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1、关于肠外与肠内营养支持PPT现在学习的是第1页，共88页2l 肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。l 包括肠内营养（包括肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠）和肠外营养（外营养（parenteral nutrition，PN）“外科营养外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。四个最重要的具有
2、里程碑意义的发明。”-Dr.James Stevens现在学习的是第2页，共88页3l肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域扩展到内科、神经科、妇产科、小儿科、扩展到内科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房等多个领域。重症监护病房等多个领域。现在学习的是第3页，共88页4l PN 与与EN的营养液均由中小分子的营养素组成，的营养液均由中小分子的营养素组成，包括多种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、包括多种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等营平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等营养成分，与普通的食物营养成分有根本的区别。养成
3、分，与普通的食物营养成分有根本的区别。它们的应用在阻止病人营养状况的进一步恶它们的应用在阻止病人营养状况的进一步恶化、加速创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正化、加速创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质紊乱、增强机体的免疫力、提酸碱和电解质紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等方面发挥了重要的作用。高手术的治愈率等方面发挥了重要的作用。现在学习的是第4页，共88页5 肠外营养肠外营养（parenteral nutrition，PN）:即即静脉内营养（静脉内营养（intravenous nutrition），指经过），指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据静脉系统补充营养和体液的营
4、养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（方式。采用前者时称作部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN），采用后者时称），采用后者时称作完全肠外营养（作完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。）。现在学习的是第5页，共88页6l 肠内营养（肠内营养（enteral nutrition，EN）：）：是指经胃肠是指经胃肠道用经口喂养（道用经口喂养（oral feeding）或管饲（）或管饲（tube feeding）的方法来提供代谢
5、需要的营养基质）的方法来提供代谢需要的营养基质（substance）及其他各种营养素的营养支持方式。）及其他各种营养素的营养支持方式。广义的广义的EN还包括住院病人经口摄入的普通饭、软饭、还包括住院病人经口摄入的普通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各种治疗膳食、试验半流质、流质等医院常规膳食，各种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。膳食和代谢膳食等。现在学习的是第6页，共88页719861986年年2 2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品生存所需的全套全静脉营养产
6、品.现在学习的是第7页，共88页819921992年年4 4月月8 8日，历史将记住这一天。日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录斯世界纪录。现在学习的是第8页，共88页9肠外营养肠外营养一、一、PN的适应症：的适应症：1.胃肠道梗阻胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍胃肠道吸收功能障碍 1）广泛小肠切除术后（短肠综合征）广泛小肠切除术后（短肠综合征）2）小肠疾病）小肠疾病 3）放射性肠炎）放射性肠炎 4）严重腹泻）严重腹泻 5）顽固呕吐）顽
