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1、慢性肾功能损伤的处理肾脏疾病包括遗传、代谢失调和获得性的肾脏损害，后者又可分为免疫性、 代谢性、肿瘤性和感染性等各种类型。许多肾脏疾病特别是免疫性、代谢 性问题存在系统性表现，所以病人常常表现为另一个器官或系统病症。这 样就会导致误诊、漏诊和潜在的伤害。如，病人有乏力、肌肉强直、鼻出 血、鼻塞的病症，常常出现明显的肾脏损害后，才被诊断韦格纳肉芽肿。应用无创性方法筛查肾脏疾病是相对易于完成的。化验尿液来检测血细胞 和蛋白是廉价、快速和敏感的；肾功能的主要指标血清肌酎浓度，是每一 种自动生化分析仪重要的工程，然而它是早期肾功能损伤的一个粗略的指 标，一般在肾功能丧失50%60%后才会升高至超出正常
2、值的上限。用包 括体重、年龄和性别因素的公式去校正血清肌醉值比尿液收集或同位素肾 小球滤过率（GFR）的检测更准确、经济和实用。Cookcroft-Gault公式计算肾小球滤过率（GFR）GFR=1.2x140-年龄（岁），体重（kg） /血浆肌酎值，如果是女性，乘 以 0.85国家肾脏基金会K/DOQI临床实践指导公式计算肾小球滤过率（GFR） GFR=186xcreatinine-i154义年龄9203,如果是女性，乘以0.742.如果是非洲-力口 勒比人，乘以1.212。当慢性肾功能不全随时间的推移逐渐进展到终末期肾功能衰竭时，就必须 考虑肾脏替代治疗（透析）了。当肾脏损害最早被发现时，
3、只有少数患者 曾就诊过肾内科医师。（在英国，仅有250位全职的肾脏病会诊医师）。透 析患者的许多并发症均起源于终末期肾功能衰竭前期。要想熟悉这一点， 并采取干预措施，就需要与本地的肾脏病医师密切沟通。慢性肾功能衰竭的可逆性原因尽管许多慢性肾功能衰竭的病因是不可逆转的，但有一些是可以逆转的， 包括泌尿道梗阻、止痛剂肾病、狼疮、血管炎、膜性肾病、淀粉样变（极 少）、肾结核和家族性幼年性高尿酸血症肾病。因此，明确慢性肾功能衰竭 的病因非常重要，同时需要完整的病史、查体、实验室和影像学检查，包 括肾活检（除非病因是显而易见的或肾脏太小，长径8cm,因平安问题以 致不能行肾活检）。慢性肾功能衰竭的自然病
4、程尽管变异常见（如处于发病期间、脱水或药物），但肌甘水平的倒数随时间 而变化时，肾功能的下降常常还是呈线性的。肾功能下降的速度取决于许 多因素，包括潜在肾病病因、血压控制的质量和病人自身的特异性因素。 各种因素都影响慢性肾衰竭的进展。急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭发 病率随着年龄而显著增加。老年人慢性肾功能衰竭的病因多为高血压病、2 型糖尿病、肾血管病变和前列腺疾病，这与年轻患者的病因有所不同。男性是肾功能加速恶化的一个危险因素，肾脏疾病在男性中更为常见。种族是慢性肾功能衰竭一个重要危险因素，局部原因是由于非洲美国 人和亚洲人中糖尿病和高血压更常见。肾病还存在遗传易感性（如血管紧张素转换酶基因
5、型，醛糖还原酶、转 化生长因子一0）蛋白尿是肾功能减退主要的危险因素之一（也是高血压和糖尿病人群中 心血管疾病死亡率的危险因素）血脂异常的不良反响作用也越来越多被证实高血压是重要的相关因素。血压控制的不同对肾功能下降的速度的影响可相差10倍 目前已明确证实，吸烟对肾功能的预后有不良影响临床病症慢性肾功能衰竭的患者可以表现为轻度不适或无病症，或尿毒症危象。在 大约1/3的病例中，当患者就 诊于肾科时，透析治疗已迫在眉睫。这种延 误就诊会出现严重的后果，即尿毒症危象导致的死亡率增高，贫血治疗的 拖延、体内液体过量和高血压引起左心室损伤。因此早期有计划的开始选 择透析的患者能主动、有意识地参与他们自
6、身的健康护理，透析的患者的 自身护理被认为是最好的参与，而那些因身体或精神因素拒绝参与的患者 的预后那么相对较差。慢性肾功能衰竭的并发症和后果心血管疾病慢性肾功能衰竭患者心血管疾病发病率是其他患者的35 倍，即使是微量白蛋白尿也明显增加心血管发病风险。其解释原因包括这 些患者中糖尿病、高血压、血脂异常和左心室肥厚的发病率增加，以及高 同型半胱氨酸血症、氧化应激的增加、进展性营养不良和微炎病症态等 其他因素。贫血 在慢性肾功能衰竭中常见，病因是由于循环中红细胞生成素的减少 和骨髓对红细胞生成素的某些抵抗作用。应用红细胞生成素，（80 120IU/kg）可提高患者血红蛋白浓度（靶目标值还有争议）、
