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1、附录A（规范性）Kamofsky （卡氏，KPS,百分法）功能状态评分量表体力状况评分正常，无病症和体征100分能进行正常活动，有轻微病症和体征90分勉强进行正常活动，有一些病症或体征80分生活能自理，但不能维持正常生活和工作70分生活能大局部自理，但偶尔需要别人帮助60分常需要人照料50分生活不能自理，需要特别照顾和帮助40分生活严重不能自理30分病重，需要住院和积极的支持治疗20分重危，临近死亡10分死亡 0分0分注：以。100百分法进行评估，得分越高，健康状况越好，也越能忍受治疗给身体带来的 副作用。附录B（规范性）姑息预后指数（PPI）序号功能状况具体情况评分/分得分1姑息功能评估（P
2、PS）得分（见附录B-2）10-20430-502.56002进食量几口的进食量2.5进食量减少平1进食量正常03水肿有1无04静息时呼吸困难有3.5无05澹妄有4无0总分0-15评分标准:PPI总分6分，预计生存期小于3周PPI总分4分，预计生存期小于6周PPI总分S4分，预计生存期大于6周附录B-2（规范性）姑息功能评估量表（PPS）PPS移动活动能力和疾病情况自理能力进食情况意识水平100%正常正常活动无疾病征象完全自理正常清醒90%正常正常活动有一些疾病完全自理正常清醒80%正常勉强能进行正常活 动，有一些疾病完全自理正常或减少清醒70%减低不能维持正常工作， 有一些疾病完全自理正常或
3、减少清醒60%减低不能维持日常生活活 动，有明确的疾病大局部自理， 但偶尔需要别 人帮助正常或减少清醒或者意识 模糊50%大局部时间 呈坐位或卧 位不能从事任何工作， 有多种疾病需要相当的帮 助，常需要人 照料正常或减少清醒或者意识 模糊40%大局部时间 卧床不能从事任何工作， 有多种疾病需要特别照顾 和帮助正常或减少清醒或嗜睡或 意识模糊30%完全卧床不能从事任何工作， 有多种疾病需要完全照料正常或减少清醒或嗜睡或 意识模糊20%完全卧床不能从事任何工作， 有多种疾病需要完全照料少量啜饮清醒或嗜睡或 意识模糊PPS移动活动能力和疾病 情况自理能力进食情况意识水平10%完全卧床不能从事任何工
4、作，有多种疾病需要完全照料不能进食嗜睡或昏 迷0%死亡XXXX注：评分从0%100%,以10%递增，0%的病人代表已经死亡；100%代表行动健康。PPS 值越低，患者的功能状态越差。它适用于多种护理环境下有效的功能评估工具，既适用于 癌症病人也适用于非癌症临终病人。附录c（规范性）简明疼痛评估量表（BPI）患者姓名：病案号：诊断：评估时间：评估医师：1 .大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛 外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？是 否.请您在以下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“X”标出。6 .请选择下面的一个数字,以表示您目前的疼痛程度。
5、8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个 百分数，以表示疼痛缓解的程度。（无缓解）0 10% 20% 解）9 .请选择下面的一个数字,以表示过去24小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响910（无影响）（完全影响）（2）对情绪的影响910（无影响）（完全影响）（3）对行走能力的影响0123910（无影响）（完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）0123910（无影响）（完全影响）（5）对与他人关系的影响0123910（无影响）（完全影响）（6）对睡眠的影响0123910（无影响）（完全影响）（7）对生活兴趣的影响0123910（
6、无影响）（完全影响）注：疼痛强度评估5个条目,目，包括疼痛、对日常生活、采用。10评分,。为无痛,1。为最痛。疼痛影响评估7个条情绪状态、行走能力、工作、人际关系、睡眠和生活乐趣七30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% （完全缓个方面的影响。影响程度亦采用。10评分，影响越大那么分值越大。附录D（规范性）安德森病症评估量表（MD Anderson Symptom Inventory, MDASI）安德森病症量表第一局部在过去的24小时内，您疾病本身或治疗相关的各种病症有多严重？ “ 0 ”表示没有症 状，”1 0 ”表示病症能想象的最严重程度；从1至U1 0 ,分数越
7、高，表示病症越严重。 您感到您是否存在以下病症？它们分别能得多少分？请您在相应的数字上打钩1您疼痛最严重的程度为？0123456789102你疲劳（芝力）最严重程度为？0123456789103您恶心最严重的程度为？0123456789104您睡眠不安最严重的程度为？0123456789105您最苦恼的程度为？0123456789106您气短最严重的程度为？0123456789107您健忘最严重的程度为？0123456789108您胃口最差的程度为0123456789109您磕睡（昏昏欲睡）最严重的程度 为？01234567891010您口干最严重的程度为？01234567891011您悲伤感
8、最严重的程度为？01234567891012您枢吐最严重的程度为？01234567891013您麻木感最严重的程度为？012345678910安德森病症量表第二局部在过去24小时天内，上化病症阻碍您生活的程度？病症常常干扰我们的感受和功能，我们 想知道在过去1-2天内，上述病症干扰您以下各项活动的最严重程度。“ 0 ”没有任何干 扰，”10 ”表示能想象的最严重的干扰程度；从1至IJ 10,分数越高，表示干扰程度越严 重。您感到上述病症是否干扰您进行以下活动？干扰程度分别能得多少分？请您在相应的 数字上打钩。14 一般活动？01234567891015惰绪？01234567891016工作饱括家务劳动：）？01234567891017与他人的关系？01234567891018走路？01234567891019生活乐趣？012345678910注：评估过去24小时癌症患者常见的十三种病症（疼痛、疲乏、恶心、睡眠不安等）的严 重程度及其对生活方面的干扰程度。评估采用数字评分法以。10分计分，0分表示无病症 或对生活无干扰，10分表示能想象到最严重的病症或完全干扰，得分越高，代表病症越 重。