7、固呕吐 现在学习的是第9页，共88页10l3.大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人l4.中、重症急性胰腺炎中、重症急性胰腺炎l5.蛋白质热能营养不良蛋白质热能营养不良l6.高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤l7.炎性肠道疾病炎性肠道疾病l8.围手术期围手术期l9.妊娠剧吐或神经性厌食妊娠剧吐或神经性厌食l10.七天以上不能进食者七天以上不能进食者现在学习的是第10页，共88页11营养支持促进肿瘤生长吗？近年来的一些研究证明，使用免疫营养物质，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗的效果。可能的
8、解释是营养促进肿瘤细胞的分裂，S期细胞增多，有利于化疗、放疗的作用。现在学习的是第11页，共88页12二、二、PN支持的方法支持的方法 PN分中心静脉营养（分中心静脉营养（central parenteral nutrition，CPN）和周围静）和周围静脉营养（脉营养（peripheral parenteral nutrition，PPN），即肠外营养液通过），即肠外营养液通过中心和周围静脉途径输注。中心和周围静脉途径输注。现在学习的是第12页，共88页13l 周围静脉营养（周围静脉营养（PPN）营养液的渗透压）营养液的渗透压不应太高不应太高,以避免对静脉造成损害。因此以避免对静脉造成损害。
9、因此PPN配方应相应稀释。因此，为达到总的配方应相应稀释。因此，为达到总的营养需要，营养液的体积较大。如果病人营养需要，营养液的体积较大。如果病人可耐受的液体总量可耐受的液体总量2000ml/d，那么短时间，那么短时间（少于（少于10d）给予）给予PPN或或PPN加加EN是可以是可以实现的。实现的。现在学习的是第13页，共88页14 对于需长期对于需长期PN支持、输注的液体量受限支持、输注的液体量受限以及营养需求较高的病人应选择中心静脉以及营养需求较高的病人应选择中心静脉营养（营养（CPN）。）。由于上腔静脉管径粗，液体流速快，由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血流量大，输入的液体很快被血液稀释
10、，血流量大，输入的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，常被选做不引起对血管壁的刺激，常被选做CPN的的途径。途径。现在学习的是第14页，共88页15经锁骨下静脉置入上经锁骨下静脉置入上腔静脉腔静脉经锁骨上静脉置入上经锁骨上静脉置入上腔静脉腔静脉经颈内静脉置入上腔静脉经颈内静脉置入上腔静脉现在学习的是第15页，共88页16 三、肠外营养制剂肠外营养制剂 肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋白质能量由糖类肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋白质能量由糖类和脂肪平衡的提供。和脂肪平衡的提供。(一一)糖类糖类 糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被人糖类中最易获得、最经济、且
11、适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时主要体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜300400g。葡萄糖约占总热量的葡萄糖约占总热量的5060。现在学习的是第16页，共88页17(二二)脂肪脂肪 脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合成所脂肪的营养价值主要是供能，其
12、次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉，必需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注，早期肠外营养须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注，早期肠外营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能源，随着医中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能源，随着医药工业的发展和营养支持技术的不断完善，至药工业的发展和营养支持技术的不断完善，至20世纪世纪60年代初，由年代初，由Wretlind等为代表研制的由大豆油精炼而成的等为代表研制的由大豆油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此开创了肠外营养中的脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此开创了肠外营养中的
