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1、-急性缺血性卒中急诊处理流程SOP-第 7 页急性缺血性卒中急诊处理SOP到院内急诊时，激活急诊卒中单元，神经科医师一起尽快采集病史、完成必要的检查、评估、作出正确诊断、及时进行抢救或收住院治疗。从入院后完成评估到明确诊断开始用药治疗的时间应控制在一小时之内（急诊脑卒中黄金一小时救治）。一、诊断 （一）病史采集和体格检查，尽快进行病史采集和体格检查（如院前急救已完善，本步骤可酌情减少），以免延误治疗时间窗。 1、临床病史：仍然是诊断的重要依据。典型者是突然发病，迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶体征。 2、神经系统检查：重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激
2、征等。同时应排除其他系统疾病，并进行神经功能缺损NIHSS评估。 （二）诊断分析步骤 1、是卒中还是其他疾病：重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。 2、是哪一类型的卒中：是出血性还是缺血性卒中，根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。 3、缺血性脑卒中患者是否适合溶栓治疗：发病时间是否在4.5小时或6小时内，有无溶栓适应
3、证，进行溶栓之前必须进行相应的影像学（CT/MRI）检查后反复评估溶栓指征。 4、检查项目汇总 所有患者：头颅CT或MRI、血糖、血清电解质、血液生化、心电图、心肌酶学标记物、血常规、凝血常规；部分患者：肝功能、氧饱和度、毒理学筛查、血液酒精水平、妊娠实验、动脉血气分析、胸片、腰穿、脑电图。以上检查项目尽量在进行溶栓术前得到检验报告。但不能为了等待实验室检查项目而延误溶栓时间。 二、处理 （一）基本生命支持 1、气道和呼吸 （1）确保患者的气道通畅：有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气。 （2）呕吐或上消化道出血的患者，应及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎。 （
4、3）对缺氧者予以吸氧，必要时应辅以机械通气。 2、心脏功能 脑卒中患者应观察心脏情况，常规检查心电图。有严重的心律失常，心衰或心脏缺血时应及时进行处理，必要时请心脏科医生会诊。 3、血压调控 不同情况的脑梗死，其高血压的处理不同。如果需要降血压治疗，建议首选静脉用药，最好应用微量输液泵。在应用降血压药过程中，避免血压降得过低，加重脑梗死。早期脑梗死：许多脑梗死患者在发病早期，其血压均有不高程度的升高，且其升高的程度与脑梗死病灶大小、部位及病前是否患有高血压病有关。脑梗死早期的高血压处理取决于血压升高的程度及患者的整体情况和基础血压来定。如收缩压在185210mmHg 或舒张压在115120mm
5、Hg 之间，也可不必急于降血压治疗，但应严密观察血压变化；如果220/120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低。 4.血糖调控： 半数以上的急性脑血管病患者的血糖均增高，血糖的增高可以是原有糖尿病的表现或是应激性反应。高血糖可见于各种类型的急性脑血管病，且其预后均较血糖正常者差。因此，积极治疗高血糖对于急性脑血管病的预后起重要作用。急性卒中患者血糖增高的主要原因有：（1）原有糖尿病史或低葡萄糖耐受；（2）原有潜在的糖尿病或低葡萄糖耐受；（3）应激性或反应性的高血糖；（4）促肾上腺皮质系统的激活（ACTH，皮质醇）；（5）交感神经系统的激活。当患者血糖增高
6、超过11.1mmol/L时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L以下。开始使用胰岛素时应12h监测血糖一次。当血糖控制之后，通常需要给予胰岛素维持。急性卒中患者很少发生低血糖，血糖太低也会加重病情，此时可用10%20%的葡萄糖口服或注射纠正。 建 议： （1）急性卒中患者应常规检测血糖，有血糖增高者应进行监测。 （2）急性卒中患者有血糖增高时应使用胰岛素将血糖控制在8.3mmol/L以下。 （3）急性卒中患者有低血糖时应及时纠正。 （二）需紧急处理的情况 如严重高颅压、消化道出血、癫痫、血糖异常、发热等，需紧急处理。病情恶化时，可再次行头颅CT检查。 （三）根据病情予以治疗。根
7、据病情在急诊监护，或转入神经内科专科病房或神经外科手术治疗。1.静脉溶栓：适应证：A年龄1880岁；B发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）；C脑功能损害的体征持续存在超过th，且比较严重；D脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；E患者或家属签署知情同意书。禁忌证：A既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。B近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。D体检发现有活动性出血或外伤
