《类风湿关节炎模板.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《类风湿关节炎模板.docx（5页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、入院记录姓名：出生地：山东威海性别：女现住址：环翠区同德路年龄：61岁入院时间：2012-05-28, 10： 00民族：汉族记录时间：2012-05-28, 10： 30婚况：已婚病史陈述者：患者本人职业：退休发病节气：r 、小酒主诉：颈腰及四肢关节疼痛5年，加重2月。现病史：患者于约5年前出现颈腰部及四肢关节疼痛，伴有明显晨僵，早晨蹲厕困难。于 当地医院予以颈椎CT检查，按颈椎病对症治疗至今，收效甚微。于约2月前劳累后上述病症加 重，多家医院诊治无效，下地行走困难。于5天前来我院就诊，门诊予以血RT、ESR、ASO、RF、 CCP、CRP、HLA-B27。诊断类风湿性关节炎，今收住院院治疗
2、。发病以来无寒热，纳眠可，二便 调。既往史：既往体健，无重大病史可载，否认有肝炎及结核等传染病史，无手术及外伤史， 否认有药物及食物过敏史。个人史、月经史及婚育史、家族史：生于原籍，无外地久居史，无烟酒嗜好。无工业毒物、 粉尘接触史。无冶游史。月经14 3-5/28-30 49,量中等，无痛经。适龄结婚，配偶及子女体 健。否认有家族遗传病史。中医望、闻、问、切诊：患者步行来诊，轻度弯腰驼背，声音洪亮，未闻及异常体味。舌 质淡，苔薄白。切诊脉弦，不数。上述记录属实，患方签字：体格检查T 36.8 P 80 次/分 R 20 次/分 BP 90/60mmHg患者女性，营养中等，发育正常，神志清，精
3、神可。自主体位，查体合作。全身皮肤及粘 膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅及五官发育无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵 敏。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未 触及，双肾区无叩痛。脊柱及四肢见专科检查。专科情况：脊柱未见畸形，无侧弯，活动正常。四肢小关节肿胀，畸形，不红，皮温不高。各小关节 周围压痛明显，屈伸活动明显受限。双侧肩、肘、膝关节轻度肿胀，压痛(+),触之皮肤温度 基本正常，轻度关节屈伸不利。双侧浮骸试验：(+ -)，内外侧应力试验(-),生理反射存在
4、, 双侧 Hoffmann s sign (一)，Babinski s sign (一)。辅助检查2012-05-28, 2012-05-28,血常规：未见明显异常，ESR： 45mm/h。ASO (-)。RF： ( + )0 CRP： ( + )0 HLA-B27： (-)o 本院。初步诊断：中医诊断：痹证寒邪凝滞西医诊断：类风湿性关节炎首次病程记录2012-05-28, 11： 00病例特点：1 .患者老年女性，61岁，发病5年。2 .颈腰及四肢关节疼痛5年，加重2月。3 .多关节晨僵、活动功能受限。4 .脊柱未见畸形，无侧弯，活动正常。四肢小关节肿胀，畸形，不红，皮温不高。各小关 节周围
5、压痛明显，屈伸活动明显受限。双侧肩、肘、膝关节轻度肿胀，压痛( + ),触之皮肤温 度基本正常，轻度关节屈伸不利。双侧浮骸试验：(+-),内外侧应力试验(-),生理反射存在, 双侧 Hoffmann，s sign (-)，Babinski s sign (-) o5 .患者步行来诊，轻度弯腰驼背，声音洪亮，未闻及异常体味。舌质淡，苔薄白。切诊脉 弦，不数。初步诊断：中医诊断：痹证寒邪凝滞西医诊断：类风湿性关节炎诊断依据：1 .中医辨病辨证依据：祖国医学认为本病属于痹证范畴，素问痹论篇对痹症的病因、 病机、分类做了精辟的论述：“风寒湿三气杂至，合而未痹也”，说明了痹症时由于风寒湿邪侵 犯人体，留