13、非蛋白质能量由单能源转向双能源的历史。非蛋白质能量由单能源转向双能源的历史。脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供12gkg(体重体重)，约占总能量的约占总能量的2030。现在学习的是第17页，共88页18(三三)氨基酸氨基酸 1氨基酸构成肠外营养中的氮源氨基酸构成肠外营养中的氮源 蛋白质有蛋白质有20种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必需氨基酸两种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必需氨基酸两大部分。现有的复方氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成大部分。现有的复方氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。可归纳为两类：平，如人乳模式
14、、全蛋模式和必需氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基酸溶液。衡型与不平衡型氨基酸溶液。复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（3AA）由3种氨基酸配制而成。L-缬氨酸,亮氨酸,异亮氨酸复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（l8AA）由18种氨基酸配制而成的灭菌水溶液 复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（20AA）由20种氨基酸配制而成的灭菌水溶液 现在学习的是第18页，共88页19l 平衡型复方氨基酸平衡型复方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般达到定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般达到1：1
15、3时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营养支持。时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营养支持。l 不平衡型氨基酸溶液不平衡型氨基酸溶液配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。不平衡型溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用。选用应视应用目的、病情等氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用。选用应视应用目的、病情等因素而定。因素而定
16、。现在学习的是第19页，共88页20l 2个别氨基酸在代谢中的特殊意义个别氨基酸在代谢中的特殊意义l 随着对临床营养应用基础研究的深入随着对临床营养应用基础研究的深入和认识的提高，个别氨基酸在代谢中的特和认识的提高，个别氨基酸在代谢中的特殊意义已受到重视和强调，较具代表性的殊意义已受到重视和强调，较具代表性的如谷氨酰胺如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。现在学习的是第20页，共88页21 谷氨酰胺属非必需氨基酸，是体内含量最丰富的氨基酸谷氨酰胺属非必需氨基酸，是体内含量最丰富的氨基酸，约占总游离氨基酸量的，约占总游离氨基酸量的50以上。近年来对以上。近年来对G1n的代谢特点的代谢特点和功
17、能有了新的认识，如在严重感染、手术、创伤等应激和功能有了新的认识，如在严重感染、手术、创伤等应激、分解代谢状态下，机体对、分解代谢状态下，机体对G1n的需求远远超过内源性合成的需求远远超过内源性合成的能力，以致细胞内、外的能力，以致细胞内、外G1n水平急骤下降，影响多器官、水平急骤下降，影响多器官、多系统的代谢，鉴于多系统的代谢，鉴于Gln在上述代谢状态下的重要作用，在上述代谢状态下的重要作用，又将又将Gln称为称为“条件必需氨基酸条件必需氨基酸”。现在学习的是第21页，共88页22 由于近年来对由于近年来对Gln的深入认识，促进了对谷氨酰胺的深入认识，促进了对谷氨酰胺制剂的研究与开发。已有不
18、少动物实验和临床应用研究制剂的研究与开发。已有不少动物实验和临床应用研究结果提示：肠外营养中补充谷氨酰胺双肽可减轻应激时结果提示：肠外营养中补充谷氨酰胺双肽可减轻应激时Gln水平的下降，促进蛋白质合成，防止肠粘膜萎缩水平的下降，促进蛋白质合成，防止肠粘膜萎缩和维持肠粘膜结构与功能的完整性。但其长远意义和维持肠粘膜结构与功能的完整性。但其长远意义还有待临床验证。还有待临床验证。现在学习的是第22页，共88页23(四四)维生素维生素 水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短日推荐量补充；脂溶性维生素在体