8、（如骨折）的证据。E已口服抗凝药，且INR15； 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。F血小板计数低于100109/L，血糖 180 mmHg，或舒张压100 mmHg。H，妊娠。I不合作。4）静脉溶栓的监护及处理：A尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护；B定期进行神经功能评估，第1小时内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h；C如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查；D定期监测血压，最初2h内15 min 1次，随后6h内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h；E如收缩压180 mmHg或舒张压100 mmHg，应增加血压监
9、测次数，并给予降压药物；F鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；G给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。2.抗血小板：（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300 mg/d。急性期后可改为预防剂量（50150 mg/d），详见二级预防指南。（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。 3.抗凝治疗：（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。（2）关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。（3）特殊情况下溶栓后
10、还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂。4.改善脑循环及脑保护剂。5.积极治疗合并症。附表1 卒中院内急诊评估时间程序表（从入院后开始计时）脑卒中患者完成各种诊断检查所需时间最大值接诊时间15分钟头颅CT、实验室检查(血常规、急诊生化、凝血功能等)、心电图等项检查45分钟进行专科评估，是否进行溶栓、或外科治疗，根据病情予以治疗60分钟附表2 National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS评分)检查评分1A意识水平：即使全面评价受限（如气管插管、语言障碍、气管创伤、绷带包扎等），检查者也必须选择1个反应。只在病人对有害刺激无反应时（不是反射
11、），方记录3分。0=清醒，反应敏锐1=嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题或有反应2=昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反应3=仅有反射活动或自发反应，或完全没反应、软瘫、无反应1B意识水平提问： 询问月份，年龄。回答必须正确，不能大致正常。失语和昏迷者不能理解问题记2分，病人因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因不能说话者（非失语所致）记1分。仅对最初回答评分，检查者不要提示。0=都正确1=正确回答一个2=两个都不正确或不能说1C意识水平指令：要求睁眼、闭眼：非瘫痪手握拳、张手。若双手不能检查，用另一个指令（伸舌）。仅对最初的反应评分，有明
12、确努力但未完成也给评分。若对指令无反应，用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应给予一个适宜的指令。0=都正确1=正确完成一个2=两个都不正确2凝视：只测试水平眼球运动。对自主或反射性（眼头）眼球运动记分。若眼球侧视能被自主或反射性活动纠正，记录1分。若为孤立性外周神经麻痹（、），记1分。在失语病人中，凝视是可测试的。对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有视觉或视野疾病的患者，由检查者选择一种反射性运动来测试。建立与眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现凝视麻痹。0=正常1=部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹）2=被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动