7、虽然这些患者 有1/4需要加强血压控制，但是几乎所有患者都表现左心室肥厚减轻和心功 能改善。担忧纠正贫血会加快肾功能的恶化是没有道理的。肾性骨病包括高运转和低运转性骨病。尿毒症的患者表现为骨骼对循环 中甲状旁腺激素作用的抵抗，而且常表现为早期维生素D缺乏（肾小管1 a羟化酶缺乏所致）早期的病症很少见，故生化和放射学检查很有帮 助。血磷的控制（饮食控制和磷结合剂）代谢性酸中毒的纠正（口服碳酸 氢钠）和正确使用维生素D是必要的，过度治疗（指活性维生素D应用过 多）会导致低运转性骨病，引起高骨折率和增加软组织转移钙化。营养不良在慢性肾功能衰竭中常见，尤其当肾功能已恶化到GFR10 20ml/min时
8、。包括胆固醇降低、血浆白蛋白和肌酎的下降。后者常常意味 着肌肉总量的减少，而经验缺乏的内科医生会误认为肾功能改善，液体潴 留会掩盖肌肉的减少，以致于体重几乎无变化。慢性肾功能衰竭患者遵嘱防止进食某种食物（防止过量的钠、钾、钙、磷 和蛋白质），但这常常会引起热卡摄入缺乏。当GFR下降到低于15 20ml/min时，可出现典型的钠、钾、水平衡方面的问题，此时低盐饮食（即 50mmol/d的钠）对帮助预防慢性水负荷是必要的。肾功能下降时，可出现 钾过量，使用ACE抑制剂和血管紧张素受体I拮抗剂可加重这种情况。P 受体拮抗剂也与慢性肾功能衰竭的高钾血症有关。内分泌异常 包括维生素D失调和红细胞生成素减
9、少。游离的反三碘酪 氨酸（T3）转化的增加也经常可见。肾小管对胰岛素降解的减少是GFR小 于40/min时的特点。这些加上热卡摄入的减少会显著减少慢性肾衰患者 对胰岛素和口服降糖药的需要。随着GFR的下降，也可出现胰岛素抵抗增 加，但是食物摄入、空腹胰岛素、血糖和降糖药物之间关系是复杂的。在 男性透析患者中睾酮的水平往往降低。催乳素那么增加引起男性乳房发育。 勃起障碍也较常见。使用sildenafil、睾酮和红细胞生成素均出现月经减少, 晚期肾衰或透析的患者妊娠罕见，而且难以成功。感染的发生率和免疫系统功能其在慢性肾功能衰竭中往往是不正常的。感染是死亡和并发症的常见原因，从中性粒细胞对抗细菌的
10、活性来看，T 细胞的功能是有缺陷的，尝试这种治疗最适宜的时间是在透析开始之前。恶性肿瘤在慢性肾功能衰竭和透析患者中更常见，局部原因是由于多囊 肾的存在，但原发性肝癌、甲状腺癌和淋巴瘤的发生率增高也有报告，这 可能与免疫监控及T淋巴细胞功能受损有关。精神问题 在慢性肾功能衰竭和透析患者中也常见，从表现为抑郁、焦虑、 病态恐惧到完全的精神病。同情、现实的态度、教育和忠告都是重要的， 在极少数情况下，那么需要正式的精神病咨询和治疗。严重的精神异常（即 精神分裂症）或人格缺陷可给透析治疗过程带来一定困难。延缓/预防慢性肾功能衰竭的干预措施饮食控制（低蛋白饮食）作为一种延缓肾功能衰竭的手段已经有很长历史
11、 了，然而，在实践中，它的作用是复杂的。由于尿毒症引起的厌食作用， 许多患者自我限制热卡和蛋白质的摄入，所以过分的饮食控制会带来危险。血压控制 是非常重要的。MRFTT研究的数据说明在收缩压、舒张压和 肾功能衰竭之间存在分级关系（Klag等）。MDRD的研究也进一步证实这 一点，提示较低的靶目标（平均动脉压92mmHg,也就是125/75mmHg）对 大量蛋白尿（大于3g/24h）是合适的，所有患者那么可以接受130/80mmHg 的靶目标值（Lazarus等）。19772001年期间的荟萃研究证实ACE抑制剂除可以降低血压外，还 能提供独特的肾脏保护作用等。ACE抑制剂是治疗1型糖尿病肾病、
12、ARB 是治疗2型糖尿病肾病最好的降压药。在非糖尿病肾病引起的肾衰中，与 抚慰剂和其它降压药比拟,ACE抑制剂可减少31%终末肾功能衰竭的危险。 从非洲一美洲研究和IDNT的研究中（Lewis等），最新的数据证实单一使 用二氢口比咤钙通道阻滞剂是不合适的，因为这类药物会引起入球小动脉扩 张（这会导致肾小球内增高不是降低），而且对微量白蛋白尿/蛋白尿的作用 很少或无用。然而钙通道阻滞剂是有效的抗高血压药物,将钙拮抗剂与ACE 抑制剂/ARB合用降压非常有效，也具有肾脏保护作用。在使用ACE抑制剂/ ARB后经常看到GFR下降10%15%。应小心监测 血肌酎的变化，肌酎的轻度升高不是停药的理由。降脂治疗目前还没有令人信服的资料证实在慢性肾功能衰竭的进展中 降脂治疗是有益的。但是由于心血管疾病在慢性肾脏衰竭患者中的发病率 显著增加，血脂异常相当常见，对于那些有心血管疾病病史和糖尿病史的 患者，以及那些血总胆固醇大于5.0mmol/l的患者，不应用以他丁类为基础 的降脂治疗是不明智的密切监测和随诊是成功的关键。慢性肾脏衰竭患者和全科医师应知道他 们不应该服用非幽体类抗炎药物、四环素和其他潜在的肾毒性药物。