19、内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。期禁食者可暂不补充。现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂溶性，均系现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，应用方便。按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，应用方便。现在学习的是第23页，共88页24(五五)微量元素微量元素 正常饮食或短期正常饮食或短期TPN时一般不会出现微量元素缺乏。长期时一般不会出现微量元素缺乏。长期TPN时，则应重视微量元素缺乏问题。时，则应重视微量元素缺乏问题。目前已知人体所需的微量元素有目前已知人体所需的微量元素有10余种，对临床较有实余种，对临床较有实际意义的包括锌
20、、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其含量达到每日推荐量，只程。现已有复合的微量元素制剂，其含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本可达到预防微量元素缺乏的目的需每天一支加入补液中，基本可达到预防微量元素缺乏的目的。现在学习的是第24页，共88页25肠外营养：肠外营养：“全合一全合一”包括包括“各种营养物质各种营养物质”双能源系统供能双能源系统供能科学地混合配制科学地混合配制同一容器同一容器
21、(玻璃瓶或塑料袋玻璃瓶或塑料袋 )所有成份同时输注病人所有成份同时输注病人现在学习的是第25页，共88页26“全合一”的特性和优势l更少的护理时间l更少的床旁技术设备l较少的并发症治疗费用l减少病人的住院时间Tristan Udriot M,et al,Med.Hyg.1993l糖脂利用率l氮平衡l代谢性并发症l污染，导管感染l各种成份得到稀释l静脉炎和血栓形成Velickovic G,et al,Med Hyg,1995现在学习的是第26页，共88页27“全合一”的稳定性l包装容器透氧，不能长期储存吸附l光线维生素B2是光增敏剂，促进氨基酸的光分解VitA，K，C光稳定性差l脂肪乳剂的过氧化
22、问题氧气脂肪乳剂的成分保存条件（光线、温度、时间）输液袋材料（醋酸乙烯EVA、透气性）抗氧化剂浓度（VitE、C、A等）微量元素硒、铜、铁、锌、锰新生儿、危重症人和HPN患者尤其应注意现在学习的是第27页，共88页28四、四、肠外营养支持的并发症肠外营养支持的并发症及其防治及其防治 肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，不肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类并发症。同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类并发症。（一）与静脉穿刺置管有关的并发症（一）与静脉穿刺置管有关的并发症 此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的技
23、术熟练程度此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。和导管质量等因素有关。现在学习的是第28页，共88页29 1气胸气胸 2血管神经损伤血管神经损伤 3胸导管损伤胸导管损伤 4纵隔损伤纵隔损伤 5空气栓塞空气栓塞 6心脏损伤心脏损伤 7导管内血栓形成导管内血栓形成 8导管错位或移位导管错位或移位 9静脉内血栓形成静脉内血栓形成 10血栓性静脉炎血栓性静脉炎现在学习的是第29页，共88页30(二二)感染性并发症感染性并发症 与与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染。有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提
24、高，导管性感染的并发症随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。发生率已明显下降，但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。1局部感染局部感染 2导管性败血症导管性败血症 3肠源性感染肠源性感染现在学习的是第30页，共88页31(三三)代谢性并发症代谢性并发症 1高血糖高渗性非酮症昏迷高血糖高渗性非酮症昏迷 2低血糖休克低血糖休克 3高脂血症及脂肪超载综合征高脂血症及脂肪超载综合征 4氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常 5电解质紊乱电解质紊乱 6肝胆系统损害肝胆系统损害现在学习的是第31页，共88页32单独输注葡萄糖的缺陷l高血糖葡