13、作克服）3视野：用手指数或视威胁方法检测上、下象限视野。如果病人能看到侧面的手指，记录正常。如果单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。明确的非对称盲（包括象限盲），记1分。病人全盲（任何原因）记3分，同时刺激双眼。若病人濒临死亡记1分，结果用于回答问题11。0=无视野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲 3=双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）4面瘫：言语指令或动作示意，要求病人示齿、扬眉和闭眼。对反应差或不能理解的病人，根据有害刺激时表情的对称情况评分。有面部创伤/绷带、经口气管插管、胶布或其他物理障碍影响面部检查时，应尽可能移至可评估的状态。0=正常1=最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称）2=部分（下面部完全或几乎
14、完全瘫痪，中枢性瘫）3=完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动，周围性瘫）5、6上下肢运动： 置肢体于合适的位置，上肢伸展：坐位90，卧位45；下肢卧位抬高30。若上肢在10秒内下落、下肢在5秒内下落，记分。对失语的病人用语言或动作鼓励，不用有害刺激。评定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓励病人坚持。依次检查每个肢体，自非瘫痪上肢开始。仅在截肢、肩或髋关节融合情况下，评分可以是9分，但检查者必须清楚地注明。 0=上肢于要求位置坚持10秒钟，无下落1=上肢能抬起，但不能维持10秒，下落时不撞击床或其它支持物2=能对抗一些重力，但上肢不能达到或维持90-坐位（或45-卧位），较快下落到床上 3=上
15、肢快速下落，不能抗重力4=无运动9=截肢或关节融合，解释：5a. 左上肢5b. 右上肢0=下肢抬高30坚持5秒，不下落1=下肢在5秒末下落，但不撞击床2=下肢在5秒内较快下落到床上，但可对抗重力3=快速下落，不能抗重力4=无运动9=截肢或关节融合，解释：6a. 左下肢6b. 右下肢7共济失调：目的是发现双侧小脑病变的迹象。检查时病人双眼睁开，若有视觉缺损，应确保在无缺损视野内进行。双侧指鼻、跟膝胫试验，共济失调与无力明显不呈比例时记分。如病人不能理解或肢体瘫痪不记分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若为截肢或关节融合，记录9分，并解释清楚。0=没有共济失调1=一侧肢体有2=两侧肢体均有如有共济失调：左上
16、肢 1=是 2=否9=截肢或关节融合，解释：右上肢 1=是 2=否9=截肢或关节融合，解释：左下肢 1=是 2=否9=截肢或关节融合，解释：右下肢 1=是 2=否9=截肢或关节融合，解释：8感觉：测试时，用针尖刺激和撤除刺激观察昏迷或失语病人的感觉和表情。只对与卒中有关的感觉缺失评分。偏身感觉丧失者需要精确检查，应测试身体多处部位：上肢（不包括手）、下肢、躯干、面部。严重或完全的感觉缺失，记2分。昏迷或失语者可记1或0分。脑干卒中双侧感觉缺失记2分。无反应及四肢瘫痪者记2分。昏迷病人（1a=3）记2分。0=正常，没有感觉缺失1=轻到中度，病人感觉针刺不锐利或迟钝，或针刺觉缺失，或仅有触觉2=严
17、重到完全感觉缺失，面、上肢、下肢无触觉9语言要求病人描述图片上发生了什么、叫出物品名称、读所列的句子。从病人的反应以及一般神经系统检查中对指令的反应判断理解能力。若视觉缺损干扰测试，可让病人识别放在手上的物品，重复和发音。气管插管者手写回答。昏迷病人（1a=3），3分，给恍惚或不合作者选择一个记分，但3分仅给哑人或一点都不执行指令的人。0=正常，无失语1=轻-中度失语：流利程度和理解能力有一些缺损，但表达无明显受限。说话和/或理解能力的下降使得交谈困难或无法交谈。就所提供的材料进行交谈时，检查者能辨别病人所提供的图片和卡片信息2=严重失语，交流是通过病人破碎的语言表达，听者需推理、询问、猜测，
18、能交换的信息范围有限，检查者感交流困难并不能辩别病人提供的资料3=哑或完全失语；不能讲或不能理解10构音障碍：若认为病人正常，行全面的语言检查，读或重复附表上的句子。若病人有严重失语，评估自发语言时发音的清晰度。若病人气管插管或其它物理障碍不能讲话，记9分，检查者必须明确注明。不要告诉病人为何做测试。 0=正常1=轻-中度。至少有一些发音不清，最差者，虽有困难，但能被理解2=严重。言语不清，不能被理解，与任何言语困难不成比例，或是哑人/口吃9=气管插管或其它物理障碍，解释： 11忽视症：前面的检查已获得足够的信息识别忽视。若病人严重视觉缺失影响双侧视觉的同时检查，皮肤刺激正常，则记分为正常。若
19、病人失语，但确实表现为关注两侧，记分正常。视觉空间忽视或疾病感缺失可作为忽视的证据。 通过检验病人对左右侧同时发生的皮肤感觉和视觉刺激的识别能力来判断病人是否有忽视。把标准图显示给病人，要求他来描述。医生鼓励病人仔细看图，识别图中左右侧的特征。如果病人不能识别一侧图的部分内容，则定为异常。然后，医生请病人闭眼，分别测上或下肢针刺觉来检查双侧皮肤感觉。若病人有一侧感觉忽略则为异常。0=无异常1=视、触、听、空间觉或个人的忽视；或对任何一种感觉的双侧同时刺激消失2=严重的偏身忽视；超过一种形式的偏身忽视；不认识自己的手；只对一侧空间定位注：按表评分，记录结果。不要更改记分，记分所反映的是病人实际情况，而不是医生认为病人应该是什么情况。快速检查同时记录结果。除非必要的指点，不要训练病人（如反复要求病人做某种努力）。如部分项目未评定，应在表格中详细说明。未评定的项目应通过监视录象回顾研究，并与检查者共同探讨。