沙星具有强大抗菌作用者为莫西沙星
12、全球已出现耐万古霉素的全球已出现耐万古霉素的金葡菌（金葡菌（VRSA)VRSA)和肠球菌和肠球菌(VSE)(VSE)。(2004(200420052005年在法国已发现年在法国已发现313313例）例）第21页，此课件共39页哦感染部位常见感染菌首选药物次选药物口腔厌氧球菌、真杆菌属、产黑素杆菌属青霉素头霉素类、红霉素、大环内酯类、林可霉素呼吸系统（多混合感染）消化链球菌、产黑素类杆菌、梭形杆菌属、梭状芽孢杆菌属、脆弱类杆菌头霉素类，林可霉素类+氨基糖苷类氯霉素或甲硝唑+氨基糖苷类，碳青霉烯类腹腔（多混合感染）脆弱类杆菌、产气荚膜杆菌、厌氧球菌头霉素类，甲硝唑或克林霉素+氨基糖苷氯霉素+氨基糖
13、苷类，碳青酶烯类中枢神经系统（部分混合感染）脆弱类杆菌、梭形杆菌、消化链球菌氯霉素+青霉素（剂量宜大）甲硝唑+青霉素（剂量宜大）常见厌氧菌感染的治疗常见厌氧菌感染的治疗第22页，此课件共39页哦深部真菌感染的病原学治疗深部真菌感染的病原学治疗第23页，此课件共39页哦近年来出现多重耐药球菌近年来出现多重耐药球菌 耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林肠球菌（耐甲氧西林肠球菌（MRSE）耐万古肠球菌（耐万古肠球菌（VRE）耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）细菌耐药及对策第24页，此课件共39页哦第25页，此课件共39页哦 1.固有耐药固有耐药青霉素耐药青霉素耐药
14、庆大霉素耐药庆大霉素耐药碳青霉烯类耐药碳青霉烯类耐药氨苄青霉素耐药氨苄青霉素耐药获得耐药获得耐药质粒质粒染色体染色体变异获得耐药。变异获得耐药。细菌耐药及对策细菌耐药及对策第26页，此课件共39页哦 A组组-内酰胺酶内酰胺酶（青霉素、超广谱酶青霉素、超广谱酶）ESBLsD组组-内酰胺酶内酰胺酶（苯唑西林酶苯唑西林酶）甲氧西林酶甲氧西林酶C组组-内酰胺酶内酰胺酶（头孢菌素酶头孢菌素酶）AmpC获得性耐药机理中水解酶”是重要的选药依据 细菌产生灭活抗生素的水解酶，改变抗生素结构使其灭活，该酶类已达300余种丝氨酸-内酰胺酶金属-内酰胺酶B组组-内酰胺酶内酰胺酶 碳青霉烯酶碳青霉烯酶细菌耐药及对策细
15、菌耐药及对策第27页，此课件共39页哦联合用药可避免出现耐药菌株联合用药可避免出现耐药菌株 病因不明的严重感染病因不明的严重感染 单一抗生素不能控制的混合感染单一抗生素不能控制的混合感染 针对耐药菌株或为避免产生耐药菌株者针对耐药菌株或为避免产生耐药菌株者 联合用药使毒性较大的药物得以减量者联合用药使毒性较大的药物得以减量者 单一抗生素自然耐药变异率为单一抗生素自然耐药变异率为1010-8-8，联用时的细联用时的细菌耐药变异率为菌耐药变异率为 1010-8-81010-8-810-1610-16，在在1010-16-16 的情况下的情况下细菌几乎不出现耐药细菌几乎不出现耐药细菌耐药及对策细菌耐
16、药及对策第28页，此课件共39页哦 门诊抗生素的选择门诊抗生素的选择 发达国家病毒感染多见，发展中国家细菌感染多见。年长儿、营养好、急性、呼吸道、轻、中症感染以G菌多见。新生儿、营养不良、慢性、泌尿系统感染、久治不愈的重症感染以G菌多见。第29页，此课件共39页哦 门诊抗生素的选择门诊抗生素的选择了解感染部位，局限细菌范围了解社区感染的常见细菌社区感染也会有耐药菌株 社区感染也会有混合感染社区感染也会有新细菌感染的可能性第30页，此课件共39页哦 门诊抗生素的选择门诊抗生素的选择第31页，此课件共39页哦咽炎病原依次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、-溶血链球菌。扁桃体炎的病原依次为金葡菌MSSA、
17、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。中耳炎的病原依次为金葡菌MSSA、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。门诊抗生素的选择门诊抗生素的选择不同部位的感染情况不同部位的感染情况咽第32页，此课件共39页哦 住院病人抗生素的选择住院病人抗生素的选择尽一切可能作病原学检查 医院不同，条件各异，要尽其可能 三甲医院全自动培养仪细菌阳性报警时间在48h内，G+杆菌需90.72h，葡萄球菌需50.6h，其它细菌均在48h内。一旦细菌病原明确即应进行病原治疗 血培养，如果6072h未出现阳性报警，应排除败血症，但阳性培养结果不足40%，培养阴性者需要医生用心去选择抗生素第33页，此课件共39页哦曲霉菌曲霉菌念珠菌念珠菌大肠杆菌