25、萄糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全l低血糖输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降现在学习的是第32页，共88页33单瓶输注脂肪乳的缺陷l脂肪乳剂输注过快的后果血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高l酮症l出血倾向l脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡l脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损l被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制现在学习的是第33页，共88页34l脂肪的氧化利用是复杂的多步骤反应，涉及脂肪在胞内和组织器官之间的转运、-氧化、以及下游的三羧酸循环，其氧化在多个步骤受
26、到调节l当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用l患者禁食状态下单独输注脂肪乳：l 代谢终产物中出现酮体 酮症 l -氧化生成的大量乙酰辅酶A堆积，糖异生加速，导致蛋白分解代谢增强当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力，导致脂肪无法进入下游代谢：血脂升高 肝脏、肺脂肪蓄积单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是脂肪超负荷综合征脂肪超负荷综合征，可以导，可以导致患者死亡！致患者死亡！单瓶输注脂肪乳：代谢变化现在学习的是第34页，共88页35不平衡供给的营养缺陷l单瓶输注脂肪乳：物理性并发症l脂肪过快进入血管：脂肪颗粒聚集l 肺小血管栓塞 急性肺损伤 加重危重
27、症患者的呼吸衰竭短时间内大量脂肪氧化：患者发热现在学习的是第35页，共88页36脂肪超载综合征l发热l微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等l胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高现在学习的是第36页，共88页37不平衡供给的营养缺陷-1l单独输注氨基酸l供给能量不足，组织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑、肝脏功能造成损害现在学习的是第37页，共88页38单独输注氨基酸的缺陷单独输注氨基酸的缺陷高氨血症高氨血症水解蛋白液含游离氨较高（目前
28、少见）水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）氨基酸输入过快氨基酸输入过快精氨酸不足，将氨转成尿素受影响精氨酸不足，将氨转成尿素受影响严重肝病、重度营养不良、严重感染严重肝病、重度营养不良、严重感染 渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎现在学习的是第38页，共88页39现在学习的是第39页，共88页40现在学习的是第40页，共88页41（四）消化道并发症（四）消化道并发症 长期禁食及长期禁食及TPN 治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变
29、平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠道屏障结构受到影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。源性感染。大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞的特殊营养大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞的特殊营养物质，它在维持小肠的结构和功能方面有着重要作用。物质，它在维持小肠的结构和功能方面有着重要作用。现在学习的是第41页，共88页42（五）代谢性骨病（五）代谢性骨病 长期应用长期应用TPN治疗的儿童病儿易发生佝偻病，其中的治疗的儿童病儿易发生佝偻病，其中的原因是，新生儿的生长发育需要大量的钙和磷，而原因是，新生儿的生长发育需要大量的钙和磷，而
30、TPN溶溶液中所含的钙、磷极有限，远不能满足新生儿代谢的需求，液中所含的钙、磷极有限，远不能满足新生儿代谢的需求，这也许能被临床医生查觉，但维生素这也许能被临床医生查觉，但维生素D的适量供给常常会被的适量供给常常会被忽略忽略。现在学习的是第42页，共88页43五、肠外营养支持的禁忌症五、肠外营养支持的禁忌症l (一一)无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。续盲目延长治疗者。l (二二)心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。l (三三)病人的胃肠道功能正常