6、滞肌肉经络，导致气血闭阻，从而引起关节疼痛、麻木、屈伸不利等病症的一类疾 病。又指出“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于所合也”，说明古人也把本病看做时一种全 身疾病。类风湿性关节炎，病邪多深入经髓骨断，疼痛剧烈，缠绵不愈，以至关节畸形废用， 又有别于一般的痹症，故后世医家又有“延痹”、“顽痹”之称。舌质暗、苔薄白、脉涩为寒邪 凝滞之象，属祖国医学“痹证”范畴。证属寒邪凝滞。2 .西医诊断依据：(1)颈腰及四肢关节疼痛5年，加重2月。(2)多关节晨僵、活动功能受限。(3)脊柱未见畸形，无侧弯，活动正常。四肢小关节肿胀，畸形，不红，皮温不高。各小 关节周围压痛明显，屈伸活动明显受限。双侧肩、肘、
7、膝关节轻度肿胀，压痛(+),触之皮肤 温度基本正常，轻度关节屈伸不利。双侧浮骸试验：(+-),内外侧应力试验(-),生理反射存 在，双侧 Hoffmann s sign (-)，Babinski? s sign (一)。(4) 2012-05-28,血常规:未见明显异常，ESR： 45nlm/h。ASO (-)。RF： ( + )。CRP： ( + )。 HLA-B27： (-)o 本院。鉴别诊断：1 .中医鉴别诊断：(1)骨痹：强直性脊柱炎属于骨痹，它又有复感于邪，内舍于肾的特点，如黄帝内经云: “骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”又“肾痹者，尻以代踵，脊以带头”。这说明脊柱强直，坐 起困难。肾
8、主藏精，而精生髓，髓居于骨中，骨髓赖以充养。故素问宣明五气篇“肾主骨”。 假设肾阳虚，阳气卫外不固，风寒湿邪乘虚而入，发为痹证。骨痹可致骨松，柱弯，脊柱变形。 从而指出本病病因病机。且说明强直性脊柱炎与肾阳虚有密切关系，因此在治疗原那么上注意加 用壮腰健肾之药是可以提高疗效的。而本病有“延痹”、“顽痹”之称，易于鉴别之。(2)热痹：四时刺逆从论曰：“厥阴有余病阴痹，缺乏病热痹。”金匮翼热痹云: “热痹者，闭热于内也脏腑经络，先有蕴热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通, 久之寒也化热”。呈现一系列的热性症候，如关节红肿、灼热、痛不可近、不能屈伸，并有发热、 恶风、口渴烦闷、汗出等症。易于鉴
9、别之。2 .西医鉴别诊断：(1)痛风性关节炎：好发于第一跖趾关节，发病突然，关节周围红肿热痛，血尿酸增高明 显，应用秋水仙碱治疗效果明显，镜下可见针状结晶。易于鉴别。(2)强直性脊柱炎：早期阶段，人们将强直性脊柱炎归为类风湿的一种表现，近来，经过 医学专家的研究说明，强直性脊柱炎是一种独立的病症，与类风湿性关节炎有着明显的区别。 类风湿性关节炎多见于30-50岁的女性，RF呈阳性，HLA-B27阴性，并且出现对称性、侵蚀性 多关节病变，舐骼关节不受累，一般只累及颈椎，可有类风湿性皮下结节。易于鉴别。诊疗计划：L完善各项必要的辅助检查：肝功、肾功，尿常规、心电图等。2 .目前予以关节周围及脊柱旁消炎镇痛液加医用臭氧注射抗炎治疗，应用免疫抑制剂，并 对症用药。3 .中医治那么：祛风散寒，利湿通络，活血化瘀，扶正固本。基本方如下:连翘20g寄生30g秦英30g枸杞子30g茯苓30g附子20g木香6g黄苓15g川断30g桂枝10g威灵仙30g鸡血藤30g白术 15g红花10g随证加减:风重者加青风藤30g,海风藤30g；湿重者加蓑鼓仁30g,泽泻15g；寒重者加干姜6g以助 附子祛寒。用法：每日一剂，分早晚冲服服，共7齐I。4 .予以理疗，取穴大椎、肾俞、环跳等。5 .宜避风寒，忌劳累，慎起居，畅情志。