18、大肠杆菌ESBLs大肠杆菌大肠杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌常是感染肺炎链球菌常是感染“多米诺骨牌多米诺骨牌”中的第一块中的第一块“骨牌骨牌”。住院病人抗生素的选择住院病人抗生素的选择第34页，此课件共39页哦 常见细菌：常见细菌：38493849株，株，G G-菌占菌占59.2%59.2%，G G+菌占菌占40.8%40.8%大肠埃希菌大肠埃希菌 耐甲氧西林肺炎链球菌耐甲氧西林肺炎链球菌 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 溶血性链球菌溶血性链球菌 其它克雷白菌其它克雷白菌 白念珠菌白念珠菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 曲菌曲菌 鲍氏不动杆菌鲍
19、氏不动杆菌 毛霉菌毛霉菌 混合感染（平均混合感染（平均26.626.6）：病毒细菌；）：病毒细菌；细菌真菌；细菌真菌；细菌非典型微生物细菌非典型微生物 住院病人抗生素的选择住院病人抗生素的选择第35页，此课件共39页哦 应该多次做培养以明确细菌应该多次做培养以明确细菌 PICUPICU多见的细菌是多见的细菌是 耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌 耐甲氧西肺炎链球菌耐甲氧西肺炎链球菌 肺炎克雷白杆菌耐药株肺炎克雷白杆菌耐药株 铜绿假单胞菌耐药株铜绿假单胞菌耐药株 嗜麦芽假单胞菌全面耐药株嗜麦芽假单胞菌全面耐药株 白念珠菌白念珠菌 曲菌曲菌第36页，此课件共39页哦 产青霉素酶产青霉素酶新青霉素新青
20、霉素IIII、邻氯青霉素类、头孢菌素、邻氯青霉素类、头孢菌素 产产ESBLsESBLs碳青霉烯类碳青霉烯类 、酶抑制剂抗生素或头霉素类素、酶抑制剂抗生素或头霉素类素 产产AmpCAmpC型酶型酶四代头孢菌素、特智欣四代头孢菌素、特智欣 产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶不用不用内酰胺抗生素，改用其他抗生素内酰胺抗生素，改用其他抗生素 产甲氧西林酶产甲氧西林酶万古霉素、利福平、替可拉宁（壁霉素）万古霉素、利福平、替可拉宁（壁霉素）耐万古霉素耐万古霉素磷霉素、利福平、替可拉宁、夫西地酸纳磷霉素、利福平、替可拉宁、夫西地酸纳 产乙酰转移酶产乙酰转移酶换用换用-内酰胺内酰胺抗生素抗生素 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄
21、食单胞菌-天然和获得性耐药菌天然和获得性耐药菌：首选复方新诺明，：首选复方新诺明，早期、足量用药早期、足量用药 住院病人抗生素的选择住院病人抗生素的选择第37页，此课件共39页哦找到病原真菌即可确诊找到病原真菌即可确诊根据感染部位、病原菌种类选择经验治疗根据感染部位、病原菌种类选择经验治疗预防治疗，预防治疗，3 35 5天，真菌病治疗，天，真菌病治疗，6 61212周周严重感染，联合用药严重感染，联合用药积极治疗基础疾病积极治疗基础疾病支持治疗，增强机体免疫功能支持治疗，增强机体免疫功能 住院病人抗生素的选择住院病人抗生素的选择第38页，此课件共39页哦l 耐药菌株是治疗不成功的主要原因耐药菌
22、株是治疗不成功的主要原因l 耐药机制中水解酶是选择药物的主要根据之一耐药机制中水解酶是选择药物的主要根据之一l 水解酶是抗生素治疗的主要水解酶是抗生素治疗的主要“靶目标靶目标”l 门诊，轻、中症病例门诊，轻、中症病例“把握病情，对症用药把握病情，对症用药”即可，因为在门即可，因为在门诊敏感菌多于耐药菌诊敏感菌多于耐药菌l 病房，病房，多为耐药菌，采用多为耐药菌，采用“逻辑推理，窄覆盖，升阶梯治疗逻辑推理，窄覆盖，升阶梯治疗”，多能获得成功多能获得成功l ICUICU的重症病例，绝大多数为耐药菌，的重症病例，绝大多数为耐药菌，“以培养阳性菌或原来用以培养阳性菌或原来用药为根据，逻辑推理，广覆盖，降阶梯治疗药为根据，逻辑推理，广覆盖，降阶梯治疗”l 治疗期间时刻想着院内感染（再感染），出现什麽治什麽。治疗期间时刻想着院内感染（再感染），出现什麽治什麽。小结第39页，此课件共39页哦