31、或可适应肠内营养者。病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。l (四四)病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于5天者。天者。l (五五)原发病需立即进行急诊手术者。如需急诊手术的严重腹部原发病需立即进行急诊手术者。如需急诊手术的严重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等，不宜强求于术前行肠外营养支持，以创伤、完全性肠梗阻病人等，不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原发病的治疗。免延误对原发病的治疗。l (六六)预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。益处者。现在学习的是第43
32、页，共88页44六、肠外营养的监测六、肠外营养的监测l（一）临床监测（一）临床监测l 1.中心静脉插管后监测中心静脉插管后监测l 2.体液平衡等监测体液平衡等监测l（二）实验室监测（二）实验室监测 氮平衡、血浆蛋白、血糖及电解质等项氮平衡、血浆蛋白、血糖及电解质等项目目现在学习的是第44页，共88页45肠内营养（肠内营养（enteral nutrition，EN）肠内营养是指经鼻胃（鼻肠）或胃肠造肠内营养是指经鼻胃（鼻肠）或胃肠造瘘管滴入要素制剂，也有人愿意经口摄入。瘘管滴入要素制剂，也有人愿意经口摄入。EN的可行性主要取决于小肠是否具有吸收各的可行性主要取决于小肠是否具有吸收各种营养素的功能
33、。种营养素的功能。现在学习的是第45页，共88页46现在学习的是第46页，共88页47l 4.在摄入相同热能相同氮量情况下，经肠内营养治疗在摄入相同热能相同氮量情况下，经肠内营养治疗病人的体重增加及氮潴留程度均优于全肠外营养治疗。病人的体重增加及氮潴留程度均优于全肠外营养治疗。l 5.肠内营养对技术、设备要求较低，操作方便，临床肠内营养对技术、设备要求较低，操作方便，临床管理便利，同时费用也较低管理便利，同时费用也较低。l 基本原则基本原则：只要胃肠功能允许，尽量采用经胃肠营只要胃肠功能允许，尽量采用经胃肠营养。养。现在学习的是第47页，共88页48 一、一、实施实施EN的途径的途径和适应症和
34、适应症l 1.经口喂养经口喂养l 2.鼻胃管途径鼻胃管途径l 3.鼻肠管途径鼻肠管途径鼻胃管或鼻肠管途径喂养现在学习的是第48页，共88页49 4.造口导管途径：有胃造口、颈食道造口、造口导管途径：有胃造口、颈食道造口、空肠造口等空肠造口等。最普遍应用的是空肠造口喂养途径。最普遍应用的是空肠造口喂养途径。颈食道造口颈食道造口空肠造口空肠造口现在学习的是第49页，共88页50 适应症适应症：凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或治疗凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或治疗限制不能经口饮食、或经口饮食有困难的患者：限制不能经口饮食、或经口饮食有困难的患者：口腔手术、颜面灼伤等原因致进食、吞咽困难
35、者；口腔手术、颜面灼伤等原因致进食、吞咽困难者；食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者；食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者；脑血管病变、脑外伤或煤气中毒的昏迷病人；脑血管病变、脑外伤或煤气中毒的昏迷病人；老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者；老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者；营养不良或可能出现营养不良的危重病人；营养不良或可能出现营养不良的危重病人；不能正常进食的手术、创伤等高分解代谢病人。不能正常进食的手术、创伤等高分解代谢病人。现在学习的是第50页，共88页51 1口服法口服法 2管饲法管饲法 (1)一次性投给：用注射器将配好的肠内营养液通过喂养管在一次性投给：用注射器将配好的肠内
36、营养液通过喂养管在10min内注完内注完。每次。每次250400ml，每日，每日46次。病人在初期对这次。病人在初期对这种喂养方式不耐受，出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛和腹泻种喂养方式不耐受，出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛和腹泻 。(2)间歇性滴注：是指采用重力滴注的方法分次给予营养间歇性滴注：是指采用重力滴注的方法分次给予营养液。将装有肠内营养液的容器经输注管与喂养管相连，每次输液。将装有肠内营养液的容器经输注管与喂养管相连，每次输注注3040min，间隔，间隔34h再输注。这种喂养方式引起的不良再输注。这种喂养方式引起的不良反应比一次性投给少。一次性投给与间歇性滴注仅用于胃内置反应比一次性投给少。
