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1、1 脑梗死（急性期）静脉溶栓治疗临床路径适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日住院标准日天住 院 第 一 天日期诊疗工作1.询问病史及体格检查2.进行 NIHSS 评分3.筛查是否溶栓治疗4.开出辅助检查项目5.追访检查结果6.阅读 CT 扫描结果，排除脑出血7.做出初步诊断8.向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案9.选择以下治疗方案10.静脉溶栓治疗适应症：年龄18-75 岁。发病在6 小时以内。脑功能损害体征持续存在超过1 小时，且比较严重（NIHSS评分 7-22 分）脑 CT已排除脑出血或外伤（如
2、骨折）证据。患者或家属签署知情同意书。禁忌症：既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血史；近3 个月有头颅外伤史；近3 周有胃出血或泌尿系统出血史；近2 周有大型外科手术史；近1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。近3 个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。口服抗凝药，且INR1.5；48 小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。血小板计数100 000/mm3，血糖 2.7mmol/L。收缩压 180mmHg 或舒张压 100mmHg。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。妊娠。不合作。11 完成首次病程记录和“
3、大病历”医嘱静脉溶栓长期医嘱：1.神内级护理2.饮食名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 8 页 -2 普食流食半流食低盐低脂饮食糖尿病饮食管饲饮食（非蛋白质热量：25-30kcal/kg.d，糖：脂=6：4 或 5：5；氮 0.2-0.3g/kg.d）3.肌力检查（多部位）*4/周4.脱水剂（颅内高压者选用1-2 种）甘露醇 125ml-250ml，ivgtt q6h 甘油果糖 250ml，ivgtt q12h 5.扩容制剂6.神经保护剂（选1 种）7.中药制剂等（选1 种）临时医嘱：1.血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项、血流变检测2.心电图、头颅CT、头颅
4、 MRI（溶栓后 24 小时内复查）、颈动脉超声。3.瞳孔眼底检查4.认知评定5.静脉溶栓药物选择：rt-PA 0.6-0.9mg/kg（最大量 90mg），其中 10%先静脉推注，其余加入0.9%生理盐水内静脉点滴1 小时。UK 100 万-150 万单位+0.9%生理盐水 100ml，静脉点滴1 小时，或按 rt-PA方法进行。6.测血压 q15min*2h,其后 q30min*6h,其后 q60min*16h 7.生命体征监测q1h*12h，其后 q2h*12h 变异无有医师名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 8 页 -3 日期住院第 2 天住院第 3 天住院第
5、 4 天诊疗工作1.主治医师查房。2.明确诊断。3.书写上级医师查房纪录。4.必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。5.静脉溶栓患者复查头颅CT。6.溶栓后监测神经功能变化和出血征象。7.溶栓后 24 小时，无禁忌征者加用阿斯匹林。1 主任医师查房。2 修正诊断。3 指导治疗。4 书写上级医师查房纪录。5 必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。6 降纤治疗者复查凝血四项。7 溶栓者监测神经功能变化和出血征象。8 病情稳定者康复科评估，并制定康复计划。1 主管医师查房。2 书写病程记录。3 必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。4 应用脱水剂患者复查血电解质、血液渗透压及肾功能。医嘱
6、长期医嘱：阿斯匹林100mg，qd 临时医嘱：静 脉 溶 栓 患 者 复 查 头 颅CT，血常规和凝血四项。临时医嘱：1 降纤治疗者复查凝血四项，如 FIB1g/L,临床无出血征象者，继续降纤治疗。2 康复科会诊。3 康复治疗：一对一徒手功能训练*n次，肢体功能训练*n 次。临时医嘱：应用脱水剂患者复查血钾、血钠及肾功四项。变异无有医生名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 8 页 -4 日期住院第 5 天住院第 6 天住院第 7 天诊疗工作1.主治医师查房。2.必要时调整治疗方案和检查项目。3.书写上级医师查房纪录。4.向患者及家属介绍病情及相关检查结果。5.降纤治疗者
7、复查凝血四项。1 主管医师查房。2 书写病程记录。1 主管医师查房。2 书写病程记录。医嘱临时医嘱：1 降纤治疗者复查凝血四项。2 降纤治疗者如FIB1g/L,临床无出血征象者，可继续降纤治疗。变异医生日期住院第 8 天住院第 9 天住院第 10 天诊疗工作1 主治医师查房。2 书写上级医师查房纪录。3 停止抗凝治疗。4 脱水剂减量或停用。5 酌情复查三大常规、生化全项和凝血四项。1 主任医师查房。2 书写上级医师查房纪录。3 向患者及家属介绍病情及相关检查结果。1 主管医师查房。2 书写病程记录。医嘱长期医嘱：1 停用低分子肝素钠（钙）2停 甘 露 醇 或 减 量 125-250ml,ivg
8、tt/q12h 3 停甘油果糖250ml，ivgtt/q12h 临时医嘱：酌情复查血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项。变异医生名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 8 页 -5 日期住院第 11 天住院第 12 天住院第 13 天诊疗工作1 主治医师查房。2 书写上级医师查房纪录。1 主管医师查房。2 书写病程记录。1 主管医师查房。2 书写病程记录。医嘱变异医生日期住院第 14 天住院第 15 天住院第 16 天诊疗工作1 主管医师查房。2 书写病程记录。1 主治医师查房。2 书写上级医师查房纪录。3 酌情复查三大常规、生化全项。1 主任医师查房。2 评估治疗
9、结果与预后。3 书写上级医师查房纪录。医嘱临时医嘱：NIHSS 评分长期医嘱：神内级护理改为级护理临时医嘱：酌情复查三大常规、生化全项。变异医生名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 8 页 -6 日期住院第 17 天住院第 18 天住院第 19 天诊疗工作1 主管医师查房。2 书写病程记录。1 主管医师查房。2 书写病程记录。1 主管医师查房。2 书写病程记录。医嘱变异医生名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 6 页，共 8 页 -7 日期住院第 20 天住院第 21 天诊疗工作1 主治医师查房。2 书写上级医师查房纪录。3 确定患者的出院日期并告知患者和家
10、属。1 主管医师查房。2 书写病程记录及出院小结。3 通知住院处。4 向患者及家属告知出院后注意、药物服用方法和复诊时间。医嘱停长期医嘱。临时医嘱：1 明日出院。2 出院带药。3 请康复科会诊。变异医生名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 7 页，共 8 页 -8 变异情况合并症并发症1 高血压2 糖尿病3 高脂血症4 冠心病1 感染呼吸道尿道肠道2 急性胃黏膜病变伴消化道出血检查及治疗（用药 13 种，静脉用药限于一种）检查及治疗1 高血压降压药（名称：剂量*天）1）2）3）2 糖尿病OGTT 试验次快测血糖次3 降糖药（名称：剂量*天）1）2）3）4 高脂血症5 血脂全项次6 降脂药（名称：剂量*天）1）2）3）7 冠心病心电图次心脏超声次动态心电图次心电监护小时冠心病用药（名称：剂量*天）1）2）3）感染1 呼吸道胸片次肺 CT次血常规次痰检霉菌次痰培养+药敏次2 尿道3 尿常规次尿培养+药敏次尿检霉菌次4 肠道便常规次便培养+药敏次便检霉菌次5 抗生素（名称：剂量*天）1）2）3）应激性上消化道出血1 胃液潜血次便潜血次血常规次凝血四项次2 抑酸剂（名称：剂量*天）3 止血剂（名称：剂量*天）4 输血ml 住院费用总计：药费：名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 8 页，共 8 页 -