37、一次性投给与间歇性滴注仅用于胃内置管喂养方式。管喂养方式。二、二、EN的喂养方式的喂养方式 现在学习的是第51页，共88页52 (3)连续输注连续输注 通常借助输液泵每天通常借助输液泵每天24h连续地输注肠内营养液。连续地输注肠内营养液。十二指肠和空肠喂养时常采用此方法十二指肠和空肠喂养时常采用此方法 (4)循环输注循环输注 循环输注也是在输液泵的控制下持续泵入肠内营养液，循环输注也是在输液泵的控制下持续泵入肠内营养液，但在规定的时间内输完。输注的时间通常在夜间。这种方但在规定的时间内输完。输注的时间通常在夜间。这种方法常用于白天能够活动的病人或作为口服方法的补充。法常用于白天能够活动的病人或
38、作为口服方法的补充。现在学习的是第52页，共88页53三、肠内营养的注意事项三、肠内营养的注意事项 1.在输注营养液时，病人应取半卧位。在输注营养液时，病人应取半卧位。2.逐渐增加营养液的浓度和给予速度逐渐增加营养液的浓度和给予速度 在病人开始接受在病人开始接受EN、肠内营养液渗透压较高以及肠内输注营养、肠内营养液渗透压较高以及肠内输注营养液时，应将营养液的浓度稀释为液时，应将营养液的浓度稀释为1/2或或1/4，并以缓慢的速度输注，并以缓慢的速度输注(如如25ml/h)。624h后，可根据病人对肠内营养液浓度的耐受后，可根据病人对肠内营养液浓度的耐受情况，逐渐提高输注的速度，逐渐增至情况，逐渐
39、提高输注的速度，逐渐增至100ml/h。容量开始可。容量开始可为为300ml/d，第三天以后增至，第三天以后增至1500ml/d。现在学习的是第53页，共88页54 经造口给予时，第一天营养液的浓度为经造口给予时，第一天营养液的浓度为10%(wt/v)，开始速度为，开始速度为50 ml/h，然后以，然后以25 ml/h的量增的量增加，直至全天的量用完。以后营养液的浓度以每天增加加，直至全天的量用完。以后营养液的浓度以每天增加5%的方式增加至的方式增加至20%，能量为，能量为0.8kcal/ml，速度为，速度为125 ml/h，全天的用量为，全天的用量为2400 kcal。现在学习的是第54页，
40、共88页55 3.肠内营养液的温度以肠内营养液的温度以37左右较为适左右较为适宜。宜。4.要严格按无菌要求操作，避免污染。要严格按无菌要求操作，避免污染。避免管腔阻塞。避免管腔阻塞。现在学习的是第55页，共88页56四、肠内营养制剂四、肠内营养制剂 非要素制剂（非要素制剂（non-elemental diet）要素制剂（要素制剂（elemental diet）组件制剂（组件制剂（module diet）特殊需要制剂等特殊需要制剂等均是流质状态的饮食，可经口喂养和管饲。均是流质状态的饮食，可经口喂养和管饲。现在学习的是第56页，共88页57（一）非要素制剂（一）非要素制剂 l 非要素制剂（多聚体
41、膳，非要素制剂（多聚体膳，polymeric formulas）：以）：以整蛋白或蛋白游离物为氮源，具有渗透压接近等渗、口感整蛋白或蛋白游离物为氮源，具有渗透压接近等渗、口感好、使用方便，病人易耐受等优点，即适于经口喂养，也好、使用方便，病人易耐受等优点，即适于经口喂养，也可管饲。可管饲。l 包括：包括：匀浆制剂，混合奶，匀浆制剂，混合奶，现在学习的是第57页，共88页58 匀浆膳是一种采用多样自然食物经捣碎器捣碎匀浆膳是一种采用多样自然食物经捣碎器捣碎并混合制成的流质状态的营养液，需经肠道消化后并混合制成的流质状态的营养液，需经肠道消化后才能被吸收利用，且残渣多，具有营养素丰富而适才能被吸收
42、利用，且残渣多，具有营养素丰富而适当，粘稠度适宜，便于通过喂养管输入体内的特点。当，粘稠度适宜，便于通过喂养管输入体内的特点。1匀浆制剂（匀浆膳匀浆制剂（匀浆膳,homogenized diet）现在学习的是第58页，共88页59 1)适用范围适用范围:肠道功能正常肠道功能正常的病人，常用于意识障碍，失去咀的病人，常用于意识障碍，失去咀嚼吞咽能力，不能经口进食者，无牙齿的老人，对肉类嚼吞咽能力，不能经口进食者，无牙齿的老人，对肉类食品不能咀嚼或消化能力差者；也可作为婴儿的辅助食食品不能咀嚼或消化能力差者；也可作为婴儿的辅助食品使用。品使用。现在学习的是第59页，共88页60 2)匀浆膳组成匀浆
43、膳组成 (1)氮源：来自富含蛋白质的自然食品，主要包括：乳、氮源：来自富含蛋白质的自然食品，主要包括：乳、肉、鱼、禽、蛋类、乳糖不耐受者不用牛奶。一般情况下肉、鱼、禽、蛋类、乳糖不耐受者不用牛奶。一般情况下，蛋白质占总能量的，蛋白质占总能量的1520，肾功能障碍者。适当减少，肾功能障碍者。适当减少蛋白质比例。蛋白质比例。(2)碳水化合物：主要由米、面类提供，小部分可由蔗碳水化合物：主要由米、面类提供，小部分可由蔗糖提供。碳水化合物约占总能量的糖提供。碳水化合物约占总能量的5060、肾功能不、肾功能不全时，可增至全时，可增至70左右；但在糖耐量异常时，则应有所降低。左右；但在糖耐量异常时，则应有
44、所降低。现在学习的是第60页，共88页61l (3)脂肪：主要来自植物油，部分来自动物脂肪，脂肪：主要来自植物油，部分来自动物脂肪，约占总能量的约占总能量的2030。当消化器官功能减退时，。当消化器官功能减退时，应适当减少其比例应适当减少其比例l (4)维生素和矿物质：由果汁或菜汁提供，无心肾功能维生素和矿物质：由果汁或菜汁提供，无心肾功能不全时，可添加少许食盐。不全时，可添加少许食盐。l (5)膳食纤维：主要由果蔬类食物提供。膳食纤维：主要由果蔬类食物提供。现在学习的是第61页，共88页62 喂养管位置：匀浆膳可经鼻胃管或胃造瘘管喂养管位置：匀浆膳可经鼻胃管或胃造瘘管内注入。内注入。匀浆膳中
45、的蛋白质等营养素系大分子物质还匀浆膳中的蛋白质等营养素系大分子物质还需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用，故喂养管管端的最佳位置应在胃内。收、利用，故喂养管管端的最佳位置应在胃内。现在学习的是第62页，共88页63 3)匀浆膳的理化特性匀浆膳的理化特性 （1）营养成分接近正常人的膳食结构，具备自然食物的风）营养成分接近正常人的膳食结构，具备自然食物的风味；味；（2）既可采用有商品化的，又可自行配制，营养素含量难以精确计）既可采用有商品化的，又可自行配制，营养素含量难以精确计算；算；（3）受食物种类的限制，营养成分欠全面；）受食物种类的
46、限制，营养成分欠全面；（4）营养物质颗粒较粗大，粘稠度高，重力滴注时易致喂）营养物质颗粒较粗大，粘稠度高，重力滴注时易致喂养管堵塞。养管堵塞。现在学习的是第63页，共88页642混合奶混合奶（mixed milk）l 以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成的液体以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成的液体饮食，饮食，配制简便，价格低廉，适合于基层医院应用。配制简便，价格低廉，适合于基层医院应用。混合奶对胃肠道的刺激小于匀浆膳，但营养素不及混合奶对胃肠道的刺激小于匀浆膳，但营养素不及匀浆制剂全面。匀浆制剂全面。现在学习的是第64页，共88页65l混和奶举例混和奶举例l原料：原料：鲜牛奶鲜牛奶600ml，
47、浓米汤，浓米汤 350ml，鸡蛋，鸡蛋2个，白糖个，白糖50g，植，植物油物油10g，盐，盐3g。l配制方法配制方法:鸡蛋打入容器内，加白糖、盐、油，用筷子搅匀；鸡蛋打入容器内，加白糖、盐、油，用筷子搅匀；将鲜牛奶和米汤混合，煮沸；将鲜牛奶和米汤混合，煮沸；将制成的鸡蛋混合液倒入煮沸的牛奶米汤中，边倒将制成的鸡蛋混合液倒入煮沸的牛奶米汤中，边倒边用筷子搅拌，在煮沸即成。边用筷子搅拌，在煮沸即成。现在学习的是第65页，共88页66l营养含量：营养含量：1000ml混合奶中含蛋白质混合奶中含蛋白质40g，脂肪，脂肪40g，碳水化合物，碳水化合物120g，能量，能量4184KJ（1000kcal）现
48、在学习的是第66页，共88页67 3以整蛋白为氮源的非要素制剂（以整蛋白为氮源的非要素制剂（intact protein-based non-elemental diet）l（1）含牛奶配方）含牛奶配方 氮源为全奶、脱脂奶或酪蛋白，蛋白质的生物学价值高，口感好。氮源为全奶、脱脂奶或酪蛋白，蛋白质的生物学价值高，口感好。但由于奶中含乳糖，不能用于乳糖不耐受的病人。但由于奶中含乳糖，不能用于乳糖不耐受的病人。l（2）不含乳糖配方）不含乳糖配方 氮源为可溶性酪蛋白、大豆分离蛋白、鸡蛋清固体。适用于氮源为可溶性酪蛋白、大豆分离蛋白、鸡蛋清固体。适用于乳糖不耐受的病人，如乳糖不耐受的病人，如Ensure
49、（安素）等（安素）等.l（3）含膳食纤维配方）含膳食纤维配方 包括添加蔬菜、水果的匀浆奶和添加大豆多糖纤维的非要素制包括添加蔬菜、水果的匀浆奶和添加大豆多糖纤维的非要素制剂，应使用口径较大的喂养管。适用于葡萄糖不耐受、肾功能衰竭、剂，应使用口径较大的喂养管。适用于葡萄糖不耐受、肾功能衰竭、结肠疾患、便秘、腹泻的病人。结肠疾患、便秘、腹泻的病人。现在学习的是第67页，共88页68(二二)要素膳要素膳(Elemental Diets)1.定义定义 要素膳是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化要素膳是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化或稍需或稍需消化消化即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。即能被
50、肠道直接吸收利用的无渣膳食。要素膳又可称作化学配方膳，早在要素膳又可称作化学配方膳，早在20世纪世纪5060年代已年代已研制成功，用于宇航员。由于要素膳能达到维持正常营养和生理研制成功，用于宇航员。由于要素膳能达到维持正常营养和生理状态，故在原先基础上，又通过一系列化学配方膳的研究，逐步状态，故在原先基础上，又通过一系列化学配方膳的研究，逐步用于各种疾病的患者。用于各种疾病的患者。现在学习的是第68页，共88页69 常用的要素制剂有安素（常用的要素制剂有安素（Ensure）、青岛复方营养）、青岛复方营养要素、活力康、能全素（要素、活力康、能全素（Nutrison）、能全力）、能全力（Nutri